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贺普丁耐药了，不是还有几种药可用吗？”(2007-11-25 02:43:51)转载标签：健康/保健  

    我大略浏览了开博以来网友的诉述和提问, 许多诉述涉及核苷类药的耐药; 许多提问是为核苷类药的耐药。看来, 这确是一个相当普遍、相当重要的问题了。然而, 有些网友的诉述似乎认为服用核苷类药很简单, 可以随意服用、又能随意停用, 虽然没有说出来, 似乎认为“贺普丁耐药怕什么,不是还有几种药可用吗？”
       贺普丁上市已经8年了，前6年只有一种药，几十万乙肝病人用过，数以万计（可能更多）的病人发生了耐药，使此后的用药变得很困难，使得用药的路很窄，其它药如果也耐药，继续发展下去用药会越来越困难。现在仍有十几万病人在用贺普丁，因为价位适当、非常安全、效果也不错，仍是最常用的抗病毒药物。如果再不吸取过去的教训，以后的情况会变得更严峻。我最近讲学都讲的是“耐药”，告诉医生们怎样预防和处理耐药；也写了几篇关于“耐药”的博文：《贺普丁发生耐药有什么危害》和《处在这样的困境还有什么办法》等，殷切希望正在服用核苷类药的网友仔细读一读，有问题欢迎提问和讨论。核苷类药的耐药变异使我忧心忡忡，但一己之力很有限，希望能引起医生和病友们的高度重视，共同努力来改善这一问题的现状。

           贺普丁耐药的病人为什么这样多？
          贺普丁耐药这样广泛有几方面的原因：一是这种药容易耐药变异；二是历史的原因，当年只有这一种核苷类药；三是认识的错误，认为耐药后继续用下去比停药要好；但更重要的是许多病人不定期检查、不规范用药。现状已是如此，难道我们还要一条困难的窄路（越往后越困难、越狭窄的路）走到底吗？

     贺普丁耐药不是可以换药吗？怎么用药的路会很窄？
               当然，现在已经上市的核苷类药有4种，素比伏（替比夫定）与贺普丁（拉米夫定）同是“夫定”，可以完全交叉耐药，当然不能用它替换；博路定（恩替卡韦）有些不同，只有部分交叉，剂量加倍换用一年半载也许可以，时间长了也会发生与贺普丁相同的耐药，而且耐药性会更厉害；阿德福韦（包括贺维力、代丁和名正）完全不同类，不交叉耐药，但它们抗病毒活性较弱，病毒水平较高的病人治疗效果差，而且对贺普丁耐药后，阿德福韦单药应用也极大地提升其耐药率：1年9%，2年17%。因此，贺普丁耐药不只是贺普丁的问题，而是整个核苷类药临床应用的大问题，难道我们能掉以轻心吗？

     既然暂时还能过得去，以后不会有好药出来吗？
           正在临床试验、今后几年能陆续上市的至少还有4种，但是无论有多少种，却都属于两大类：核苷和核苷酸。如核苷类的拉米夫定耐药了，与其它的XX夫定之间都会交叉耐药，与不是夫定的核苷类恩替卡韦（博路定）也部分交叉耐药。上市的药越多，如不规范用药，情况会更乱，后果可能会更严重。现在媒体中介绍的、或是做广告的抗乙肝病毒药不少，你认为哪一种是靠得住的？？？

           

           因此，有的病友怕用核苷类药，宁可长期用降酶药或中草药来“护肝”，结果耽误了治疗，这样的教训发生得还少吗？核苷类药的优点很多，如用药方便、安全，绝大多数能较快控制病情发展，不用这类药结果更不好，问题在于正确用药。耐药了怎么办？怎样预防耐药？请参考《拉米夫定耐药了，应该换用还是加用阿德福韦》、《处在这样的困境还有什么办法》一文。

                                                             骆抗先

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拉米夫定耐药了，应该换用还是加用阿德福韦？(2007-10-21 04:13:27)转载标签：健康/保健  

    网友俊杰同学说：吃拉米两年, 每月检查HBV-DNA都是阴性，直到今年上半年病毒又开始复制。医生说我可能耐药了, 所以叫我上了代丁。两个月过后病毒阴性, 但是以后病毒又反弹了。医生说代丁耐药, 可以和拉米一起上, 两种药都耐药了，一起上能不耐药吗？
    平衡的心先生说：大三阳发病后贺普丁2年病毒变异，打了半年干扰素无效，再打干扰一年半，又无效。于是保肝降酶治疗将近1年，肝功又升至120，于是开始服用贺维力。如果再发生耐药，我又该怎么治疗呢？

    Pato7aime小姐也是同样的问题，这篇短文算是对她的回答。

      核苷类药治疗能迅速控制病情，只要发病了，几乎都能用，几乎都有效，又安全，又方便，绝对是好药。但打算用这类药之前，必需知道需要有好几年的维持治疗，才可能有维持效应。长时间的用药，如果不定期检查，不规范用药，就会发生耐药。发生耐药了怎么办呢？

      拉米夫定耐药了，换用替比夫定（素比伏）可以吗？
      不可以。同是核苷类的“夫定”，除了素比伏的药效较强外，这两种药的药性都相同，相互之间会交叉耐药。

      拉米夫定耐药了，换用恩替卡韦（博路定）可以吗？
       不很好。虽然恩替卡韦不是“夫定”，却也是核苷，有部分交叉耐药性，加倍用量，也只有1／8的药效。而且用的时间长了，也会发生与拉米夫定同样位点的耐药；如果再继续用下去，可能发生1000倍以上的耐药性。

      拉米夫定耐药了，换用阿德福韦可以吗？
      不很好。阿德福韦是核苷酸，与拉米夫定没有交叉耐药性；而且阿德福韦在用药的一、二年内是发生耐药最低的药，为什么也不很好呢？第一、药效最弱，病毒水平很高的病人不易控制病情；第二、拉米夫定耐药了，阿德福韦的耐药率也提高了，1年有9%，2年有17%。所以单药换用不很好，要避免一种种耐药，一种种换药，最后就没有药可换了。

      拉米夫定耐药了，为什么加用阿德福韦较好呢？
       同时用拉米夫定和阿德福韦2种药物联合治疗，可以显著延缓耐药的发生，拉米夫定1年的耐药率由20%降至2%，阿德福韦在3～4年内不会耐药。但是联合用药并不能提高疗效，又增加了费用，对于延缓耐药却是最好的办法。

      拉米夫定和阿德福韦都耐药了，一起用能不耐药吗？
      已经临床证明：拉米夫定和阿德福韦两种药联合是“天仙配”，两种药同时用能显著延缓任何一种的耐药；一种耐药了加上另一种能显著延缓另一种的耐药；两种都耐药单用都无效，同时用就会有效，这是为什么呢？

       因为体内的乙肝病毒千千万万，却并不完全相同。对拉米夫定耐药的是其中的一群；对阿德福韦耐药的是另一群。因为拉米夫定和阿德福韦不交叉耐药，于是对拉米夫定耐药的用阿德福韦去治，有效；对阿德福韦耐药的用拉米夫定去治，也有效。交叉耐药的两种药联合服用交叉有效，岂不很好？

                                              骆抗先

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拉米夫定耐药后，改用干扰素还有效吗?(2007-10-07 19:25:46)转载标签：健康/保健  

    一位“为乙肝而苦恼”的网友问：拉米耐药后，改用干扰素是否还有效果？会对干扰素的效果有影响吗？
    当前拉米夫定耐药已是一个较常发生、而又较难处理的问题。改用或加用阿德福韦是个较好的办法，但其抑制病毒复制的活性较低，对病毒水平反弹较高者很不得力；恩替卡韦需要加倍剂量，费用高昂，而且长期服用，可能会由部分交叉变成完全交叉耐药。于是，又使我们想起了干扰素，如果能改用干扰素有效，可以停药，岂不很好？

    拉米夫定耐药后马上就能改用干扰素吗？
    拉米夫定耐药变异而病毒反弹后，如果已经肝炎复发，只要观察数周后就可以改用干扰素了。

    如果只是病毒反弹而肝炎尚未复发，干扰素治疗很少有效，这就要等待长短不定的时间，有时会长到1、2年才会复发。当然可以停药，但停药后同样需要等待长短不定的时间才会临床复发，有时也会长到1、2年。不反弹不是用干扰素的时机，过度反弹又会发生严重肝炎，甚至发生不幸。所以既不能马上改用干扰素，又需要小心翼翼的等待肝炎发作。

    肝炎复发后马上就能改用干扰素吗？
    耐药变异或停药后病毒反弹而肝炎复发，此时应是使用干扰素的时机，但是别着急，因为肝炎复发的病人中，约有10%会过度反弹，血清转氨酶可能上升好几百，有时还会有黄疸。干扰素会激发免疫，用干扰素治疗血清转氨酶可能会更高，如果正赶上拉米夫定（耐药或停药后）的过度反弹，病情加重岂不火上加油，所以要等待数周，观察病情没有继续加重，才能安全改用干扰素。

    耐药变异对干扰素的效果会有影响吗？
    乙肝病毒在不同的情况可以有不同的变异，譬如大家知道的“小三阳”前C区变异，用干扰素治疗非常容易复发。拉米夫定耐药的YMDD变异，对干扰素的治疗效果倒是并无影响，但是开始用干扰素的头几个月，有时病毒反而继续升高，常被误认为干扰素治疗无效。这是为什么呢？

    干扰素抗病毒有效后能持续稳定，但作用却较弱；核苷类药的抗病毒效果又强又快，改用干扰素的头几个月又正是核苷类停药的反弹期，血清病毒水平反而可以上升，要几个月后干扰素的抗病毒效应才能慢慢显现，所以在改药初期不要错误判断而放弃干扰素。

                                                      

                                                           骆抗先

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阿德福韦有什么优缺点？(2007-08-04 02:42:12)转载   

新浪网友先生问：代丁的疗效怎样？
    代丁是阿德福韦的一个品牌，现在许多病人在用不同品牌的阿德福韦，我想把一些信息简单的介绍给正用此药的网友们。

   

    现在有3种品牌的阿德福韦：国外公司生产的叫“贺维力”；国内两家公司生产的分别叫“代丁”和“名正”。



    在核苷类药中阿德福韦抗病毒活性最低，一般1年只能降低病毒水平4次方，血清HBV DNA高于6次方的效果较差，用阿德福韦不是较好的选择。



    阿德福韦的优点是耐药变异率较低，“大三阳”肝炎用阿德福韦1年内不会耐药，2年只有1.6%、3年3%～5%、4年18%、5年25%的病人会耐药，阿德福韦4、5年相当于贺普丁1年的耐药率。“小三阳”肝炎病人阿德福韦的耐药率要高一些。

阿德福韦与贺普丁不会交叉耐药，贺普丁开始耐药时血清病毒水平不会太高，阿德福韦是较好的补救药。但如单药替换贺普丁，阿德福韦的耐药发生率也增高，1年18%，2年25%；最好与耐药的贺普丁联合应用，阿德福韦3年内不会耐药。



    阿德福韦有很轻的肾毒性，但无慢性肾病的肝炎病人一般不会影响肾脏，只要每半年检查肾功能，肌酐水平正常就能继续用药；老年人可能有潜在的慢性肾炎或肾动脉硬化，对老年乙型肝炎病人用阿德福韦要谨慎一些。

                                   骆抗先

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干扰素和核苷类药可以互相改用吗？(2007-07-30 05:16:05)转载   

    新浪网友小姐怕干扰素副作用太大，会影响工作。当时确实也没考虑周全，用了拉米夫定。等知道长期服下去会影响以后的生育，所以很矛盾，又想改干扰素。网友天涯人先生也问：如果用拉米抗病毒，病毒变异以后，难道只有改用其他核苷类药这一条路吗？为什么不能在变异后改用干扰素呢？
    干扰素和核苷类药是性质很不相同的两类抗病毒药物，许多年轻的病友，开始治疗时或因医生未解释清楚、或自己没有考虑周全，先用了核苷类药。待知道需要长期用药后，又后悔而想改用干扰素。既然以前没有考虑周全，现在想改药就是正确的吗？能容易改换吗？

    核苷类药能改干扰素吗？
    慢性乙型肝炎不是一种能短期治愈的疾病，核苷类药没有后继免疫作用，停药后药效就消失了，乙肝病毒就会再次活跃复制，所以在相当长的一段时期内，是注定需要继续维持治疗的。

    核苷类药停药后极大多数将会复发，复发的时候是否再用上就行？是否可以改用干扰素呢？问题可不是这样简单：

    第一，核苷类药与干扰素或降酶药不同，不只是简单的复发，其中超过10%的病人会发生“反弹”，病情可以很重，特别是在老年人、较重的肝炎或肝硬化病人，有时是灾难性的，发生的比率虽然不算高，难道可以拿生命去冒险吗？

    第二，复发的时间很不一定，较多在半年时，也可在2～3个月到3～4年，你能在这么长的时间里提心吊胆的等待吗？

    第三，用核苷类药绝大多数人都能控制病情，肝功能几个月就正常，而肝功正常是不能用干扰素的。如果你已经病毒检不出和“大三阳”转成“小三阳”，就算是健康了，何必再改干扰素呢？要知道干扰素只对一半的病人有效，你何必以稳当的健康去换50%会再患肝炎的风险呢？

    什么时机核苷类药能改用干扰素呢？
    如果用核苷类药发生耐药变异，而且血清转氨酶升高，医生经过2～3个月的密切观察，只要没有反弹，就是改用干扰素的时机，你可以改用干扰素了。

然而，如果你为了想改用干扰素而长期单用一种药，有意使核苷类药发生耐药变异，等待肝炎复发岂不是改药的时机？但问题也不是那样简单：

    第一，核苷类药耐药复发，同样有相当比率会发生反弹，怎么可以有意的去承受风险呢？

    第二，从核苷类药耐药变异到临床复发，要经过几个月甚至几年、从基因变异、病毒反弹到肝炎复发的漫长过程，你能在这么长的时间里提心吊胆的等待吗？

    第三，长期单用贺普丁使其耐药，你的损失会很大：对所有“夫定”类都会有交叉耐药，你失去了能治疗乙肝的一大半核苷类药，去换来能用干扰素治好的一半希望（干扰素有效率只有50%），如果干扰素又不成功怎么办？想一想你合算吗？

    干扰素改用核苷类药又怎样呢？
    从干扰素改用核苷类药却是另一种算法：干扰素治疗有一半不成功，这时仍有病毒，不少人肝功也不正常，要改用核苷类药很方便；而且干扰素的疗效不是“全或无”，免疫会有所提高，用核苷类药可能缩短疗程。

如果你年轻，对干扰素的费用也不困难（国产干扰素需要一、二万元），为什么不先用干扰素搏一搏呢？

                                                             骆抗先

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