治疗用（合成肽）乙型肝炎疫苗（εPA44）项目工作总结

ZPZP93

- 体格检查；
- 血常规、尿常规、血生化；
- 凝血功能检查；
- 心电图（十二导联）；
- 乙肝两对半；
- 肝功能检测；
- HBV DNA定量测定；
- 免疫学指标留样检测（仅在西南医院进行）；
- 注射研究药物；
- 清点/回收研究药物；
- 记录伴随用药；
- 记录不良事件和严重不良事件。

第18周末±3天
- 生命体征；
- 体格检查；
- 血常规、尿常规、血生化；
- 凝血功能检查；
- 心电图（十二导联）；
- 乙肝两对半；
- 肝功能检测；
- HBV DNA定量测定；
- 免疫学指标留样检测（仅在西南医院进行）；
- 注射研究药物；
- 清点/回收研究药物；
- 记录伴随用药；
- 记录不良事件和严重不良事件。

ZPZP93

停药后随访阶段

第20周末±3天（仅在西南医院进行）
- 免疫学指标留样检测；
- 记录伴随用药；
- 记录不良事件和严重不良事件。

第24周末±3天
- 生命体征；
- 体格检查；
- 血常规、尿常规、血生化；
- 凝血功能检查；
- TSH、T3、T4检测；
- 心电图（十二导联）；
- 乙肝两对半；
- 肝功能检测；
- HBV DNA定量测定；
- 免疫学指标留样检测（仅在西南医院进行）；
- 记录伴随用药；
- 记录不良事件和严重不良事件。

第36周末±3天
- 乙肝两对半；
- 肝功能检测；
- HBV DNA定量测定；
- 记录伴随用药；
- 记录不良事件和严重不良事件。

第48周末±3天

ZPZP93

- 乙肝两对半；
- 肝功能检测；
- HBV DNA定量测定；
- 记录伴随用药；
- 记录不良事件和严重不良事件。

观察指标与观察时间

有效性指标

主要疗效指标

主要疗效评估为第24周时的病毒学应答（采用SFDA批准的检测方法和试剂）
1）        HBV DNA定量＜103拷贝/毫升的受试者人数；
2）        血清HBV DNA较基线值下降的拷贝数；
3）        HBV DNA载量下降大于或等于2个对数级及HBV DNA定量＜105拷贝/毫升的受试者人数。

次要疗效指标

次要疗效指标包括：
1）        用药后不同时间点的生化学应答
b        ALT恢复正常的受试者人数；
c        ALT未恢复正常的受试者人数；
d        ALT在用药后不同时间点的变化。
2）        用药后不同时间点的血清免疫学应答
a        发生HBeAg/抗HBe血清转换的受试者人数；
b        HBeAg阴转，但未出现抗HBe的受试者人数。
3）        病毒学应答：观察用药后不同时间点（第24周除外）的病毒学应答
a        HBV DNA定量＜103拷贝/毫升的受试者人数；
b        血清HBV DNA较基线值下降的拷贝数；
c        HBV DNA载量下降大于或等于2个对数级或HBV DNA定量＜105拷贝/毫升的受试者人数。

ZPZP93

安全性指标
安全性评估包括监查和记录全部不良事件、严重不良事件以及实验室指标显著异常的发生频数。其他安全性数据也被适当总结。
不良事件
不良事件是患者应用任何剂量的药品后所发生的任何不期望发生的医学事件，并不一定与所应用的药品具有因果关系。
所有观察到的或受试者主动提供的不良事件，不论是哪个剂量组或是否由研究药物引起，都应记录在病例报告表的不良事件页中，并被适当随访。
试验治疗开始之前就存在的医学状况/疾病，只有在研究治疗开始后恶化时，才被记做不良事件。
签定知情同意后至研究用药结束后的30天内，发生的任何不良事件，都必须进行记录。需详细记录每一个不良事件的持续时间，严重程度，转归，采取的措施及其与研究药物的关系。
不良事件严重程度判定如下：
轻度不良事件：患者有自觉症状，反应轻微，能耐受，不影响正常的活动，症状为一过性，在两次用药之间或治疗期间自行缓解；
中度不良事件：影响患者正常的日常生活，症状持续的时间较长，可能干扰治疗，如需改变药物剂量或减少用药的次数等；
重度不良事件：使患者机体功能受损，失去正常工作，生活能力，症状持续更长时间，需停药并且经适当的处理后方能缓解。
研究者对不良事件与研究药物的关系的评价应按照如下标准进行：

ZPZP93

表3.5.1:1  不良事件与研究药物关系判定
        肯定有关        很可能有关        可能有关        可能无关        肯定无关
与研究药物有合理的时间顺序        ＋        ＋        ＋        ＋        －
已知的药物反应类型        ＋        ＋        ＋        －        －
停药后反应减轻或消失        ＋        ＋        ±        ±        －
再次给药后反应反复出现        ＋        ？        ？        ？        －
无法用受试者疾病来解释        ＋        ＋        －        ±        －
注： +肯定   －否定   ±有可能   ？未知

严重不良事件定义为这样的事件：在临床试验过程中发生的需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。
无症状的用药过量没有必要快速报告。如果因用药过量致出现症状，那么过量的用药和所有相关的症状都应该记录在不良事件页上，并在24小时快速报告给凯维斯公司。如果发生严重后果或用药过量后出现的症状符合严重不良事件的评价标准，那么这个用药过量就应该报告为严重不良事件。
体格检查/生命体征及心电图检查
研究方案要求的所有体格检查/生命体征及心电图检查结果均应记录在受试者的病例报告表中。如果观察到给药后相对于给药前的恶化，除了按方案规定的给药后时间点进行检查外，也可根据研究者的决定重复进行计划外的检查。将给药后相对于给药前的改变记录于病例报告表的体格检查/生命体征及心电图检查部分。研究者将对给药后体格检查/生命体征及心电图检查结果的恶化进行评估，以确定其临床意义，以及是否符合不良事件的定义。将所有符合不良事件定义的改变记录于病例报告表的不良事件部分。记录证实这些改变的明确的观察（体征）、症状和/或实验室信息。

实验室评价
本试验需完成的实验室安全性检查项目详见下表：

ZPZP93

表3.5.6: 1   实验室安全性检查指标
血液学        血生化        尿常规
平均红细胞体积        钠（Na+）        钙（Ca2+）        pH
血红蛋白        钾（K+）        磷（P）        比重
红细胞计数        氯（Cl-）        肌酸激酶（CK）        蛋白
白细胞计数        血糖（Glu）        尿酸（URIC）        尿糖
白细胞分类计数        尿素氮（BUN）        乳酸脱氢酶（LDH）        酮体
血小板        肌酐（Cr）        /        潜血
红细胞比容        血清淀粉酶（AMS）        /        白细胞
红细胞平均血红蛋白浓度        /        /        尿胆原
凝血功能指标
部分凝血活酶时间（APTT）        凝血时间（PT）        纤维蛋白原（FBG）        /
肝功能
谷草转氨酶（AST）        谷丙转氨酶（ALT）        总胆红素（TBIL）        γ-谷氨酰转肽酶（GGT）
总蛋白（TP）        白蛋白（ALB）        碱性磷酸酶（ALP）        /
研究者将在收到检验报告的24小时之内对实验室检查数值进行评估。完成评估后，研究者必须在每份检验报告上签署姓名及日期。
研究者必须对提示患者临床状态恶化的相对于给药前实验室结果的给药后结果的改变进行评估，以确定它是否符合不良事件的定义。将被确定符合不良事件定义的所有改变记录于病例报告表的不良事件部分。
对于给药前正常而给药后异常的结果，由研究者判断是否需再次采取血液或尿液标本重复检测，直至研究者确定不需要进行进一步的随访。
妊娠及受孕评估
试验期间如果有受试者发生妊娠，需填写临床试验妊娠报告表，该受试者需立即终止研究。为保证每位受试者的安全，应在知道妊娠发生的24小时内报告给凯维斯公司。应当随访妊娠直至结果明确，包括流产或自动终止妊娠，分娩细节，是否存在任何出生缺陷，或先天畸形，或母亲的和新生儿的并发症。
免疫学评估指标
1）        用药前后不同时间点HBcAg18-27特异性CTL细胞数（Tetramer+）/CD8+细胞数比值的变化；

ZPZP93

2）        用药前后不同时间点PBMC IL-5，IL-12分泌量的变化；
3）        用药前后不同时间点血清中抗HBV Pre-S2抗体的变化。

数据质量保证
所有完成的病例报告表（CRF）均采用两遍录入方式进行数据录入，以保证数据录入准确完整，两份数据完全一致后再进行逻辑学检查和统计分析。
根据CRF上各数据的逻辑关系、是否违背方案、是否超出正常参考范围等对数据进行逻辑检查，对脱落、缺失以及逻辑矛盾的数据发出数据质疑表予以澄清。只有所有数据质疑均被正确解决后，才可锁定数据库并进行分析。
伴随药物治疗应用WHO的解剖、治疗化学字典进行编码。伴随疾病和不良事件应用MedDRA字典进行编码。
对缺失数据不做统计学处理。
所有疑问解决之后，数据库于2007年6月8日锁定并揭盲。
统计处理方案
统计分析人群
本研究将对全分析人群进行分析。全分析人群是指所有入选且接受至少一剂药物的患者。
本研究涉及的所有统计分析及报告均用SAS Version 8.2完成，显著性水平设为0.05（双侧）。考虑样本量的因素，所有假设检验只作为探索性研究。
背景和人口学特征
人口统计学资料及基线特征采用描述性统计分析方法。对连续变量，统计量包括受试者例数、均数、标准差、中位数及最小值和最大值；对分类变量采用频数表进行总结。
疗效评价

ZPZP93

主要疗效分析
采用频数表计算第24周时HBV DNA定量<103拷贝/毫升的受试者例数、所占百分比及其95%可信区间。组间比较采用FISHER精确检验。
采用描述统计分析方法，总结24周时HBV DNA拷贝数及其相对基线值的变化值。统计量包括受试者例数、平均值、中位数、标准差、最小值和最大值等。HBV DNA拷贝变化值的组间差异采用协方差分析模型（ANCOVA），以基线值为协变量进行分析，必要时将考虑年龄因素。分析前将HBV DNA拷贝数进行对数转换（Ln）。
采用频数表计算第24周时HBV DNA拷贝载量下降大于或等于2个对数级及HBV DNA定量<105拷贝/毫升的受试者例数及所占百分比。组间比较采用采用FISHER精确检验。
次要疗效分析
采用频数表分别计算给药后各时间点ALT恢复正常和未恢复正常的受试者例数及其百分比。组间比较采用FISHER精确检验。用药后各时间点ALT的监测值及其相对基线值的变化值，采用协方差模型（ANCOVA），以基线值为协变量进行分析。
对血清学免疫应答，采用频数表分别计算给药后各时间点发生HBeAg/抗HBe血清转换的受试者例数及其百分比，同时计算HBeAg阴转但未出现抗HBe的受试者例数和百分比。组间比较采用FISHER精确检验。
对病毒学应答，采用与主要疗效指标相同的分析方法，按观察时间点分别进行分析。
免疫学指标
免疫学指标包括HBcAg18-27特异性CTL细胞数(Tetramer+)/CD8+细胞数比值、PBMC IL-5，IL-12分泌量、以及血清中抗HBV Pre-S2抗体。将分别进行描述统计分析，计算给药后各监测值相对基线值的变化值。如果监测结果属正态分布，将采用协方差分析进行组间检验；否则，将采用Wilcoxon非参数法进行组间检验。
安全性评价

ZPZP93

在安全性人群中进行安全性评价。
不良事件
对不良事件进行分类总结，计算不良事件的发生率，分子为发生至少一起不良事件的受试者，分母为所有意向性治疗人群。如果同一例受试者发生多起不良事件，将按1例计算不良事件发生率。不良事件分析还将按不良事件的严重程度、与研究用药的相关性分别统计。
生命体征检查
分别总结给药前、给药后的生命体征以及其变化值的均数、标准差、中位数以及最大、最小值等。

实验室检查
对实验室检查结果进行描述性统计分析，并分别计算各实验室检查参数超出正常值范围且具有临床意义的受试者例数和百分比。
体格检查/心电图检查
分别计算体格检查或心电图检查发现异常且有临床意义的受试者例数和百分比。
缺失值处理
治疗结束被定义为最后一次基线后观察值。在FAS中，如果第12周的主要疗效指标缺失，将采用最后记录结转的方法进行处理。

结论：
2007年,在北京大学第一医院、第三军医大学西南医院进行II期临床预试验。
安全性：现有临床试验数据表明，治疗用（合成肽）乙肝疫苗600μg、900μg单用组未出现严重不良反应、安全性良好。治疗用（合成肽）乙肝疫苗未出现明显加重肝脏损害的证据；治疗用（合成肽）乙肝疫苗600μg、900μg单用组和空脂质体组安全性比较无显著性差异，600μg、900μg单用组安全性似优于联用组的安全性。

ZPZP93

六、项目执行过程中存在的问题
该项目的Ⅱ、Ⅲ期临床试验是整个项目的关键。病人的筛选并集中入组、免疫学指标的观察是最大困难。病人需要留院观察，所以选择西南医院感染科与北京大学第一医院共同承担，并预定了部分病房床位，保证试验顺利入组；在病人的筛选并集中、入组、免疫学指标的观察是最大困难。由于入组和排除标准极为严格，要求18～50岁、血清学e抗原阳性、HLA-A2阳性、转氨酶1.3～8倍的患者，6个月内没有使用抗病毒药等条件。北京大学第一医院病人入组尤其困难，要求病人在给药期间住3～8天的医院，我们动员了感染科的医疗资源，在北京周边地区寻找病人。
在临床试验中，需要采购大量的免疫学进口试剂。
试验观察期长、病人筛查难是该项目进度缓慢的重要原因。

七、项目的社会经济意义
乙型病毒性肝炎是一种全球性疾病。据WHO(世界卫生组织)报告：全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者约占人群的30﹪，约18亿；慢性感染者约3.5亿。后者表现为持续性病毒血症，其病毒水平是爱滋病毒(HIV)和丙肝病毒(HCV)的100～1000倍以上。 在全球范围内，中国属高流行区，乙肝病毒携带者约占人口的10﹪(约1.2亿)、慢性肝炎患者约0.3亿，被称为中国的“国病”,是我国的重要卫生问题之一。
乙型病毒性肝炎多为围产期传播、青春期发病、青壮年恶化。因此，其危害的人群多为青壮年。大部分病人感染后通过自然病程痊愈，而部分病人则迁延不愈并发展为肝硬化、肝癌。据估计，全球每年至少有100万慢性感染患者死于肝硬化和肝癌。HBV是已知的仅次于烟草的人类致癌原。
目前，控制乙型病毒性肝炎流行的主要手段是由WHO推行的EPI计划(全球免疫接种计划)。该计划的实施显著降低了HBV感染的流行，但是，由于①该计划依赖的预防性疫苗对已感染者无效；②未感染的新生儿人群有5～15﹪不应答；③接种普及率仍不高，据1999年的统计，全球高发区新生儿的接种率只有38﹪，即还有62﹪的新生儿未得到接种；④该计划的实施并未降低HBV携带者的人数。因此，在今后一个相当长的时期内，乙型病毒性肝炎仍将是重要健康问题之一。