肝移植理论

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肝移植分为同种异体肝移植（allotransplantation of the liver）和异种肝移植（xenotransplantation of the liver）

同种异体肝移植的术式可分为如下几种：

　　1．异位肝移植（heterotopic liver transplantation）

　　保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如在脾床上、盆腔或脊柱旁部位。由于不切除病肝，不适用于肝恶性肿瘤。且由于供肝全肝甚大，而腹腔内容积有限，植入新肝后腹壁切口张力甚大，难以关腹；即使勉强缝合后，常迫使膈肌上升，极易引起肺部并发症；特别是新植入的肝脏往往吻合于骼血管系统，缺乏门静脉血液中含有的营养因子，不利于生长和恢复功能，临床上施行效果不佳，长期存活者甚少。

　　2．原位肝移植（orthotopic liver transplantation）

　　切除受体肝，将供肝植入受体原肝部位。原位肝移植是肝移植的标准术式，与异位肝移植相比，原位肝移植切除了病肝，腾出了空间，能尽可能按原解剖位置重建肝管道，肺部并发症少，去除了肝间互相竞争的因素。实践证明，原位肝移植是治疗终末期肝病的可取方法。近年在经典原位肝移植术的基础上又发展了一些新的术式，如保留病人肝后下腔静脉的背驮式原位肝移植、仅移植部分供肝的部分肝移植及活体亲体部分肝移植等（图2-1）。

                                        图 2-1 经典式原位肝移植示意图

　　背驮式技术（orthotopic auxiliary liver transplantation）：切除病肝时，保留受体的肝后下腔静脉，将供肝上下腔静脉与受体的3条肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供、受体肝后下腔静脉行侧-侧吻合，重建肝脏的血液流出道。此技术不论是全肝移植或减体积性减体积性肝植均可采用，在活体部分肝移植时必须采用背驮式技术（图2-2）。

                                         图 2-2 背驮式原位肝移植示意图

　　（1）标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。

　　（2）减体积性质肝移植（reduced-sized liver transplantation, RLT）：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除部分供肝后再原位植入。

减体积性肝移植1984年由Bismuth和 Broelsch分别提出。将成人的供肝切除一部分，以减少其体积，多应用于儿童肝移植或个体瘦小的移植患者，以解决供、受体肝脏体积不匹配的矛盾。取成人供肝的一个或几个肝段（按couinaud分类），移植于受体。常用的有左半肝（Ⅰ-Ⅳ段）、左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）和右半肝（Ⅴ-Ⅷ段）。有报道其疗效和原位全肝移植类似，1年存活率达87%。



1，2，3：肝右，中，左静脉   4：门静脉

右                                                                    左

　　（3）活体部分肝移植（living related donor liver transplantation，LRLT）：从活体上切取肝左外叶、左半肝或右半肝作为供肝植入受体的原肝部位。

　　活体亲体部分肝移植于1989年首次报道，是减体积肝移植的一种特殊形式，区别在于供肝来源于活体亲属。其优点是：①活体亲属供肝比非亲属供肝疗效好，排斥少；②可解决供肝来源短缺的矛盾，降低移植前等待供肝的死亡率；③可有计划地切取供肝，移植肝缺血时间短；④没有“脑死亡”法律的国家也可行此类手术。活体供肝多移植于肝原位或原位旁。为保证供体安全，切取的部分肝脏一般仅限于肝左外叶或左半肝，肝静脉处仅带肝中、肝左静脉共干，不能切取肝上下腔静脉段，门静脉、肝动脉和胆管也仅取相应分支。该术式的产生及发展，意义就在于有可能挽救数以万计的先天性胆道闭锁症患儿的生命。目前，行活体亲体部分肝移植者多为先天性畸形、先天性代谢性疾病、晚期肝硬化和肝功能衰竭患者。成人间活体亲体部分肝移植的开展，大大拓宽了此术式的适应范围。

　　（4）劈离式肝移植（split liver transplantation，SLT）：劈离式肝移植是将一个供肝分割成两半，同时分别移植给两个不同的受体，可进一步缓解供肝来源的不足。一般一个供肝可分割成左、右半肝或右半肝、左外叶。通常右半肝可带有与全肝移植时一样的血管和胆管蒂，而左半肝移植时则保留受体肝后下腔静脉和肝左、肝中静脉共干，用来与供体左半肝或左外叶相应的肝左、肝中静脉共干段作端端吻合。胆道行胆管-空肠Roux-en-Y吻合。一般成人左半肝可移植给身材较供体小1/3的受体，左外叶可移植给身材较供体小1/10的受体。

　　（5）原位辅助性肝移植（orthotopic auxiliary liver transplantation）：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。

　　3. 其他形式的肝移植

　　（1）异位辅助肝移植（auxiliary liver transplantation, ALT）：异位辅助肝移植是在不切取受体病肝的前提下，将同种异体健康肝脏部分或全部植人受体的腹腔（脾床、脊柱旁或盆腔内）。管道的重建是手术成功的关键，一般将供肝门静脉与受体肠系膜上静脉作端侧吻合，供肝肝上下腔静脉与受体肝下下腔静脉作端侧吻合，供肝肝下下腔静脉残端结扎，供肝肝动脉与受体腹主动脉左端侧间断吻合，胆道作胆管-空肠Roux-en-Y吻合。较好的重建管道方式应达到：①异位植人肝能获得动脉和门静脉双重供血；②静脉回流距右心房越近越好；③有利于引流。



Absolon于1964年首次在临床施行辅助异位肝移植术。从理论上讲，辅助异位肝移植的优点包括：①可避免切除受体全肝的手术危险；②在移植肝功能尚未完全恢复期间，受体肝的残余功能可互补；③在合适的时候可摘除移植肝，以避免排斥反应或长期应用免疫抑制剂的不良后果。

　　Starzl认为，辅助异位肝移植可用于急性肝病，需要暂时肝代谢支持者。然而，在临床应用中，辅助肝移植的效果并不令人满意。其主要原因是手术上的问题尚未解决，包括：①腹腔内空间的有限，植入异位辅助肝，引起下腔静脉受压，膈肌抬高，导致静脉回流障碍和呼吸受限，且移植肝本身的肝窦血流因受压也减少；②功能上竞争：异位辅助移植肝只有得到动脉和门静脉双重血供，方能与宿主肝同存，这是因为门静脉血液中含有肝的营养因子；受体肝的网状内皮系统功能存在，引起激烈的免疫攻击。这些可能与功能性竞争现象有关；③辅助肝植入腹腔后，往往造成关闭腹腔困难，有时只有延迟关腹，造成感染机会较多。为解决空间缺乏所采用的辅助异位部分肝移植已成为一种可取的方法。

　　（2）多米诺肝移植（Domino liver transplantation）：为解决供肝来源问题，近２年来，开展了一种新的术式——多米诺肝移植手术。该术式是将供体肝脏移植到第一个受体，受体的肝脏（多米诺供肝）再移植到第二个受体（多米诺受体），其条件是这种多米诺供肝尽管存在某些代谢性障碍，但肝脏其它功能如解毒、合成功能基本正常。1997年美国迈阿密大学Tzakis首先报告１例，受体为神经性假性肠梗阻，但肝功能正常，为了减轻小肠移植后排斥反应，作者行了肝移植和全消化道移植，又将该患者肝脏移植到另一位肝外伤后肝功能衰竭患者，手术是成功的，第１例患者（多米诺供体）术后发生严重排斥反应，术后29 天死于腹腔感染、败血症。第２例患者（多米诺受体）术后恢复非常顺利，无任何并发症。

　　1998年Stangon报告１例患者系多发性淀粉沉积性多神经病（Familial amyloid polyneuropathy, FAP），该病主要是由于转甲状腺球蛋白（transthyretin）基因变异导致全身多系统淀粉积累和神经病变，产生转甲状腺球蛋白的主要器官是肝脏，原位肝移植是唯一有效的治疗方案；而该患者其它肝功能正常。因此，作者将该患者行原位肝移植术，供体来自头颅外伤脑死亡患者，多米诺供体为FAP患者，多米诺受体为丙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌（直径8.5cm，第Ⅷ段），手术非常成功，两位患者无任何并发症仍健康存活。该术式目前只有４例报道，临床经验不足，有待于进一步研究和总结。

　　（3）再次与多次肝移植：CsA临床应用之前，很少行再次与多次肝移植。现在，再次与多次肝移植能使移植肝的成活率提高10%~15%。 Starzl认为美国就有多达20％的肝移植患者需要行再次肝移植。但再次肝移植的疗效较初次移植差，一般初次肝移植的５年存活率可达80％，而同期再次肝移植仅为50％，后者可能与多为急诊手术有关。

　　（4）肝移植受者移植肝的再利用：肝移植受者因某种原因导致死亡，如其移植肝功能正常，则可将其移植肝切取，作为另一患者的供肝。 1996年Gonzalez报道，将3例因脑出血死亡的肝移植受者的移植肝再移植给另外3例患者，这3例患者手术均成功，恢复顺利。其中1例存活已超过2 年，1例存活48个月后死于肿瘤复发，另1例因败血症术后4个月死亡。3例再移植肝均保持良好的功能，因此，移植肝再次利用是可行的。

　　（5）异种肝移植：为解决供肝不足的问题，不少学者致力于异种肝移植的研究。异种肝移植具有两大优点：一是可避免同种肝移植常见的肝炎病毒如乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）再感染；二是异种肝较易进行基因转移等操作，从而可望成为肝靶向基因治疗的工具。然而，异种肝移植也存在如下限制：首先，作为异种肝，易引起免疫反应，包括由于补体激活所致超急性排斥反应、急性血管排斥反应、抗体缺失 (antibody depletion)和细胞免疫反应的调节作用 (accommodation)、免疫复合物形成及致敏反应等，导致异种肝组织/细胞的破坏；其次，异种肝在恢复/重建生理功能方面尚存在遗传学限制；最后，存在传播动物病原的潜在危险。常用的动物器官有黑猩猩、狒狒和猪的肝脏。有研究显示，异种肝移植是可行的，有望成为解决供肝来源不足的方法之一。

原位肝移植分二个手术组进行，即供肝切取组和病肝切除后植入新肝组。

原位全肝移植术式已标准化，但各大移植中心均根据自己经验作了一定修改。

　　1. 供肝切取
　　 2. 供肝修整
　　在盛满4℃UW液的容器内，保持低温状态，作必要的修整。将供肝放入盛有冷UW保存液的容器内，避免肝脏与冰直接接触。检查供肝的大小和形状、肝动脉有无变异、胆总管管径和长度等。结扎多余的血管小分支。灌注胆总管（UW液20~25ml），切除胆囊。修剪肝上下腔静脉，保留血管壁长约1.0cm。

　　3. 病肝切除
　　常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突。应用特制的肝移植牵拉器，将双侧助弓向外上拉开，充分暴露膈下区。进入腔腹时应该常规取腹水标本作细菌与霉菌的涂片，培养及药敏。对大多数成年病人，尤其是门静脉高压患者，无肝期内常需要使用体外门静脉、股静脉-腋静脉转流，以减少门脉压力和下肢淤血，保持全身循环血量稳定。离断肝脏周围所有韧带。近肝脏解剖第一肝门，明确左、右肝动脉分支和排除肠系膜上动脉来源可能后，在肝固有动脉处切断肝动脉，切断胆总管、门静脉、萨氏钳钳夹，切断肝上和肝下下腔静脉，切除病肝。需要作Bypass(静脉—静脉体外转流)的病人，同时应备好左腋区与左腹股沟区。应切记充分满意的止血，切不可操之过急。
　　病肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管，量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管，肝动脉和门静脉（在以上重要管道断离之前，必须得到供肝满意的报告）。进一步的肝切除依再建方式不同分二种术式：
　　⑴ Bypass法(静脉-静脉体外转流法)：该法可减少下部躯体的静脉血郁滞，保护肾功能，减少失血。拟行Bypass法时，肝后段腔静脉连同病肝一同切除，需要在肝上与肝下阻断下腔静脉，再与供肝腔静脉上下端分别吻合，重建腔血流。
　　⑵ Piggyback法(背驮式)：Piggyback法的优点为术中腔静脉保持无损，血流持续通畅，减少了对血流动力的重大干扰。其方法为在断离肝蒂后进一步将病肝从腔静脉剥离，再依次阻断肝左，肝中和肝右静脉，三支肝静脉残端将用来形成共同开口，与供肝肝上腔静脉口作吻合，引流移植肝血流。移植肝的肝下腔静脉口结扎。
　　（3）术野处理：包括止血与吻合准备二个步骤。肝后裸露面(右三角韧带部位)应予缝合，断离的腔静脉与肝脏之间的桥梁血管残端要逐一缝扎。创面以纤维蛋白胶喷洒封闭止血，以减少渗血。

　　4. 供肝植入
　　手术在低温下进行，直到移植物血流再建。4℃林格液经供体肝门静脉滴注，总灌洗量约为1000ml，肝脏排出的灌注液内钾离子浓度应低于20mmol/L。
　　（1）血管吻合程序：①吻合肝上腔静脉，采用Bypass法时，下步吻合肝下腔静脉；②吻合门静脉。③肝血流再建后，再进行动脉与胆道的重建。
　　（2）血管开放程序（原位肝移植）：①在门静脉吻合成功后，首先开放门静脉血流，植入肝逐渐充血，自肝下下腔静脉残端冲出带有肝内含有高钾的残留灌洗液和无氧代谢产物的血液100～200ml。②夹闭肝下下腔静脉，开放肝上下腔静脉，结束无肝期。③开放肝下下腔静脉。
　　（3）胆道的重建：包括二种方式，胆总管—胆总管对端吻合法和Roux-en-Y胆-肠吻合法。胆道再建均应保留T-型引流管，既可以观察术后胆汁分泌情况，也可作造影检查及必要的治疗性操作。采用Roux-en-Y法胆道重建的指征包括：①供-受者胆总管口径不匹配；②受者胆总管病变（继发性胆总管硬化，原发性上行性胆道炎，胆系结石，胆道闭锁）；③存在恶性病变；④受者胆总管供血不佳；⑤壶腹或乳头病变致胆道引流障碍等。
　　（4）关腹前检查：严密止血。各吻合通畅良好无扭曲。用含抗菌素与抗霉菌药物的灌洗液灌洗腹腔。经膈下，肝下，左右侧各置引流管一支，后逐层关闭腹腔。
　　（5）特殊情况：许多特殊情况，将对术式采取必要的改变，特别是血管重建时。注意门静脉血栓、肝动脉解剖变异。在供体手术时，必须同时获取足够长度的髂总动、静脉及其分支。

肝移植术后常见的并发症有：手术技术失误、移植肝无功能、供肝的缺血性损伤、胆道并发症、各种感染、排斥反应、动静脉血栓形成、肝炎复发、肝癌转移与复发、单个重要生命器官或多器官功能衰竭等。

　　1. 手术失误包括腹腔内出血、肝动脉或门静脉栓塞

　　出血与术中血管损伤和移植肝活力受损有关，术中彻底止血和输注新鲜血浆、凝血因子等有一定预防效果。肝动脉栓塞与动脉变异、管径＜3mm有关，发生率约7%，多见于小儿肝移植。门静脉栓塞发生相对较少，认为与受体曾有门-体分流或脾切除术有关。肝动脉和门静脉栓塞最终治疗措施是再次肝移植。

　　（1）动脉血栓形成

　　肝动脉血栓在成年肝移植病人的发生仅为3～5%，但小儿移植后明显增高，一般发生在术后4周之内。明确诊断之前，病人常先以胆道并发症为主。

　　 肝动脉血栓有以下若干表现。（1）急性肝坏疽：伴有暴发性感染，移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断。应与严重排斥与原发性移植肝无功能鉴别。唯一的治疗是急性肝切除和再次移植。（2）复发性菌血症：可为潜隐性发作。表现为发热、肝功能逐步下降，伴阳性细菌血培养。病人可出现多发性肝脓肿。再次肝移植虽然为最好的治疗，但是某些儿童，通过合理应用抗菌素，经皮引流肝内囊肿等方法，也可达成功的治疗。（3）迟发性胆瘘：较早出现的肝动脉血栓势必导致胆管的缺血性坏死。最多见的特征为胆汁性腹膜炎、肝下积液或脓肿、胆汁性腹腔引流液及菌血症。常于移植后18～28天发生。一旦有可疑胆漏的迹象，首先应想到检查肝动脉的通畅。鉴别诊断应包括胆道吻合的技术性失败。以上三种形式可单一或交叉出现。个别也有无症状性肝动脉血栓的报导。

　　由于存在肝动脉血栓的危险，移植术后近期病人如无活动性出血，对轻度凝血功能障碍可不予以纠正。稳定的病人，血小板计数低达30,000，PT时间长至30秒，病人可以耐受。成年病人从到达ICU开始给予右旋糖酐-40，10ml/小时，连续5 天。如凝血功能恢复，凝血酶原比例(INR)降至2，可以皮下注射肝素5,000单位Bid。口服开始后，改用阿斯匹林15mg。

　　肝动脉的通畅状况可经多普勒图检查，可疑时应作血管造影检查来证实。肝动脉血栓发生后，必将存在不同程度的胆漏，表现为非吻合部位的、始自胆树的造影剂外渗。典型部位为位于肝门附近的胆汁囊肿。CT扫描可以见到同时存在于肝内的胆汁囊肿。肝门区胆瘘发生的部位有助于判断发生原因。技术性胆瘘多发生于吻合口附近，而因肝动脉阻塞胆道坏死而发生的胆漏多在非吻合部位。因肝动脉血栓而致的非吻合部位胆道狭窄也有发生，更多的可为动脉阻塞的最初指示。

　　尽早开腹探查、血栓切除偶尔可拯救移植肝。在成人，一般再移植是唯一选择。采用延长抗菌素的保守方法治疗，少数儿童可能奏效。

　　（2）静脉血栓形成

　　门静脉血栓在肝移植病人可见于下列情况：①病人在移植前即存在门静脉血栓。②门静脉血流量不足。③吻合技术问题，如扭曲等等。自发性门静脉血栓形成在肝移植术后不常见。如果发生，其表现为门静脉高压症，静脉曲张性出血与腹水等。如果早期查出(多普勒或CT扫描)，可手术进行血栓摘除并纠正并发生原因。肝静脉与下腔静脉血栓形成更罕见。但是布 -卡氏综合症病人，仍有潜在危险。

　　2. 原发性移植肝无功能 (primary liver graft nonfunction，PNF)

　　如原发性移植肝无功能将会导致严重的凝血障碍，代谢紊乱而死亡。偶尔可早在手术中发生，更多的是移植后数日。唯有再次移植才可挽救病人的生命。另外，PNF通常是因供者存在潜在病变所致(DIC等)，或是因器官摘取，保存技术与缺血性损伤。后者可发生器官摘除前或在手术中，也可继发于低血压及因应用加压药而致的器官血流下降所致。PNF也可继发于肺动脉或门静脉栓塞。术中胆汁分泌不好，加上难以控制的凝血障碍，能使可疑的PNF进一步明确诊断。更多情况下其发生为隐匿性的，数小时之后逐渐明朗，病人通常表现为肝功迅速恶化，凝血酶原时间只有用冰冻新鲜血浆才可控制在25秒以下，以及再度发生肾功能衰竭。Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病，碱中毒、高血钾、低血糖的出现提示终末期肝衰竭出现。而补充新鲜血浆，预防高血钾与低血糖，维持PH>4，有时可为寻找新供者延长宝贵的生存时间。

　　近年来，供肝无功能已大幅下降，但仍有 10%~15%的发生率。原因可能是①供肝本身是病肝；②手术技术失误；③供肝灌注和保存损伤；④免疫损伤。也可继发于肝动脉或门静脉栓塞，偶尔继发于非梗阻性肝梗塞，如革兰氏阴性细菌的感染。其发生大多为隐匿性，术中胆汁分泌和难以控制的凝血障碍有助于进一步确诊。Ⅲ~Ⅳ期肝昏迷、碱中毒、高血钾、低血糖的出现是终末肝衰竭的预兆。应争取时间等待再次移植。

　　3. 供肝的缺血性损伤

　　比原发性无功能稍轻些的供者器官缺血性贮存损伤相对常见。多表现为为 AST和ALT升高，血胆红素升高和PT时间延长。这种转氨酶升高会在1～3天后，随着供肝功能的恢复而迅速下降。肝动脉血栓形成也具有近似的表现，要靠彩色多普勒检查来证实。血胆红素的下降比较缓慢，这是因其与蛋白结合的缘故。器官保存性损伤有时也会造成包膜下肝梗塞，在病理检查时需注意。

　　4. 胆道并发症

　　胆道并发症仍是导致肝移植术后失误的最主要原因，包括胆道狭窄、阻塞、胆瘘和胆道感染等，可发生于吻合口或非吻合口部位，发生率约10%~15%（图 5-1）。经皮肝穿刺或经T管造影可诊断。其原因目前认为是多方面的，可由供肝缺血、排斥和感染单独或相互作用引起。Starzl组研究认为肝动脉吻合差才是胆道并发症的主要潜在原因。透视下内镜胆道造影及扩张术、胆道再次重建和再次肝移植目前仍是处理胆道并发症的主要方法。

                                      图 5-1 常见的三种胆管狭窄示意图

　　胆道梗阻可早在术后最初几天内发生。通常表现为血胆红素与硷性磷酸酶的迅速升高伴胆道炎及菌血症。经皮肝穿刺或经T-型管胆系造影可以得到诊断。梗阻可发生在吻合部位或非吻合部位。非吻合部位的狭窄也可发生于肝内或肝外胆道的任何地方，可为多发性的，也可与胆瘘同时存在。吻合口狭窄，可因局部纤维化（继发于局限后的胆瘘），也可因胆道内胆栓、血块阻塞所致。

　　偶尔升高的血清酶提示存在着胆系梗阻，而病人却表现为胆总管弥漫扩张。改作Roux-en-Y胆道重建可收到好的效果。单纯经十二脂肠镜行Oddi''s括约肌切开术有时亦可纠正这种现象。肝外狭窄可经皮肝穿刺，采用导管法进行扩张。不成功时可考虑手术再吻合，或改用Roux-en-Y法胆道再建。胆管内的胆栓，可采用经皮穿刺法，将其推入Roux-en-Y内来清理。因远端Roux-en-Y肠袢狭窄所致胆道梗阻罕见。

5. 排斥反应

　　肝移植术后病人可发生超急性、急性和慢性排斥反应。

　　（1）急性排斥：⑴肝移植后急性排斥的发生可高达70～80%。发生的时间不等，可早在术后4 天，至术后9个月。多在术后5～10天。⑵发热不适(伴有病毒感染样综合症)，腹泻、肝区触痛等都可为排斥时的症状。血清ALP、GGT、胆红素或AST 升高，伴多核白细胞升高。T-型管引流的胆汁量减少、变淡、呈水样，PT时间延长。术后最初10天的排斥，典型的表现为正在逐步下降的血胆红素、ALP、 GGT停止在高水平。如要再度回升或明显回升则示为严重排斥，需作尽快处理。偶尔肝功异常仅为某一项。⑶其他若干原因也可造成同样的或近似的肝功异常，如血管或胆道梗阻、缺血、感染、单纯性胆汁淤滞、胆道炎、输血、胆瘘、溶血性贫血等应仔细鉴别。肝内胆汁淤滞也可为多原因所致。如药物、感染、器官保存所致损伤等等。多能自行改善，无须更改免疫抑制方案或剂量。胆道梗阻或胆瘘需要用胆道造影或MRCP来明确诊断。全身性感染(特别为CMV)，常会伴有血胆红素和转氨酶的升高。⑷肝移植后有些病人血清酶明显改善而血胆红素持续在较高水平，是胆红素与蛋白结合的结果。应注意有时排斥也可表现为这种异常。

　　排斥的诊断中，肝活检的病理结果仍为最具价值的依据。但这种组织学图型照样也可以受到干扰，经皮穿刺法作肝活检，一般很可靠，但活检前如有凝血障碍应先予纠正。急性排斥的表现可为汇管区单核细胞浸润伴发汇管区与终末肝小静脉的“内皮炎”。胆管上皮损伤也不少见，但肝实质损伤不多。胆汁淤滞在排斥中发生，有时在细胞浸润后仍存在较长的时间。单独存在的胆汁淤滞或是汇管区细胞浸润有时并不能作为排斥的依据。若同时发生并有胆小管或静脉内皮受累，则为排斥的表现。严重的排斥可有灶性或汇集的肝细胞坏死。⑸通过提高皮质激素的用量，急性排斥可以满意地得到控制。血内FK-506或环孢菌素血药浓度一定注意控制在正常范围。也可以用单克隆抗体或多克生抗体来治疗(OKT3或ATG)。皮质激素剂量提高，可用静脉冲击法，也可提高口服量。大剂量应用皮质激素会相应增加并发症。对激素治疗反应不佳者(血清酶无明显下降)是应用OKT3的主要指征。

　　（2）慢性排斥：与其它脏器相比，肝移植的慢性排斥反应发生率较低，约为5％~8％（Pelleiier，1999年）。慢性排斥反应往往没有明显的症状或体征，而仅仅表现为黄疸，乏力与食欲减退。⑴急性排斥很少导致移植肝丧失功能，但慢性排斥是远期移植肝失功的一个重要原因。典型表现为肝功不良，而且呈进行性下降，伴肝脏酶和血胆红素的升高。慢性排斥的组织学是动脉闭塞病和胆管消失综合征，表现为汇管区纤维化，血管内膜下巨噬细胞浸润，肝小动脉消失和偶尔毛细胆管消失(Vanishing胆管综合征)。组织学呈现这种类型时，病人对加大免疫抑制药无反应而逐步导致肝功衰竭。一般在术后4周内不会出现。⑵如临床与组织学对排斥不能确定，试验性激素冲击治疗可有帮助。慢性排斥反应对大剂量甲强、CsA或OKT3治疗均无反应，用FK506可获满意疗效。

　　近年研究发现，慢性排斥反应并非单一免疫学因素所造成，1998年的第17届国际移植会议介绍Morris所倡议的慢性排斥反应的新概念有三点：①造成慢性排斥反应因素有二：免疫学因素与非免疫学因素；②免疫学因素是HLA错配，造成针对同种移植物的抗体，非免疫学因素有供肝缺血再灌注，保存损伤、手术损伤以及巨细胞病毒（CMV）感染等；③频繁发作的急性排斥所造成的损伤。因此，确切地说慢性排斥应改为晚期移植物功能丧失，宜采取预防为主的方针。

　　根据Imagawa 1999年引用的美国与欧洲多中心统计，肝移植1年存活率CsA与 FK506两组效果相仿，但５年随诊表明，FK506组半寿期较长，达20.6±4年，CsA组为15.7±2.7年。根据17个美国肝移植中心的91例肝移植资料，组织学证明已有慢性排斥反应，用FK506作挽救治疗，251天后随诊，64例存活（70.3％）而有功能，同时指出转换为FK506的有利因素为：①转换时血胆红素＜100mg/L。②转换时已超过移植后90天。

　　 6. 其他并发症

　　（1）呼吸系统并发症：肝移植病人通常在术后6~12小时从麻醉中苏醒，在病人清醒前一般用人工呼吸机加压辅助呼吸，气管插管要到意识完全清醒后拔出。常见并发症为胸腔积液，肺不张、误吸性肺炎和ARDS。几乎所有的病人都有胸水，以右侧多见，少数为双侧。其原因有低蛋白血症，水盐失衡及手术操作创伤。一般在一周内可以消失，除大量胸水影响呼吸功能者外，通常无须穿刺排液。肺不张以右下叶多见，可能由于隔神经损伤或膈肌抬高，或胸腹水压迫，或因中枢性呼吸抑制，通气量小，排痰不充分所致，意识不清醒的病人或有癫痈发作者可以发生误吸导致肺部感染，甚至发展成ARDS。因此在必要时可用支气管镜吸痰或人工呼吸机治疗。

　　（2）肝功能障碍：新移植的肝功能脆弱，机体任何异常改变都可影响肝功能状态。在与肝赃有直接关系的各种因素中，早期肝功能障碍是由于供肝质量不佳（切取损伤、灌洗，热缺血损伤等）血管吻合不理想（狭窄、血栓，导致门脉及肝功能供血不足，或肝静脉回流受阻），体内环境紊乱（离子紊乱、酸盐失衡，代谢产物堆积，药物的毒性等），超急排异反应和原因不明的移植肝原发性无功能所致。术后1~2周内的肝功能障碍多见于胆管阻塞性肝功能损害以及肾衰、心衰、急性排异反应或感染（血液或肝脏）引起，环孢霉素对肝脏的毒性主要影响肝细胞膜的渗透性导致肝内胆管胆汁瘀积，临床表现为阻塞性黄疸。

　　（3）中枢神经系统并发症：原位肝移植术后出现的中枢神经系统并发症有癫痫发作，肝性脑病、脑水肿、颅内出血，中心性脑桥髓鞘破坏及脑白质营养不良和颅内感染等。

癫痫作是肝移植术后早期较为常见的中枢神经系统并发症。其原因不易查明，可能与电解质紊乱（低钠、低镁、低钙），CsA的毒性（用量过大，或病人对其敏感），某些药物作用（甲强等）有关。个别人可能是由于静脉转流是形成栓子或气栓经房间隔的异常通路至脑引起。除针对癫痫的原因进行治疗外，还需应用镇静药和抗癫痫药物。

　　对于移植肝质量不佳或原发性无功能的肝性脑病者，首先应针对肝功异常的原因进行治疗。Flumayenil对肝性脑病是一种暂时性有效的药物。移植前就有脑水肿和颅内高压的病人，当移植肝的血流再通后，可能出现一个颅内压增高阶段，如未及时发现予以治疗，病人就可能在ICU治疗期间突发脑死亡导致移植失败。因此，术前术后检测颅内在对那些有发生颅内高压危险的病人预测颅内压的发展是有用的。

　　（4）凝血功能障碍：肝移植病人往往术前就存在血小板减少，出血时间延长，凝血因子缺乏。加之手术中大量输入含抗凝剂酸血液或输入凝血因子已失去活性的库存血；而移植的肝脏存在复苏期中功能不足，不能生成



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man2001

很能够表达

老胶东

这个应该好好学习一下

开心快乐@

学习一下