寻找肝硬化的病理生理学分级方法

liver411

2010年03月30日 来源：中国医学论坛报 作者：郭津生摘译
关键词：肝硬化;病理生理学;纤维化



　肝纤维化是各种慢性肝病共同的病理学特征，其发生常是一个隐匿和漫长的过程。肝纤维化甚至早期肝硬化可以被逆转目前已成为共识。对肝纤维化进行早期诊断和治疗也是防止患者发展到肝硬化和出现并发症的有效手段。《中国医学论坛报》在2010年继续进行肝纤维化专题报道，以提高广大读者对肝纤维化相关知识的认识。　

　　肝硬化的表现及可逆性　

　　组织学分期　肝硬化在组织学上表现为弥漫性病变，正常的解剖学小叶结构被异常的结节和纤维组织间隔所替代。在METAVIR分期、Ishak和Scheuer积分系统中，一旦肝纤维化达到最后一期，病理学上的“硬化”诊断就已建立并已达到终末期。　

　　临床表现分期　在临床上，肝硬化被分为代偿期和失代偿期。代偿期患者又被分为预后不同的有和无静脉曲张两种。失代偿肝硬化定义为出现门脉高压（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病）或肝功能失代偿，失代偿期肝硬化又可进一步分出更严重的复发性静脉曲张出血、难治性腹水、低钠血症和（或）肝肾综合征时期。　

　　血流动力学分期　肝静脉压力梯度（HVPG）可间接反映门脉压力，能较好地预测静脉曲张和失代偿并发症的发生。　

　　HVPG正常值为3～5 mmHg，>10 mmHg可预测患者发生静脉曲张和（或）临床失代偿事件，并被定义为出现临床显著门脉高压的阈值。HVPG<12 mmHg时不发生复发性静脉曲张出血和腹水。在失代偿肝硬化急性静脉曲张出血时，HVPG>20 mmHg是临床预后较差的预测指标。　

　　HVPG与肝纤维化严重程度及组织学纤维间隔厚度相关。　

　　可逆性　动物模型和人的研究提示肝硬化具有可逆和不可逆因素。与“不可逆”相关的因素有基质交联、富含弹性蛋白、间隔新生血管化、实质细胞减少及损伤持续存在和加重所致的反复炎症和修复过程。　

　　非硬化肝脏和硬化肝脏的抗纤维化治疗难度不同。由于肝硬化持续进展可能导致患者快速进入失代偿期，因此对其逆转的需求更迫切，速度也需要更快。然而，硬化的肝脏病变更为严重，再加之病因可能持续存在和有并发症，治疗起来更为困难。　

　　肝硬化多级分期的修订　

　　根据现有分期系统，“肝硬化”只是一个静止的反映肝损伤修复终末期的诊断。须对肝硬化进行基于组织学形态、功能和临床的更精细的病理生理学分期，使其形成一个从“静”到“动”的新概念。修订过的肝硬化分期至少须从代偿和失代偿的划分开始（图）。　

　　代偿期肝硬化包括有静脉曲张（1期）或无静脉曲张（2期）两个亚期。代偿期肝硬化可被进一步细化为：① 无门脉高压（HVPG<6 mmHg）; ② 有门脉高压，但无临床显著意义（HVPG=6～10 mmHg）；③ 有临床显著意义的门脉高压（ HVPG& gt;10 mmHg或出现侧支循环）。进一步根据门脉高压和肝脏循环失功能的程度（有反复发生的静脉曲张出血、难治性腹水和肝肾综合征为更严重的分期）对失代偿肝硬化进行分期。[郭津生摘译自《肝脏病学》（2010，51：1）杂志]

高峡神女

认真学习了

liver411

正常人17.7±5.7cm/s。
血流速度低意味血流慢，门脉压力高。这就是为什么硬化患者有些会出血门脉血栓的原因-虽然他们凝血酶原时间延长，血小板低....

天行健君

HVPG怎么检测的,常规好象没有这个数据

liver411

原帖由 5233135 于 2010-6-6 19:39 发表
我血流速度7.6Cm/s.这速度容易形成门脉血栓吗

门静脉流速应该>10cm/s为佳。
检查凝血全项看看那个因子或蛋白有问题。定期随访影像。
容不容易要看个人。

liver411

原帖由 5233135 于 2010-6-7 07:27 发表
HVPG是什么?B超检查的门静脉血流速度.

HVPG是“hepatic venous pressure gradient“的缩写， 称肝静脉压力梯度（HVPG）。

1902年Gilbert和carnot首先使用门静脉高压症（portal hypertension，PHT）这一名词，一直沿用至今。正常的门静脉压力为5－10mmHg，当门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，门静脉压力持续升高（＞10mmHg）则称为PHT。临床上常用肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient HVPG）来代表门脉压力。HVPG＞5mmHg提示门脉压增高。

任何压力都应该以多少毫米(mm)水银柱(Hg)为最准确,比如，此前的水银的血压计。仍然是最准的。单位：mmHg。这里也不例外。

门脉高压的评估
首选的（虽然是间接方法）评估门脉压力的方法是肝静脉楔压（WHVP）的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分枝获得，更好的方法是用一个膨胀球囊闭塞一条大的肝静脉分枝来获得。研究显示WHVP与酒精性和非酒精性肝硬化的门脉压力紧密相关。13将游离肝静脉压力（FHVP）或腹内下腔静脉压力（后者做为腹内零点压力）去除后，因为腹内压力的增加（如腹水）常需要对WHVP进行矫正。合压力就是肝静脉压力梯度（HVPG），最好用球囊导管获得，通常要测量三次，当用合适的技术测量时，结果具有非常好的重复性和可信性。因为其测量的是肝窦压，HVPG会因肝内型门脉高压而升高，如肝硬化，而在肝前型门脉高压时是正常的如门静脉血栓形成。正常的HVPG为3-5mmHg。HVPG及随时间发生的HVPG变化对食管胃静脉曲张的发展曲张静脉出血的风险门脉高压的非曲张静脉并发症的出现和死亡有预测价值。单次测量对预测代偿和失代偿肝硬化有用，而重复测量对于监测药物治疗的反应和肝病的进展有用。普遍开展HVPG测量的瓶颈是缺乏专业经验、对指南遵循不够（这将保证测量的可信性和可重复性）以及操作具有侵袭性的特点。

具体测量方法：

WHVP的测定：空腹取仰卧位局麻下经颈内或股静脉穿刺后将测压管置于肝静脉内测定自由肝静脉压（FHVP），再将导管置于楔入位并经注入造影剂证实测定WHVP，HVPG为WHVP减去FHVP

HVPG=WHVP-FHVP 关系/示意图/经颈静脉介入导管/气球影像：