转载缪晓辉有关抗病毒治疗医学科普文章，浅显易懂。

甜甜V榴莲

以下文章转载于缪晓辉有关抗病毒治疗的医学科普文章.本人受益非浅,希望能让更多的人看到.
在此对缪医生表示由衷的敬意。

                         抗病毒治疗问题答《国际肝病》记者
Q：母婴传播的大三阳患者，突发转氨酶升高，此时是否一定需要进行抗病毒治疗？
A：慢性乙肝患者突然出现转氨酶升高，说明机体针对乙肝的免疫耐受被打破，开始清除病毒，从免疫耐受期进入到免疫清除期，此时启动抗病毒治疗当然可以取得更好的效果。但具体到每一例患者，情况则有不同：一些患者年纪较轻、转氨酶升高显著、伴随HBV DNA明显下降，此时提示患者有自身清除病毒的可能，则可以不急于使用抗病毒药物，每2~3个月复查转氨酶、HBV DNA和乙肝五项，观察至少半年，再决定是否进行抗病毒治疗。一般来说，如果属于垂直传播的慢乙肝患者，年龄超过30岁，即使出现转氨酶突然升高，也还是尽早抗病毒治疗为好，不可就等。
  
Q：核苷类似物治疗的慢性乙型肝炎患者在达到目前指南规定的停药标准时，如果有停药需求，是否可以采取逐渐停药的方式，如隔天用药使用一段时间后再停药？  
A：不行。这种停药方式相当于人为降低抗病毒药物的疗效，达不到彻底抑制病毒复制的目的，相当于人工诱导耐药病毒株。一定要避免这种不规范的治疗方法。
  
Q：拉米夫定耐药后联用阿德福韦酯（ADV）是目前的首选方案，如果联用ADV后，再次出现病毒学突破，目前临床上应如何处理？  
A：对于在核苷类药物治疗过程中出现病毒学突破或病毒载量下降不明显的患者，首先需要排除是否存在依从性不佳的情况，无论是单独或是联合用药。在确认为对核苷类似物应答不佳或耐药时，根据情况采取不同的针对性策略。具体到本例，则必须将拉米夫定换成其他核苷类似物——恩替卡韦或替比夫定，并继续与阿德福韦酯联用。替比夫定和恩替卡韦虽然与拉米夫定存在交叉耐药位点，但仍有不同的变异位点。与阿德福韦酯联合治疗是可行的。至于是否可以换用干扰素或长效干扰素，如果患者初始选择核苷类药物并已经发生耐药，从治疗常规和理论上讲，这些患者初治时的条件大概就不太适合使用干扰素，加上也已发生了对核苷类药物的耐药，间接表明自身清除病毒的能力不是很强，换为干扰素大概不是最佳策略，我不主张。过去的研究结果已经表明，核苷类药物联合干扰素治疗不能提高抗病毒的远期疗效，这也可以作为间接证据。
  
Q: 拉米夫定耐药后的处理，目前首选方案为联合使用阿德福韦酯，而联用阿德福韦酯后再次耐药的机率是多少？
A: 目前这方面的研究数据不多，结果并不一致。从临床经验上看，再次发生耐药的情况的确存在，但是比例不大。
  
Q：乙肝患者如果白细胞偏低，是否意味着通过免疫清除乙肝病毒的可能性较小？  
A：乙肝免疫耐受是指机体针对乙肝病毒的特异性免疫障碍，不同于通常所言的免疫力低下。临床上也不乏白细胞总数较低，但成功清除病毒的病例。换言之，白细胞计数水平不是预测免疫清除乙肝病毒的指标。
  
Q：胆红素升高的慢性乙型肝炎患者可否用干扰素治疗？  
A：胆红素异常比转氨酶更能体现肝功能的不良程度，胆红素升高是肝功能不良的表现之一。而干扰素抗病毒的作用机制之一是调节乙肝免疫，通过杀伤肝细胞而清除病毒是机体免疫系统抗病毒的方式之一。因此对胆红素升高的——即肝功能不佳的患者，一般不主张使用干扰素，因为使用干扰素后有可能加重肝损害，胆红素水平会更高。
  
Q：乙肝相关性肝癌患者在进行了肝癌根治术后是否还需要进行抗病毒治疗？  
A：肝癌手术后抗病毒的重要性已经越发地受到重视。乙肝患者肝脏内可能有很多肝细胞处于癌前病变状态，仅切除已发现的病灶是不够的，如果任由病毒复制，仍有再发生肝癌的可能；同时乙肝相关性肝癌患者常合并肝硬化，病毒的持续复制将进一步损伤肝细胞，加重肝脏病变，导致肝功能失代偿。抗病毒治疗一方面能减少肝脏损伤，改善肝脏功能，另一方面有可能将那些处于癌前病变状态的细胞逆转。所以必须坚持抗病毒治疗。在药物的选择方面，主要考虑抑制病毒的能力、安全性及耐药数据。
  
Q：乙肝患者在抗病毒过程中出现转氨酶升高，是否应该同时服用降酶药、保肝药？  
A：中国古话“是药三分毒”的说法用在肝脏上非常中肯。乙肝患者无论服用任何药物都应该考虑是否会造成或加重业已存在的肝损伤。乙肝患者肝脏炎症的“罪魁祸首”是病毒，通过严格抗病毒治疗抑制病毒复制是减少炎症、保障肝功能最根本和最有效的办法，而其他合并用药则应该是“宁缺勿滥”，减少无谓治疗，避免错误治疗。 过去在肝炎的治疗方面存在误区，认为只要转氨酶正常就意味着炎症得到了控制，如联苯双酯等降酶药通过干扰ALT的代谢而降低血清ALT水平，减少的只是化验单上的数值，对肝脏本身的炎症和功能毫无裨益。反而可能产生ALT正常的假象而干扰临床准确评估病情。这类药物可谓有害无益。 保肝药情况则比较复杂，一些保肝药如甘草酸制剂、水飞蓟素等有明确的抗炎保肝作用，有助于恢复肝脏功能，可酌情、酌量使用。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，积累了很多经验。但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。一些所谓民间偏方、秘方等因成分、机制复杂，使用时更应谨慎。
  
Q：在核苷类药物治疗过程中，发生转氨酶反弹，是否说明疗效不佳或耐药？  
A：治疗过程中转氨酶反弹并不一定就说明疗效不佳或耐药，应结合HBV DNA的变化来判断。过去在干扰素治疗的患者中发现，规范治疗并出现转氨酶反弹的一些患者常常能获得较好的疗效。而如今在核苷类药物治疗过程中，也发现了依从性良好、HBV DNA规律下降或不反弹，但转氨酶升高的情况。其原因尚不完全清楚，或许可以用病毒本身对机体免疫功能有抑制作用，一旦病毒被抑制，病毒对免疫的抑制作用就被消除，从而提高了自身的免疫功能来解释。但后还需要积累更多的资料和深入研究来证实。不过可以肯定的是这种类型的转氨酶升高不一定是坏事，往往与较好的疗效有关。此时切不可盲目改变抗病毒治疗方案，更不能停止治疗，可以加强监测和一般治疗，如嘱咐患者多休息、适当使用一些保肝药物如甘草酸制剂等。但是伴随转氨酶的反弹，病毒DNA也出现反弹，这就要考虑是否耐药，必须在全面地评价的基础上更改治疗方案。

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切                                    谨防滥用保肝药
                                           缪晓辉
  
滥用保肝药的问题不仅存在而且还比较严重，表现在三个方面：一是选药不恰当，二是同时使用的品种过多，三是用药时间过长。值得一提的是，保肝药如果使用不当，有可能成为伤肝药，这种事与愿违、适得其反的事例在临床上并不罕见。
  
  
肝脏是最重要的药物代谢器官，绝大多数保肝药物同样要在肝脏细胞内代谢并从胆道排泄，过多使用保肝药当然会增加肝脏负担，尤其是在肝脏本身已经严重受损害的时候，比如肝硬化和重型肝炎患者；另外，无论什么药物都是有机或无机化学物质，两种化学物质在体内相遇一定会发生化学反应，并生成第三种物质。用药品种越多，两两药物间反应后的产物就越多。另外，因为化学反应后的产物还要参与化学反应，这时，人体就变成了“药物-药物，药物-产物，产物-产物”这样一个非常复杂的化学反应器，因此根本就没有可能对药物相互作用的结果做出预测和评价；此外，药物在生产过程中，不可能绝对保证不被有害物质掺入，包括药物的赋形剂和溶解剂也不可能绝对纯净和安全。综上所述，我们在使用保肝药时，品种一定不可过多，对于严重肝病患者，如果以为多用保肝药就能增加保险性、增强保肝效果，那一定是误解！        在使用保肝药时必须多问几个为什么。
  
  
首先，要用保肝药吗？毫无疑问，只要肝脏受到损害，就有“保”的理由，问题在于未必能够保也未必需要保。人们往往忽视人体强大的自我修复能力，很多情况下，肝脏之所以受到损害，实际上是人体对各种致病因子做出回应的后果，是一种“过激”反应。致肝损害的因子一旦侵害肝脏，机体立即启动很多“开关”，其中最重要的就是很多炎症细胞及其产生的炎症物质，它们会很快集聚到肝脏，在与肝损害因子较量的过程中难免伤及无辜，于是就出现了“肝炎”。以下举几个简单的例子：乙型肝炎病毒导致的肝损害实际上不是病毒所为，而是体内的细胞免疫功能在清除病毒过程中伤害了肝脏；自身免疫性肝炎纯粹是自己人攻击自己人；药物性肝炎在绝大多数情况下不是药物的直接毒性起作用，而是药物引起的过敏或变态反应性炎症；非酒精性脂肪肝所导致的肝损害，形象地说是由于过多的脂肪“撑坏”了肝细胞。
  
  
可见，以上这些常见的肝损害或肝炎，实际上并不是靠保肝药就能保住的，必须针对病因治疗才能使肝脏恢复到正常。真正需要保肝的情况有：转氨酶过高并有明显的症状、胆红素明显异常、病因一时无法去除、病因治疗无效而肝功能持续异常、肝病发展为失代偿肝硬化和重型肝炎等严重和晚期阶段等等。还有一些特殊情况，比如抗结核治疗和肿瘤化疗时，药物很可能会伤害肝脏，需要预防性地使用或者出现损害后立即使用保肝药。
  
  
其次，用什么保肝药？从原理上看，保肝药大体可分为以下几类：①抑制炎症反应，减轻炎症损害；②结合体内代谢产物或外来化学物质，辅助肝脏解毒；③提供肝脏细胞膜修复所需要的物质，以利于肝细胞修复；④改善肝脏微循环，纠正肝脏缺血缺氧状态；⑤促进肝脏细胞再生和修复；⑥减少肝细胞凋亡等等。实际上还可以列出更多机制。针对不同保肝原理也就了很多有不同类型的保肝药物。我国正式批准上市的保肝药物种类很多，不少医疗机构还有自制的、名目繁多的合法保肝药物，品种不在百种之下。品种多自然增加了用药的选择机会，不是坏事，但是却给选药带来难处，于是就有可能出现不合理用药的现象。
  
  
选择保肝药物时应掌握两个基本原则。一是根据病因和病情选择保肝药。除了先天性肝病外，几乎所有肝病都是有炎症的，所以抗炎类的保肝药可以被视作通用药。当然也不完全如此，比如，脂肪性肝炎和自身免疫性肝炎就不是以“消炎”为主，而是要保护细胞膜和抑制异常免疫；如果肝炎已经进展为肝硬化，甚至进入了失代偿阶段，那么在保肝药的清单里就得增加一些可以协助肝脏解毒的药物；对于重型肝炎（肝衰竭），此时的肝脏已经不能维持基本功能，就需要在保护残存肝细胞的基础上采取促进肝细胞生长和各种替代治疗的措施，比如使用改善肝脏微循环、促肝细胞生长因子等药物，补充白蛋白和凝血因子等等，这些手段也属于保肝的范畴。需要特别提醒的是，要区分降酶药和保肝药的用途。临床上降酶药的使用很不规范，联苯双酯和垂盆草等降酶药用得过滥。当前学术界对降酶药的作用机制还存在争论，绝大多数学者反对把降酶药列为保肝类药物。降酶药仅仅起到降低转氨酶的作用，是典型的治标或对症治疗药物，短期内用于改善乏力、纳差、恶心和呕吐等症状是有益的，但治肝病不能以降酶为主要目的。
  
  
二是要减少同时用药的种类。如前所述，保肝药绝对不是多多益善，过多保肝药同时使用会适得其反。单纯的转氨酶轻中度升高的非进展期肝病，不超过两种药物足矣；如果合并黄疸或病因比较复杂，或多种肝损害因素同时存在，或肝病很严重，可以适当增加保肝药的种类，当然要根据不同作用原理进行配伍；如果是重型肝炎，同时使用5种以上的保肝药一般是不合适的。肝衰竭病人，肝脏中存活的肝细胞已经寥寥无几，病理学上通俗和形象地称之为“一片荒芜”，这种情况下用药是要特别谨慎的，一定要以避免进一步加重肝脏负担为首要，多用药物有害无益。对这种病人我在查房或会诊中往往是先对医生的用药进行计数，然后再看药物种类，最终一定要对过多用药进行削减。
  
  
最后，要用多长时间？肝脏炎症持续存在也就意味着肝脏损害不断加重。由此可见，只要病因不能被及时清除，那么保肝药的使用时间就应该是持续和长久的；相反，病因一旦消除，肝脏炎症反应就会终止，那么就没有理由继续使用保肝药物。关于保肝药的所谓“疗程”的提法其实是一种多年形成的认识误区。
  
  
一般来说，转氨酶和胆红素是作为保肝药的停药和调药的参考指标。一旦这两个指标恢复正常，保肝治疗的目标就达到了，可以考虑逐步减少直至停药。把转氨酶和胆红素是否正常作为停药的标准也有一定局限性，最可靠的、被称之为“金标准”的应该是肝脏穿刺病理检查，也就是通过显微镜下观察来判断肝脏的炎症是否好转了。不少病人转氨酶虽然正常，但是病理损害却很严重，这类病人需要继续保肝治疗，这正是不少医生在病人转氨酶正常后仍然嘱咐继续使用一定时间保肝药的根据。如果能够对每一个病人用肝穿病理结果来确定保肝治疗时间当然是最理想的。遗憾的是目前还不能给每一个病人做肝穿尤其是二次以上肝穿，大多数病人或家属对肝穿有恐惧心理。
  
  
当然，也可以根据治疗肝病的三个目标来确定保肝药物使用的“疗程”。第一，病因治疗加保肝治疗。比如，慢性乙型肝炎或丙型肝炎在使用抗病毒药物时，一方面肝炎本身表现为转氨酶明显升高，另一方面在抗病毒药物使用之初，不少病人会出现比治疗前更高的转氨酶水平，这两种情况下都需要辅以保肝治疗药物，一般在转氨酶恢复正常后就可以停止使用，而没有必要与抗病毒药物全程合用。再比如，对于超重（肥胖）相关的脂肪肝患者，如果肝损害比较严重，转氨酶水平较高，可以适当使用保肝药，在节食和运动疗法取得明显效果后就可以不再使用保肝药。第二，单纯保肝治疗。药物性肝炎的主要治疗措施是停止使用导致肝脏损害的药物后采取保肝治疗，转氨酶或胆红素正常后就可以停药。酒精性肝炎的处理与此相同。对于一些无法确定病因的所谓“不明原因肝损害”、病因治疗失败或者不适合针对病因治疗者，可能要长期用药，以减轻炎症，延缓肝损害进展和加重。第三，预防性使用保肝药物。结核病和肿瘤患者，可以在抗结核和化疗之前短暂或治疗期间预防性使用保肝药物，停止抗结核或化疗之后就可以不再使用保肝药。
  
  
保肝药本质上也不是治本的药物，仍然属于辅助用药。无论是选择药物，还是配伍用药，或者是用药时间，只要能够根据具体的肝病和病人的实际情况，结合病因治疗和保肝治疗的效果做出决定，就可以避免滥用。

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慢性乙型肝炎抗病毒治疗需要择期进行

    治疗慢性乙型肝炎的最佳手段是祛除体内的病毒，这是病因治疗，套用中医的提法叫治本，其他如保肝、降酶、抗纤维化等均是治标的行为。在中医的治病学上，有先治标后治本、先治本后治标以及标本兼治之说。治疗慢性乙肝同样要根据不同患者、病程的不同阶段以及病情严重程度等来考虑选择“本”与“标”的处理先后顺序等问题。在没有有效的抗病毒药物应用于临床之前，我们所采取的所有措施几乎都是治标。自从干扰素和核苷类药物上市之后，病因治疗即抗病毒治疗，就成为医患两方面都十分关注的疗法。大家业达成一个共识，只有祛除病因——乙肝病毒，才有可能达到治愈乙肝的目标。
  
    的确，十余年的治疗实践表明，有效的抗病毒治疗不仅治愈了很多慢乙肝，还延缓了疾病的进展、阻止了慢乙肝向严重肝病的进展、减少了多种并发症的发生，同时还由于慢性乙型肝炎患者带病毒人数“库”的容积减少，传染乙肝的源头得到部分控制，一定程度上减少了新增乙肝的人数，社会效益和经济效益均巨大，中国人的生活质量也因为乙型肝炎发病人数减少而得到极大提高，社会和谐因之而得到极大促进。 本文在进一步强调病因治疗重要性的同时，从另一个侧面谈乙肝治疗，即如何选择抗病毒的治疗时机。  
  
    一、相关的医学概念
    1．急性乙型肝炎。乙型肝炎有急性和慢性之分，急性乙型肝炎是不需要抗病毒治疗的，只要保肝和休息即可自愈。急性乙肝多见于后天感染，尤其是成人感染乙肝病毒后很少发展为慢性乙肝（小于5%），临床上表现为一过性转氨酶迅速升高，而且往往达到数百上千的水平，可以有黄疸，也可以无。急性乙肝患者肝功能恢复得比较快，一般在不到一个月左右的时间转氨酶就会恢复正常。特别需要指出的是，急性乙肝者，血液中的病毒指标也会很快恢复正常，大多数情况下，患者在急性期过后，病毒DNA就转阴，E抗原也很快消失，并在相对较短的时间内清除表面抗原，甚至产生表面抗体，提示急性乙肝完全恢复。
  
   
    2.慢性乙型肝炎。如果病毒持续6个月仍未被清除者，则发展为慢性乙型肝炎病毒感染者。“感染”和“肝炎”是有一定区别的，无论肝脏情况如何，只要病毒在体内复制都可以称之为“感染”；尚若肝脏没有炎症损害，则不一定称之为“肝炎”。胎儿在宫内或出生时感染病毒后多发展为慢性感染者。医学名词里有“携带者”的表达法，其实这是一个很含糊的提法，也是早年认识不足而形成的不精确的概念。近年来对这个概念做了改进，把携带者分为“表面抗原携带者”和“乙肝病毒携带者”两类，前者实际上已经不是真正意义上的慢乙肝，因为它专指乙肝病毒DNA阴性、表面抗原仍为阳性的那类人群；后者则是指病毒DNA阳性，但转氨酶是正常的那些感染者。转氨酶正常就是携带者吗？显然不是。研究发现，由于转氨酶不能敏感地反映肝损害，这些患者中有近1/3是有肝脏组织损害的，甚至有比较严重的肝脏炎症或纤维化乃至肝硬化。  
   
    3.乙肝自然史。乙肝病毒感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低病毒（非）复制期。所谓免疫耐受，就是在早期病毒感染时，胎儿或婴儿不能识别进入体内的病毒，机体的免疫系统在发育的最初阶段就与病毒接触，从而误把乙肝病毒当作自家人，这个时间大概持续20-25年，也就是所谓免疫耐受期。此间，患者与乙肝病毒基本上是和平共处的。一旦过了这个年龄，不知何故，免疫系统忽然发现乙肝病毒不是自己人，于是就发起了针对病毒的免疫进攻，同时导致肝细胞损害，表现为转氨酶持续异常，这就进入了免疫清除期，或者叫免疫激活期。这是一个自己清理门户的过程，需要慎重识别，既不可过度依赖免疫系统的能力，又不可操之过急地横加干预；如果在这个时期过后，身体并未有效地清除病毒，而免疫损害还在缓慢地继续进行中，临床上表现为转氨酶轻度升高，也可以有胆红素轻度升高，这就进入了非活动或病毒低(非)复制的阶段，这个阶段是慢性乙型肝炎需要特别重视的时期。  
  
   
    4.代偿期和失代偿期肝硬化。如果病毒没有被有效清除，肝脏细胞持续地损害-再生-修复，肝脏的炎症不断加重，纤维组织不断沉积在肝脏组织中，肝脏的支撑组织不断损害、塌陷，纤维组织沉积不断增多，再加上无序再生的肝细胞结节，肝脏就变硬了，这就是我们熟知的肝硬化。可以想象，肝脏一旦硬化，硬化者的肝功能一定是严重受损害了，也是不可逆转的。然而，即使已经发生肝硬化，在最初的一段时间，肝脏还能勉强维持日常工作，履行自身的职责，这种情况叫做肝功能代偿期。可想而知，如果肝脏损害还在继续并不断加重，这个人体的最大和最重要的加工厂也就逐步地难以承揽起码的生产加工工作，于是就会出现黄疸、白蛋白下降、凝血功能减退、门静脉压力增加、水肿和腹水等情况，一旦出现这些情况，我们就称之为失代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化是肝脏病的晚期表现，真正有效的治疗方法是肝移植。发生肝硬化的时间大多在40岁左右，也可以更早，甚至在儿童期。我们要尽最大努力，不要让肝病发展到这个阶段。  
  
   
    5.肝细胞癌。无论是在慢性肝炎期，还是在肝硬化的代偿或失代偿期，肝细胞都有可能因为病毒在肝细胞内寄生和肝细胞不断的“损害-再生-修复”而癌变。发生肝癌的时间也多见于中年。肝癌是严重肝病，是任何人都不希望发生的，是需要尽最大努力预防的。随着医疗技术的不断进步，尤其是抗病毒治疗的有效开展，包括肝癌在内的各种严重肝病，都在很大程度上实现了可防的目的；另外，即使发生了肝癌，也是可以治疗的，肝癌患者的5年生存率已经有了很大提升。  
  
   
    6.重型肝炎或肝衰竭。在慢性乙型肝炎病毒感染的任何时间，都有可能发生重型肝炎，又称为肝衰竭。这是危重和严重的肝病，病死率很高。尽管近年来治疗水平不断提高，但是慢性肝衰竭的救治成功率不过60%左右。不合理用药，尤其是使用了具有严重肝损害的药物（甚至包括某些功能不明确的保肝药），是诱发肝衰竭的最常见因素，其他尚有过度劳累、饮酒、严重精神创伤、严重感染（其他病毒或细菌感染等）等诱因。如前所述，如果机体的免疫清除行为过激，也会诱发肝衰竭，换句话说，即使没有诱因，也会出现肝衰竭。患者如果能够从过强免疫损害引起的肝衰竭过程中顺利恢复，那么病人会“因祸得福”：病毒可能被彻底清除。

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二、如何掌握抗病毒治疗的时机
    以上之所以要用很长的篇幅介绍乙肝病毒感染的相关背景问题，就是希望藉此告诉读者乙肝的哪些时机是要充分把握的。  
        显然，急性乙肝一定是不需要抗病毒治疗的，尽管有些研究论文报告，认为对于急性乙型肝炎患者实施抗病毒治疗可以防止慢性乙肝的发生，我以为证据还不够充分，或者研究的方法有偏倚或缺陷，不可效仿。 慢性乙型肝炎是一定要抗病毒治疗的，但是并非一经确诊就得立即抗病毒，尤其要慎重考虑两个问题：一是免疫耐受，二是自身清除。  
       1.免疫耐受期患者的处理。不少年轻患者到医院看病，做了各项检查，明确是慢性乙型肝炎病毒感染者，最终却被医生告知“不需要治疗”，患者甚为迷茫。面对这种困惑，我在回答患者时常常换一种表达方式：不是不需要治疗，是当前不需要治疗！这话隐含着“将来需要治疗”的意思。道理非常简单，之所以目前不需要治疗，是因为患者的转氨酶是正常的（前提是年轻患者）。转氨酶正常提示针对乙肝病毒的免疫能力还没有激活，通俗地说是自身还没有觉醒。毛主席说过，“外因必须通过内因才能起作用”，这话特别适合于解释这种情况。无论是干扰素还是核苷类药物，都属于“外因”，要想获得满意的抗病毒效果，必须有“内因”即机体的免疫能力的配合。
        在没有免疫激活的状态下匆忙使用任何抗病毒药物害处多多，第一，徒劳地接受药物带来的副作用；第二，使用核苷类药物抗病毒时不仅无效而且还会诱发耐药，给后续治疗带来的后果绝对是得不偿失的；第三，浪费金钱。  
         处理免疫耐受期慢性乙肝病毒感染者需要注意四点：第一，要有足够的耐心去等待和观察。有些人有惧怕心理，这可以理解，但是你一定要明白我前面说的那些道理，不要做无意义甚至是有害的事情，所以才提醒你耐心。第二，定期检查，尤其是肝功能检查，最好能每1-2个月检查一次。转氨酶短期内波动很明显，如果把检查的间隔时间缩短，就有可能及早发现转氨酶不正常。我认识一位上海的著名中西医结合肝病专家，在他看来，如果一年中有3次转氨酶异常就可以考虑抗病毒了，我同意他的观点。第三，等待和观察的时间不是无限制的，尤其是家族中有很早发生肝硬化或有肝癌患者，即使转氨酶持续正常，那还是要尽早开始抗病毒。从年龄上看，最好不超过35岁，如果已经大于40岁，乙肝病毒DNA含量超过10的4次方拷贝每毫升，那就不管转氨酶水平多少，也要开始抗病毒治疗。第四，可以由肝穿刺来决定是否治疗。肝穿刺是为了获取肝脏组织，然后在显微镜下观察肝组织是否有损害和损害程度，这种检查一直被认为是诊断肝脏疾病的金标准。这个检查的意义还在于，如果发现肝组织已经有明显的炎症反应，那么无论转氨酶是否正常，都应该抗病毒治疗。  
  
   
    2.免疫激活期患者的处理。对于处于免疫激活期的患者的处理同样需要有一个等待和观察的过程。然而，如果说对于免疫耐受者的处理是一个被动等待的过程的话，那么免疫激活期患者的等待却是一种主动的和积极的等待，当然同样是有时效性的。十余年前我们不够重视抗病毒治疗，有了抗病毒药物后，我们开始激烈地呼吁抗病毒，已经越来越多的医生把抗病毒治疗摆在首位，但同时也出现走向另一个极端的倾象，即对免疫激活期的慢乙肝患者的抗病毒治疗过于积极，抗病毒治疗用药过早了，尤其是过早使用核苷类药物。  
  
   
    今天，尤其是2009年以后，已经有不少专家开始重新审视免疫激活期患者抗病毒治疗的时机问题。大家可能不知道，在慢性乙肝病程中即使不经过任何治疗，机体也有可能自动清除体内的病毒。从人群看，每年会有2%的患者发生表面抗原的自发清除，实际上就是自愈。笔者认为，过早的抗病毒治疗带来的主要后果是：掩盖了可能已经发生的自身免疫清除过程；跟随的后果是：难以判断那些使用核苷类药物治疗后效果太好的患者究竟是药物的作用还是自身清除病毒的能力起了作用，以致很难决策是否和何时可以停药。   
       对于慢乙肝患者而言，自身清除和药物维持治疗都是“终身大事”，如果能够自己清理门户，却因为过早使用了抗病毒药物，不仅浪费钱财，给生活带来不便，而且还承受药物副作用和增加了心理压力等。可见，慎重启动治疗是非常重要的，也是非常有现实意义的。  
      
    免疫激活期大概会持续3年左右时间。怎么来判断是否能够自身清除呢？是不是一定要等待3年呢？我做几点解释，第一，基本的等待和观察的时间一定要得到保证。既然免疫清除的过程要持续长达3年左右时间，那么一两个月时间的观察和等待是肯定不够的，我主张至少要观察半年，允许的最好1年左右。这就需要病人和家属在正确认识和理解的基础上保持足够的耐心，不要因为转氨酶有波动就开始紧张，要求抗病毒治疗。第二，要看趋势。所谓趋势是指病毒DNA水平的走向与转氨酶水平的变化的规律，以及这个规律带给我们的启示。如果在等待和观察的半年以上时间里，转氨酶持续维持在比较高的水平，而病毒DNA却是在不断下降，比如每1-2个月下降一个对数值，这个趋势就非常好，就有理由继续等待和观察下去。第三，不可过多药物干预。由于转氨酶异常，患者往往比较紧张，或者由于转氨酶升高而伴随一些症状而迫不及待地使用各种所谓保肝和降酶的药物。我认为，即使需要保肝治疗，在选药上也是很有讲究的。我推荐3类保肝药物：甘草酸制剂、水飞蓟制剂和保护肝细胞膜的大豆磷脂类制剂（如易善复）。甘草酸制剂是很好的抗炎保肝药物，但却不宜过早使用，尤其不要过早使用于有可能自身清除病毒的患者，建议在转氨酶水平过高，或者伴明显胆红素升高者可以选用甘草酸制剂。目前常用的第二代（美能为代表）、第三代（甘利欣和甘平为代表）甘草酸制剂均有激素样副作用，尽管这种激素样的副作用非常轻微，但是仍然不能排除其可能的免疫抑制作用，所以，在等待自身清除病毒的阶段如果肝功能损害不是很严重，最好选用水飞蓟和大豆磷脂类保肝药。我尤其反对滥用降酶药物，因为降酶药不过是把血液里的转氨酶抑制或者破坏了，表面看血液转氨酶是正常了，实际上肝细胞损害并没有减轻，也因此有不少病人在停用降酶药物后会出现所谓“反弹”，这种反弹其实不过是还原肝脏损害的本来面貌而已。实际上，转氨酶升高不可怕，可怕的是胆红素异常。一般来说，胆红素异常者的肝损害要比转氨酶升高更为严重。第四，不适合于所有人群。根据我的个人经验，男性患者自身清除的比例低于女性，年龄大的患者低于年轻者，当然垂直传播感染者一定低于后天感染者。对于一个年龄已经超过35岁才发生免疫激活的患者，还是应该尽快抗病毒治疗为好。如果经过检查证实已经发生了肝硬化，就不需等待和观察，应立即抗病毒治疗。  
   
    三、特殊人群的抗病毒治疗时机
    何谓特殊人群？简单地理解就是一般的慢性乙型肝炎以外的、情况比较特殊的乙肝病毒感染相关肝病患者，比如乙肝育龄夫妇或孕妇、代偿期或失代偿期肝硬化患者、乙肝合并免疫抑制相关疾病者、乙肝合并癌症需要放疗和化疗的患者、乙肝严重肝病实施肝脏移植术前后、肝衰竭患者、合并丙型肝炎病毒或艾滋病毒感染、儿童乙肝等等。限于篇幅，这些情况将另文做详细介绍。这里只简要说明一下，由于特殊，因此在选择治疗时机上也是有特殊性的。比如儿童乙肝患者，不要急于抗病毒，尤其不要急于使用核苷类药物；肝硬化患者，只要病毒复制没有停止，就必须抗病毒治疗，而且必须是终生的，抗病毒治疗可以延缓肝硬化的加重和发展；肝癌患者也是需要积极抗病毒治疗的，因为除了已被发现的癌症部位外，其他“正常”肝脏组织有可能因为长期病毒感染而处于岌岌可危的状态之中；肿瘤放化疗患者，由于放射线和抗癌药有免疫损害和免疫抑制作用，有可能降低免疫功能而使乙肝病毒复制加剧或复活，因此必须预防性地使用抗病毒药物。

甜甜V榴莲

真正反映肝脏功能的指标有胆红素、白蛋白和凝血酶原时间，可是我们有不少医生很少去做这么全面的检查。还有一点非常重要，如果患者已经发生了肝脏硬化，肝脏中已经有很多的纤维组织和不能发挥肝脏细胞功能的再生结节，他的肝脏功能可想而知，难道还需要再看他的转氨酶指标么？纤维化指标和肝硬化指标就是肝功能严重损害的一个表现。已经发生了肝硬化但是转氨酶正常，是否需要治疗？我的回答是：不要去看转氨酶，肝脏已经硬化了，肝功能还会好吗？即便白蛋白、凝血酶原时间、胆红素和转氨酶都是正常的，也不能说这个患者的肝功能好。只要有病毒存在，就要抗病毒治疗。甚至说得更明确些，即使检测显示病毒是阴性的，我们也要根据具体情况决定要不要抗病毒治疗。因为血液里面检测不到病毒不等于是没有病毒，因为我们检测的敏感度有限。我们以103 copies/mL作为检测的低限，那么103 copies/mL以下的含义是什么？0～999 copies/mL，可能是0也可能是999以下的任何一个数据。另外血液里面可能真的是0，但是不代表肝脏组织里不存在病毒。肝脏损害的启动因子一定是病毒，所以今天我们再三地强调，一定要抑制病毒、消除病毒就是这个道理。肝硬化患者，同样如此。

行者无痕

好文章，顶一个！

甜甜V榴莲

是的，不过我没接触过这个医生。
不过他的文章对我帮助很大。我也希望让更多象我这样的人看到。

xiaokeyizu

原帖由 甜甜V榴莲 于 2010-7-9 18:12 发表
是的，不过我没接触过这个医生。
不过他的文章对我帮助很大。我也希望让更多象我这样的人看到。

还没仔细看，不过先顶一下。

甜甜V榴莲

好文章，自己顶一下。让更多的人看到。

yjb1123

楼主辛苦了， 好文章