意识状态的分类

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意识障碍：意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍的发生机制：意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。
意识障碍的表现特征
1、意识障碍的表现包括意识清晰度降低（意识浑浊）和意识内容异常两个方面。当意识内容变化时往往会或多或少地伴有意识混浊；而意识混浊时，也或多或少有意识内容的变化。两者虽不平行，但却经常相伴而行，当有意识内容变化时，意识混浊的程度可能不太严重，但若意识混浊严重或昏迷时，则意识内容的变化就显示不出来。
2、根据意识混浊和意识内容变化的程度，可把意识障碍分为轻、中和重度。昏迷是最严重的意识障碍。此时，意识完全丧失，对外界的任何刺激均无恰当反应，角膜反射和防御反射等均消失，腱反射减弱或消失，有吞咽困难及咳嗽困难，植物神经功能明显紊乱，表现为呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。



昏迷：意识完全丧失，对外界任何刺激均不能感知，不能对话，不能作指令性动作，强刺激也不能使其恢复意识，可分浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。


(一)浅昏迷

　　或称半昏迷，患者对外界的一般刺激无反应，对强烈痛觉刺激可有退缩式躲避反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔对光反射存在。生命体征(呼吸、脉搏、血压等)无明显的异常改变。

(二) 中度昏迷

　　对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈疼痛刺激的防御反射和生理反射(咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对光反射等)均减弱。生命体征出现轻度的异常改变，如血压波动、呼吸及脉搏欠规律等。直肠膀胱功能亦出现某种程度的功能障碍。

(三)深昏迷

　　对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有的生理反射均消失。生命体征出现明显的异常改变，如血压下降、呼吸不规则，全身肌张力低下松弛，尿、便失禁或出现去脑强直状态。预后不良，为濒死阶段。

(四)脑死亡

　　脑死亡亦称过度昏迷，表现为全身肌张力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸及药物维持生命。脑死亡最主要的临床表现是：①过深昏迷：患者对外界环境刺激毫无反应，无任何自发性运动。 ②自主呼吸停止，必须用呼吸机维持换气。③光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失等5项重要的脑干反射障碍，持续时间至少12h。④脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30min；脑干听觉诱发电位引不出波形。⑤腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在。⑥须除外药物中毒、低温和内分泌代谢障碍等。



鉴别诊断

　　1.嗜睡 是意识障碍的早期表现，嗜睡者的意识水平低下，处于睡眠状态，若不给予刺激，如呼唤、谈话等，患者即昏昏入睡，唤醒后定向力基本完整，注意力基本集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。

　　2.昏睡状态 患者意识水平更低，处于较深睡眠状态，只有在强烈刺激如较重的疼或言语刺激方可唤醒，醒后只作简单模糊的回答，很快入睡。

　　3.谵妄状态 谵妄状态的患者，意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。通常患者的自我定向保存，而对周围的地点、人物及时间定向有明显障碍。伴有明显的错觉和幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性。因思维和推理判断有障碍而出现妄想，患者情绪惊恐，易于激惹，行为缺乏目的性。在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。

　　4.朦胧状态 意识内容缩窄。表现为患者意识活动范围缩小，由于意识水平仅有轻度降低，对一定范围的各种刺激能感知和认识，并能做出相应的反应。由于意识野的狭窄，患者只注意目前关心的事物，对外界不能引起普遍关注，对总体的情况不能正确把握。有时也可幻觉和错觉等，发生冲动性行为，但没有像谵妄那样的激烈的精神运动兴奋状态。

　　5.去大脑皮质状态 患者能睁、闭双眼或凝视、无目的眼球活动，表现貌似清醒。意识内容丧失(呼之不应，缺乏表情、思维、记忆、语言及情感活动)，但仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。又因丘脑功能尚好，患者偶尔出现无意识自发性强笑或哭叫及痛、温觉刺激的原始反应。咀嚼和吞咽也是无意识动作。瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均较活跃，双侧巴彬斯基征(Babinski)阳性，吸吮反射及强握反射阳性。患者双上肢呈屈曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。

　　6.无动性缄默 患者主要表现安静卧床，缄默无语。但给予较强的疼痛刺激时，患者肢体出现躲避反应。四肢所以不活动是因为意识障碍之故。患者觉醒与睡眠周期尚正常。觉醒时虽能睁眼和眼球追随活动，但均为无意识和无目的而且也无表情。常伴有二便失禁。

　　7.闭锁综合征 临床表现为突然四肢瘫痪、不能说话，但听力正常，能理解他人的语言，可以用睁眼或闭眼来表示是或否，所以患者实际上意识清醒，并无真正的昏迷。

　　8.休克 休克是由于脑、心、肾等重要器官得不到足够血液灌注而产生的综合征。临床主要表现为循环功能不全、血压降低，收缩压60～80mmHg，血容量减少 20％～40％。由于心、脑血液灌注不足，患者表现烦躁不安、易激动、呼吸急促、心律失常、脉搏微弱和意识障碍，四肢潮冷、面色苍白或紫绀、尿量少等。休克的病因比较明确，而且生理反射(如瞳孔对光反射、角膜反射及眶上切迹压痛反应等)均存在。

　　9.失语 失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即是后天获得性的对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清醒、无精神障碍及严重智能障碍的情况下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济失调，却不能理解别人及自己的讲话，不能用语言表达自己的意思，不理解也不能写出发病前会读、会写的字句等。

　　10.缄默 缄默表现为沉默不言不语状态，不主动说话，也不用语言回答他人的提问。缄默患者意识存在，有睡眠觉醒周期，有吞咽、咀嚼等反射。多见于精神分裂症、癔症或上行网状激活系功能受抑制的患者。

　　11.木僵 木僵属精神分裂症重症型的表现。患者不言不语、不食不饮，对外界刺激缺乏主动运动反应。此外，还可表现有皮肤紫绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能紊乱，但脑干生理反射功能存在。有睡眠觉醒周期等有助于与昏迷鉴别。

　　12.癔症性昏睡 癔症属神经功能性疾病，是神经官能症的一种。此症多见于青年女性。患者多在高度情感性、易暗示性或自我暗示性的性格基础上，因某些精神因素而诱发本症。癔症性昏睡双眼睑紧闭，当翻转眼睑时有抵抗，眼睑被翻开后可见眼球转动或侧视，随即眼睑紧闭。

　　13.晕厥 是一组综合征，常因一时性全脑供血不足导致大脑功能障碍或呈抑制状态，从而引起意识丧失。此种意识障碍突然发生，持续时间短暂，很快恢复。



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