肝硬化时的肾功能衰竭

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Renal Failure in Cirrhosis
2009年10月08日 来源：中国医学论坛报

　　佩雷·希内斯和罗伯特·W·施里尔

　　西班牙巴塞罗那大学巴塞罗那医院肝脏科和美国科罗拉多大学健康科学中心

　　肾功能衰竭是肝硬化时一个很难处理的并发症1,2，并且是肝移植时应考虑的最重要的危险因素之一。患有肝硬化和肾功能衰竭的病人在等待移植期间处于死亡的高危状态，与没有肾功能衰竭的病人相比，他们在移植后并发症的发生频率增加，而生存（率）降低3,4。2002年，终末期肝病模型（MELD）评分——根据血清胆红素、凝血酶原时间的国际标准化比和血清肌酐测定值计算，以评估移植前肾功能——作为一种在肝移植候选人中进行器官分配的一种辅助手段而被引入。使用该评分系统增加了接受肝移植的肾功能衰竭病人数5-7，而且降低了等待肝移植病人的死亡率。

　　近年来，人们对肝硬化时肾功能衰竭的发病机制和自然史的认识有了明显进展。此外，新近确定的临床干预措施可能有助于预防和治疗该并发症。

　　对有肝硬化和 肾功能衰竭病人的评估

　　肾功能评估

　　　　对于所有的晚期肝硬化病人都应常规监测肾功能，尤其是有腹水的病人。有腹水的病人，特别是伴有低钠血症、细菌感染、胃肠道出血或严重钠潴留的患者，处于肾功能衰竭的高危状态，

　　因肝硬化急性失代偿而住院的所有病人，也处于肾功能衰竭的高危状态1,2,22,23,32。在临床实践中，血清肌酐测定仍然是估计肝硬化病人肾功能最有用和被广泛接受的方法9,33。虽然根据菊粉或放射性同位素(标记)物的清除情况测定的肾小球滤过率（GFR）更准确，而且是（评估肾功能的）标准，但其对这些情况下需要进行的肾功能反复评估并不实用。一些公式如Cockcroft-Gault公式和肾病膳食改良试验的公式（根据血清肌酐浓度和其他测定值计算），都高估了肝硬化病人的 GFR，这些公式通常不被用来评估这种临床病人的肾功能34,35。最后，肌酐清除率也高估了GFR，并且需要准确的尿液收集，这也是不现实的，尤其是在门诊条件下36。

　　迄今为止，大多数研究和共识会议将肝硬化时的肾功能衰竭定义为血清肌酐浓度高于1.5 mg/ dl（133 μmol/L）2,9,33,37。在因为肌肉量减少而肌酐生成低下的肝硬化病人中，血清肌酐水平低可导致低估了GFR 38-40。因此，当前对肝硬化时肾功能衰竭的定义，仅能识别GFR严重下降（<30 ml/min）的病人，而且的确低估了这种临床疾病的患病率。因此，肝硬化病人的肾功能衰竭定义有可能需要一次重新评估，以及提出定义急性肾功能受损和慢性肾脏病的新标准41-43。

　　肾功能评估还应包括对尿和血清电解质水平进行一次全面评价。肾脏超声检查对排除提示为慢性肾脏病或尿路梗阻的结构性异常很重要。新型尿生物标志物在肝硬化时评估肾功能衰竭中的用处尚未得到评估44。

　　 一般评估

　　　　对有肝硬化和肾功能衰竭病人的评估不仅应包括肾功能评估，还应包括肝功能评估，以及排除可能的细菌感染。应通过临床检查和测定血红蛋白的水平来评估胃肠道失血的可能性。应追溯病人的用药情况，并且应停用利尿药，因为这些药物有可能是肾功能衰竭的原因，或有可能引起肾功能损伤。

　　（N Engl J Med 2009;361:1279-90.September 24,2009） （吕国平 译）

　　（欲了解全文内容，请详见《中国医学论坛报》2009年35卷37期。）　　

老胶东

先坐个沙发 明天仔细看

蜻蜓78

哎，我们了解的太晚了，目前已经慢性肾衰竭了

顶起来，望其他病友早日关注，比我们幸运

老胶东

是啊 楼上说的对啊 顶起来

zlw001

就是肝肾综合症

老胶东

希望战友们仔细看看 很有帮助的

清木

请教411：在出现肝肾综合症之前是否会出现多尿，尿量大的一个阶段？