慢乙肝抗病毒，好处远大于风险（专家观点）

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抗病毒是治疗慢性乙肝的关键，只要有适应症且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗，我国肝病学界对此早已达成共识。随着乙肝防治不断取得进展，服用抗病毒药物的患者数量不断增加，疾病管理、用药安全以及规范治疗等成为大家关注的主要问题。最近受到媒体关注，发生于2009年初的安徽乙肝患者李立力因药物不良反应死亡的病例就引起了我们深深的思考，乙肝患者是否需要终身服药？是否面临停药复发风险？如何正确对待药物不良反应？由于在慢性乙肝治疗这个非常复杂的过程中，医生、患者以及医药企业都在起着不可忽视的作用，因此，带着上述问题，我们采访了肝炎治疗领域专家和制药企业相关人士。
　　司法鉴定显示，安徽乙肝患者死亡与替比夫定(素比伏)无直接因果关系
　　发生于2009年初的安徽乙肝患者李立力因药物不良反应死亡的病例，患者生前治疗过程中确曾服用过替比夫定，诺华也因此牵涉到与患者家属的诉讼案中，在接受本报采访时，诺华制药大中国区主席潘杰宁博士对患者家属遭遇的极大痛苦表示深切同情，同时谈到诺华也非常关心这个死亡事件本身，因为患者生前曾使用过多个抗病毒药物，其中包括诺华治疗慢性乙肝的抗病毒药物替比夫定。对于这个死亡事件，诺华做了大量的医学调查和研究工作，得出的结论是患者的死亡原因非常复杂，而且患者死亡和服用替比夫定药物之间并没有直接的联系。同时，诺华还及时向国家药品监督管理部门进行了报告。自从替比夫定于2007年在中国上市伊始，诺华就在帮助患者和医生合理用药和规范慢性乙肝治疗方面做了很多努力。
　　谈到该病例具体治疗过程，诺华制药大中国区首席医学官常如瑜博士介绍到，该患者曾先后服用阿德福韦、替比夫定和拉米夫定等多种药物，这些都是核苷类药物。在停止替比夫定（素比伏）治疗前，患者出现了肌肉疼痛和肌酸激酶升高，但并没有横纹肌溶解症的诊断依据。临床医生怀疑发生了肌病，停用替比夫定（素比伏）换用拉米夫定继续治疗，进一步加重其肌损害，终致广泛的横纹肌溶解，并继发代谢性酸中毒以及心、肾、肺等多器官损害，引起多器官功能衰竭而死亡。这一点在第三方司法鉴定中已明示：患者的死亡跟替比夫定（素比伏）的服用是没有直接关系的。
　　在被问及替比夫定的安全性时，常如瑜博士谈到：在上市前，替比夫定作了相当多的大型临床试验，包括迄今为止全球最大规模的慢性乙肝全球临床注册试验GLOBE，有1367位患者入组，其中有680位服用替比夫定（素比伏），以及中国临床注册试验入组300多位患者，其中有167个服用替比夫定（素比伏）的患者。在这两个试验里面，没有发现有横纹肌溶解的副作用，因此按照国家药监部门的法律法规，在申请上市时，药品说明书中不能涵盖临床试验中没有出现的不良反应，也就是横纹肌溶解。
　　截至2010年2月28日，替比夫定（素比伏）已经在91个国家，包括欧洲，美国，中国和瑞士获得新药批准。迄今，全球接受替比夫定（素比伏）治疗的患者年累计超过13.6万。国际和国内的许多大规模临床试验数据已证实，替比夫定（素比伏）疗效确切，且安全及耐受性良好。
　　双达标有效降低停药复发
　　对于大多数患者而言，尽早停药是他们的渴望，但如何保证停药后病情不复发，专家指出，只有通过科学停药，才能降低复发风险。
　　中华医学会感染病学分会名誉主任委员、中华医学会内科学会顾问翁心华教授谈到，慢性乙肝的治疗目标可分为“长期治疗目标”和“近期治疗目标”。长期治疗目标是：预防肝功能失代偿，预防和减少肝硬化和肝细胞癌的发生，提高生活质量，延长存活时间。近期治疗目标是：“双达标”，即e抗原阳性的慢性乙肝患者，经过抗病毒治疗后，乙肝病毒核酸检测不到，同时出现e抗原血清学转换（即e抗原消失，出现e抗体，也就是大三阳转为小三阳）。此类患者再巩固治疗一年，期间监测2次，每次间隔6个月，如仍维持不变者，可以考虑停药。有研究证实，e抗原血清学转换越早，肝硬化的发生率就越低。“如果选择了正确的治疗方法，接受了规范的抗病毒治疗，达到了满意的目标，慢性乙肝患者不必终身服药。”翁心华教授介绍到。
　　翁心华教授特别提醒患者，无论出于对副作用的担心，还是自认为指标已恢复正常，患者都不要随意擅自停药。包括像肝炎在内的任何一种慢性疾病，患者不可突然停止治疗或擅自改变治疗方法，事先咨询医生的意见，并在医生指导下进行停药或更换治疗策略才是安全可靠的方案。具体到慢性乙肝患者，停药和换药并非遥不可及，并不是一旦开始服用就不能停用和换药，经治医生会针对患者的个体情况做出停药或者换药的治疗策略。遵从医生指导，合理用药，坚持复诊，能够最大程度上帮助患者对抗乙肝病毒，实现科学停药的希望。
　　不良反应并不可怕，关键在于科学管理
　　上海交通大学附属瑞金医院感染科主任谢青教授介绍道，目前乙肝抗病毒药物大致分为两类，即干扰素和核苷类药物，前者需要注射，后者口服。相比之下，干扰素类药物的不良反应更多一些。“我们知道，肝硬化失代偿的患者可以用核苷类药物、而不能用干扰素，因为前者安全性总体来说非常好，患者的耐受性也不错。”
　　但不同的核苷类药物也有相应的不良事件。例如，拉米夫定可以引起少见的淀粉酶升高；服用阿德福韦时，有些患者肌肝升高；服用替比夫定后，少数人会有肌酸激酶（简称CK）升高。但在临床上，这些不良事件的发生比例都不是很高，临床上管理得当，都是可以有效避免的。
　　翁心华教授的建议是，患者不必过于紧张。核苷类药物都可能出现CK增高，只是有些药物多一点，有些少一点。事实上，CK增高的现象不止见于核苷类药物，包括高血压药、降脂药在内的其他药物也有类似情况。“我在临床遇到过类似病例，患者用药后CK升高，但从来没有肌肉痛、肌肉乏力，走路也不受影响，这种情况下患者无需停药，但要定期复查CK，而且要复查得更频繁些。”翁心华教授指出，“但如果患者感到肌肉痛，或者肌肉没有力气，医生就应该注意了，即使CK值不是很高，医生也应考虑换药并实行相应的处理。但实际情况是，肌痛、肌炎的现象在核苷类药物中间并不多见。”患者用药后是否会发生不良反应有很多因素，包括个人体质、遗传背景等等。
　　作为制药企业，除了向医生和患者提供合格的产品，在管理不良反应，安全用药教育等方面也负有不可忽视的责任，常如瑜博士介绍道，大型制药企业通常都有很完备的药品不良反应监测报告体系，比如诺华的药品不良事件监测体系，就包括上市前和上市后两个阶段的监测。上市前的监测主要集中在大型临床试验，上市后监测主要分三类，一是IV期临床试验，二是安全性监测研究，三是自发性不良反应报告，覆盖患者、医生、药剂师，甚至是护士。“在机构设置上，我们设置了专职机构监测上市后不良事件，一是专门负责收集自发性不良反应报告，二是设置免费热线电话，凡遇疑似事件，可随时向公司反映，三是每周有专人负责国内文献检索，及时发现行业信息以及潜在问题。除此之外，每一位诺华员工从进入公司初始，便接受严格的不良反应报告培训。”常如瑜博士说道。
　　谢青教授指出，对医生和患者而言，要预防和管理不良反应，首先要加强认知。正因为医生和患者对干扰素不良反应的认知度比较高，所以用药前，医生会花上些时间介绍一下副作用，患者用药过程中出现不良反应也不会惊慌。而因为口服核苷类药物的不良反应相对少见，医生重视得就不太够，和患者的沟通也少些，以后要在这方面加强对医生的培训。另一方面对接受口服核苷类药物的慢性乙肝患者要加强监测，患者通常每3个月要复查一次，除了肝功能、HBV-DNA、HBV-M、甲胎蛋白等指标外，还要复查与不良反应有关的指标，同时要关注有无不良反应的症状发生。患者一定按医嘱定期随访，如果发生任何无法解释的不适症状，应该及时告诉医生，不要等到症状越来越重了才到医院来，在这方面今后要加强患者的教育。
　　
　　

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　谈到医生和患者教育，潘杰宁博士介绍道，诺华一直非常注重患者和医生教育。乙肝是个复杂的疾病，让患者了解疾病，掌握必要的知识，可以帮助他更好的配合治疗。自替比夫定（素比伏）2007年上市之初，诺华便联合中国肝炎防治基金会共同推出的“希望家园”项目，到今年已遍及全国29个省、市、自治区、直辖市，全国800家医院参与其中。同时参与这个项目的医生达到4000多名，全国参与“希望家园”大家庭的慢性乙肝患者达到5万多名。该项目除了为医生和患者提供教育和疾病信息，还会为患者提供免费的乙肝病毒载量的检测。到目前为止，已经有将近2万名患者享受了病毒载量免费检测的机会。另外，诺华还对替比夫定（素比伏）进行持续的研究，鼓励专家和基层医生能够就乙肝抗病毒治疗交流更多信息和经验。
　　最后，翁心华教授再次强调，慢性乙肝抗病毒治疗，受益远大于风险。患者用药治疗的依从性非常重要，要达到理想的治疗效果，患者一定要遵从医嘱，规律随访，按时复诊，如有任何不适症状，一定要及时报告医生。

舞动2010

这个患者的案例告诫患者们要做到效不更方的道理是很重要的

东家

“双达标”，即e抗原阳性的慢性乙肝患者，经过抗病毒治疗后，乙肝病毒核酸检测不到，同时出现e抗原血清学转换

滴血红玫瑰

关键是正确用药吧，就像青霉素也会有过敏现象，但还是会用。多注意些吧

快乐出帆

乙肝的治疗不仅需要良好的心态，还需要接受正规的治疗

冷青菜

一旦发生医疗纠纷就比较难处理。

滴血红玫瑰

还是正确用药吧~

独见仇

70％左右的人，是乙肝病毒受到显著抑制，这仅是夺得了铜牌，但这也很“光荣”了。