转《骆抗先》博文——选择抗病毒治疗者入！

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用干扰素期间转氨酶升得很高怎么办?(2008-08-04 03:13:21)转载标签：健康乙型肝炎杂谈  

【网友提问】‘Sansan’先生问：“用安达芬（一种普通干扰素）3个月，ALT 467， AST 461，用降酶药后都已降到100多，我是否应该继续打干扰素呢？如果一打ALT又升高，反复的肝功不正常，会导致肝恶化吗？”‘greatsy’先生问：“我打了20针的派罗欣（一种大分子量的长效干扰素）后，转氨酶急剧升高到1800，有黄疸，而停药一个月，转氨酶经过降酶吊瓶现在降至60几，DNA也从6次方降到4次方，请问我还需继续打派罗欣吗？”匿名‘四川长发飘飘’的小姐问：“用干扰素谷丙升到623，停用降酶。最近又开始用小儿剂量的佩乐能（一种分子量较小的长效干扰素），两针后谷丙又升到258，我担心接下来又出现上次的状况，请问服用降酶药对干扰素治疗有影响吗?” ‘新浪网友’女士说：我老公在DNA10的7次方、转氨酶100多的时候打普通干扰素，打了3个月后查DNA没降，转氨酶反而升到500多，住院打了3周的降酶点滴，第2周发现DNA降到了10的5次方，又继续打干扰素，但心里很没底，不知道继续打扰素是对是错啊?



抗病毒治疗与血清转氨酶水平有密切关系，大家都知道转氨酶升高才能用干扰素，转氨酶正常的慢性乙肝携带者用干扰素治疗是无效的。热爱学习的网友还知道：转氨酶高一些干扰素的疗效会更好。那么，用干扰素治疗，转氨酶越高越好吗？



肝炎时为什么转氨酶升高？

慢性乙肝病毒携带者肝内没有炎症，所以转氨酶不升高；转氨酶升高是肝炎发病的标志。血清转氨酶能灵敏反映肝细胞的炎症，这是淋巴细胞清除肝细胞内的乙肝病毒，也使肝细胞受到损伤，是免疫清除病毒的表现。但慢性肝炎时有免疫缺陷，这种清除作用并不充分，病毒水平会有所降低，而炎症破坏持续，反而使病变加重，网友们是否知道：刚发现肝炎时病毒量很高，而肝硬化患者病毒只有中下水平。

病变突然加重时，病毒降低更快，‘greatsy’先生在ALT骤然升高到1800，还出现了黄疸。他的“HBV DNA也从6次方降到4次方”；‘新浪网友’女士的老公转氨酶升到500多的第2周，病毒也从7次方降到了5次方。你觉得奇怪吗？这是因为有些肝细胞坏死了，肝细胞里的乙肝病毒也同归于尽了。等到肝细胞大量新生，乙肝病毒有了复制的空间，就会很快升上来。



慢性肝炎患者转氨酶急剧升高会有什么问题？

在慢性乙型肝炎的自然过程中，有时会有血清转氨酶急骤升高，转氨酶超过正常高值的10倍，称之为“病情急性加剧”，同时还可以有黄疸。一年的发生率超过患者的10%，可能因饮酒、过劳、或情绪创伤，也可能是自发的。

转氨酶升高短时间内只是肝细胞肿胀，时间长了肝细胞就会坏死；发生黄疸（总胆红素和直接胆红素都升高）就已经有肝细胞坏死了。

重度肝炎出现急性加剧可促发肝功能失代偿，甚至急性肝衰竭。急性加剧常加速病变进展，严重的患者可在1年内发生肝硬化；肝硬化患者急性加剧后可发生腹水、呕血等凶险的合并症。

因而，慢性乙型肝炎患者必须定期检查肝功能，觉得疲乏、食欲不好更要及时检查肝功能，警惕病情急性加剧。



干扰素治疗时为什么转氨酶升高？

干扰素治疗慢性乙型肝炎，有效的患者只是在治疗快结束时，血清转氨酶会降到正常。因为干扰素有很强的免疫激发作用，在治疗过程中转氨酶反而更高，有些病友以为干扰素治疗无效，而把药停了。其实打干扰素过程中，如果越打转氨酶越低，最后打好的比较少；如果转氨酶一直较高，治疗有效的希望就比较大。

干扰素治疗一般需要1年，这样长的时间转氨酶居高不下，岂不要损坏肝脏？你放心，只要不很高，譬如在100～200上下，不会加重病情。

拿派罗欣的临床试验说明：参加免费临床试验的患者需要在治疗1年的前后各做一次肝穿刺。有效的患者在治疗中的转氨酶大都比较高，但治疗结束时肝组织病变都明显减轻了；无效的患者肝组织病变加重的很少，多数也有减轻，只是不如有效的患者。似乎说明在干扰素治疗的1年中，转氨酶升高并不会加重肝组织病变。

为什么干扰素治疗中转氨酶升高肝脏病变不会加重呢？原来免疫清除病毒有两种方式：一种是杀伤性T淋巴细胞清除乙肝病毒，会引起肝细胞坏死，使细胞与病毒同归于尽，这是肝炎自然过程中清除病毒的主要方式；另一种是激活细胞因子，可以不损伤肝细胞而清除乙肝病毒，实验研究的结果表明：干扰素主要是通过细胞因子发挥治疗作用的。

然而，如果干扰素治疗过程中转氨酶急剧升高，就不是这一回事了。



干扰素治疗过程中转氨酶急剧升高怎么办？

不同干扰素，长效的或短效的，分子量大的或分子量小的，都可能诱发患者的转氨酶急剧升高，这是干扰素的不良反应。

用干扰素期间应该每个月检查一次肝功能，如果这样做了就不用太担心，你会及时发现，只要挂上甘利欣或苦参素的吊瓶，1、2周或再长一些时间就能把转氨酶降下来，肝细胞的再生能力很强，破坏的肝细胞很快就能得到补充。老年患者肝细胞的再生能力差，以用核苷类药比较安全，核苷类药需要长期维持治疗，老年人要的是平安，并不介意长期服药。

发生转氨酶急剧升高降酶恢复后是不是再用这种干扰素，或者用干扰素的同时是不是口服一些降酶药，要看你的具体情况而定。

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打干扰素需要同时用降酶药吗?(2008-07-20 18:45:06)转载标签：健康乙型肝炎  

sansan先生问：我开始打干扰素已有一周多了，配合保肝降酶的药吃，如果肝功还是升高，我怎样才能保住肝，不让它纤维化呢？ julyrain小姐问：我将要开始注射佩乐能，这几天医生给我输液加甘利欣，我心里非常忐忑不安，不是都说用干扰素之前把转氨酶降太低，非常不利于干扰素起作用吗？



大家都知道：发生肝炎的标志就是血清转氨酶升高，肝炎会破坏肝细胞。许多患者在干扰素治疗期间发现转氨酶比治疗前更高。这就出现了这样的问题：干扰素治疗使转氨酶增高，会不会加重肝脏的损伤？

也有一些爱好学习的网友知道：转氨酶高一些对干扰素的效果比较好，但有的医生用干扰素时常规用降酶药辅助治疗。于是又出现了问题：降酶药使转氨酶降低，会不会影响干扰素的疗效？



干扰素治疗时为什么转氨酶会升高？

血清转氨酶能灵敏反映肝细胞的炎症，这是淋巴细胞清除肝细胞内的乙肝病毒，而使肝细胞损伤的结果，是免疫清除病毒的表现。

干扰素激发免疫，使炎症活跃，所以血清转氨酶可能会更高。



转氨酶升高，必定使肝病加重吗？

举些临床常见的例子来说明：在急性乙型肝炎，转氨酶经常超过1000，但2、3个月后迅速下降，6个月内绝大多数可以痊愈；而在活动性肝硬化，血清转氨酶只有轻、中度升高，但反复波动，时间很长，病情也重。

所以，ALT只能反映肝组织炎症活性的高低，短暂的ALT水平并不经常与病变的重度一致；与疾病的结局也无相关性。

上述例子还说明：转氨酶升高的持续时间，比升高的幅度更能反映病情的程度。

我们过去为慢性乙型肝炎患者做过不少肝穿刺，血清转氨酶水平与肝组织学的对比结果表明：同一ALT水平可以反映轻度、中度或重度的病变；同一程度的病变可以有不同幅度的ALT升高。



用干扰素需要同时用降酶药吗？

有好几位网友问过这样的问题，有的用干扰素期间转氨酶反而升高了，担心病情加重；有的加用了降酶药，又顾虑会影响干扰素的疗效。

我没有做过“降转氨酶与干扰素疗效的关系”的研究，也没有看到过这方面的文献，不能信口开河，有一些事实摆出来请你思考。

大家都知道转氨酶升高才能用干扰素，转氨酶正常的慢性乙肝携带者用干扰素治疗是无效的。这是为什么呢？因为干扰素是免疫调节剂，只是在肝内有炎症时，干扰素才能激发炎症性细胞因子，肝内清除病毒是由炎症性细胞因子来完成的。

我参加过派罗欣的临床试验，需要在治疗1年的前后各做一次肝穿刺。有效的患者在治疗中的转氨酶大都比较高，但治疗结束时肝组织病变都明显减轻了；无效的患者肝组织病变加重的很少，多数也有减轻，只是不如有效的患者。似乎说明在干扰素治疗的1年中，转氨酶升高并不会加重肝组织病变。

有许多慢性乙型肝炎抗病毒治疗的文献报告，治疗效果都与治疗前的转氨酶水平成正比，《美国肝病学会的乙型肝炎指南》中对此已经做了很好的总结。所以抗病毒治疗期间，如果转氨酶只在100、200上下，以不同时用降酶药为好。



既然转氨酶高一些好，那就不需要关注转氨酶了吗？

不是！决不可以这样！！

转氨酶升高表示肝细胞炎症活跃，但炎症过于剧烈却会破坏肝细胞，如果转氨酶升高到正常高值的10倍以上，医学中叫做“病情急性加剧”。病情急性加剧是干扰素治疗的不良反应，常加速病变进展，会使轻的病变加重；使肝硬化患者发生肝功能失代偿。幸亏发生的几率不高，只要及时发现，挂上降酶药的吊瓶，很快就能降下来。

关于病情急性加剧，将是下一篇博文要讨论的问题，欢迎你点击和参与讨论。

所以，干扰素治疗期间需要每个月检查肝功能，转氨酶太高了需要用降酶药。

常用的降酶药“联苯双酯”很少不良反应，剂量每日三次，每次10粒（15毫克）。起效快，一个多星期就见效；停药后很快转氨酶就会跳上来，调节灵活，可以按需要增减：如果你想要把转氨酶降低多一些，可以多服一些，最多每次可以服20粒（30毫克）；如果你只想稍微降低一点，每次用3、5粒也可以。服用期间查一查转氨酶，我想你一定能够调试好

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服核苷类药发生耐药是不可避免的吗？(2008-06-01 15:33:39)转载标签：健康乙型肝炎  

一位新浪网友先生说：现在抗病毒的药物因为长期吃，终究会耐药，所以抗病毒的病人最长的寿命是十几年。另外一位新浪网友先生说：吃抗病毒药注定会耐药，唉，都不知道能挨多久？



当前对核苷类发生耐药的人确是很多，耐药后出现的问题也确是很棘手，于是有些患者对核苷类药望而生畏，宁可长期服用中草药和降酶药，因为不是抗病毒的药物很难稳定控制病情，终于拖成了肝硬化。患者中有这种教训的还少吗？这样的现状不惊心吗？还去相信那些灵丹妙药吗？还要等待不现实的治疗吗？

在可见的五年内大概只能再增加一、二种核苷类药了。我们能不能总结一些现有的经验，把现有的药物用好？



不同核苷类药发生耐药有不同吗？

现在上市的核苷类药已经有4种，拉米夫定（贺普丁）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏）和阿德福韦（贺维力、代丁、民正），有一种新药叫替诺福韦要二、三年后才可能上市；还有一种叫做克立夫定的上市还不知何年何月。

恩替卡韦抗病毒活性最强，耐药很少，价位稍高。拉米夫定临床应用已经10年了，上百万人用过，不良反应最少，抗病毒活性中等，价位较低，但发生耐药的最多，迄今发生耐药的可能数以万计。替比夫定抗病毒活性也很强，比较安全，只是有很少数人发生肌炎，第一年的耐药发生率近5%，第二年就超过20%，价位适中。阿德福韦抗病毒活性最低；发生耐药很少，“大三阳”病人第一年几乎没有发生，用到第二年也只有1.6%，但以后就逐渐多起来；在“小三阳”的病人中，1～5年依次有0、3%、11%、18%和29%；有轻微的肾毒性，在一般患者中尚未发生，但在肝硬化患者中要谨慎使用，有肾病的最好不用；国产的代丁价格最低，疗效与进口的阿德福韦相近。

各种核苷类药耐药变异的发生率有高有低，如拉米夫定每年以20%递增，但总有在这一比率之外的，我见过有少数用6、7年不耐药的患者；恩替卡韦2、3年内几乎不发生其特定位点的变异，但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异，也见过没有其本身特定位点的变异，却发生了病毒反弹，临床处理与耐药相同。



哪些核苷类药会相互交叉耐药？

核苷类药有两种：一种是核苷，另一种是核苷酸。核苷有拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦；核苷酸有阿德福韦和替诺福韦。但恩替卡韦与2种“夫定”并不完全相同，“夫定”是嘧啶，恩替卡韦却是嘌呤。

替比夫定与拉米夫定都是相同的核苷，完全交叉耐药，拉米夫定耐药了不能用替比夫定去替换。恩替卡韦只有部分交叉耐药，剂量加倍（一个月的药费要2400元）可以短时期救助拉米夫定耐药，但抗病毒活性降低到1／10，时间长了也会发生与拉米夫定相同位点的耐药。阿德福韦既是核苷酸，又是嘌呤，与拉米夫定完全不同，不会交叉耐药，但在拉米夫定耐药后，阿德福韦单药应用也极大地提升其耐药率：1年9%，2年17%。阿德福韦抗病毒活性较弱，病毒水平较高的病人治疗效果差。因此，拉米夫定耐药不只是拉米夫定的问题，用其他药的路也窄了，所以要想尽办法避免耐药。



能不能计划用药以避免耐药？

核苷类药获得治疗效果的可变因素比较少，极大多数患者能在相近的疗程中达到相近的效果。这样，为避免耐药是可以按计划用药的。

我把用核苷类药治疗的全过程分为三个时期：强化治疗期、维持治疗期和延长治疗避免复发期。不同时期有不同的要求，不同要求都是为了避免耐药。



强化治疗期有什么要求？

这一时期力求将HBV DNA降低到＜1000拷贝。

为什么必需达到这一指标？因为病毒在某种药物的压力下，可能发生特定位点的变异，变异的病毒对该种药物不敏感了，这就是耐药。耐药变异只有在病毒活跃复制中才会发生，复制水平降低到＜1000拷贝，发生变异当然很少了。

怎样才能达到这一指标？开始治疗前必需检查，按血清病毒水平选择用药：HBV DNA≥10的7次方的患者，可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定；HBV DNA≤10的6次方的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦。

强化治疗期有多长？不同的药物有不同的时间，为什么？如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药，所以必需在此前把病毒降低到＜1000拷贝。如果此时没有达到这一指标，就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内把病毒降低到＜1000拷贝，万一不能，也应加用阿德福韦。

阿德福韦治疗E抗原阳性的患者，1年内HBV DNA未必能降低到＜1000拷贝，幸亏在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短时期；但治疗E抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。



维持治疗期怎样用药？

虽然HBV DNA＜1000拷贝，但还是“大三阳”。

这一时期从“大三阳”转为“小三阳”。转换的时间核苷类药都很慢，每种药物稍有不同：恩替卡韦和替比夫定每年超过20%，拉米夫定稍低于20%，阿德福韦只有12%，所以一般需要3～5年。治疗前就是“小三阳”的乙型肝炎，乙肝病毒已经变异，复发率很高，这一时期应该更长。

虽然HBV DNA＜1000拷贝，因国内的检测不灵敏，其实还有很低水平的病毒复制，假如还有800拷贝、500拷贝等等………，耐药变异的发生率虽然很低，但还有可能性。

一般患者可以用拉米夫定和阿德福韦联合治疗，3年内一般不会耐药；宽裕的患者想继续用恩替卡韦也可以，也以与阿德福韦合用较好。



延长治疗避免复发期怎样用药？

此时已经是“小三阳”了，但仍不能停药，停药后80%以上的患者还会复发，所以要延长治疗，当前国内外对核苷类药的治疗还没有规定的疗程，停药必需与医生讨论。

此时已经是“小三阳”了，HBV DNA＜1000拷贝也已经有3、5年了，可能病毒复制已经很低很低了。可能用一种药就够了，阿德福韦最便宜，耐药的也少，也许可以较长时间应用。



用核苷类药的患者多了，时间长了，总能总结出一些经验，但未必完善，需要在继续应用中修正。

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为什么这么多人提问派罗欣？(2008-01-20 16:59:15)转载标签：健康乙型肝炎  

    派罗欣比较贵，我从不主动推广其应用，但在我门诊用干扰素的患者中，约有一半要用派罗欣，以为是我门诊对象有些特殊；我一直比较低调，至今没有贴过一篇介绍派罗欣的博文。然而，《博客》开办近一年，竟有31位网友提问派罗欣，仅次于贺普丁，超过其它任何品牌的干扰素。原因是什么？我也没有想得很明白。
    派罗欣的疗效好吗？
       派罗欣是罗扰素的长效制剂。只在II期临床试验（主要是试验剂量和不良反应），有不多的病人做过与罗扰素的比较，迄今还没有派罗欣与罗扰素之间可信的对比研究。

      派罗欣做过大规模的国际临床试验，48周治疗的持续效应率在“大三阳”慢性肝炎是32%。这一数据看似较低，因为把没有完成48周疗程和24周随访的病例都算作“无效”了。

       在我门诊按不定疗程的个体化治疗，全程用派罗欣的患者较少，停药时的效应率“大三阳”肝炎是40.8%；“小三阳”肝炎有66.7%。“小三阳”肝炎停药时的效应率较高，但可能以后会有较多复发。

    用派罗欣能追求表面抗原转阴吗？
       表面抗原（HBsAg）转阴标志“小三阳”消失，这临床意义上已经清除了肝内的乙肝病毒，可以算做慢性乙型肝炎痊愈了。最近《博客》的提问中有5位网友获得这一幸运，他们是：匿名‘东河’、‘要用2年派罗欣’、‘爱笑’和‘黑暗中的行者’，另一位匿名‘hikingguy’的网友表面抗原还有微量而表面抗体已经转阳。从另一些提问中看出一种倾向：有些病友渴望表面抗原转阴，尽量延长派罗欣的疗程，将其作为追求的治疗终点。

       干扰素治疗慢性乙型肝炎，按当前可能达到的目标：最大限度地抑制病毒复制，稳定控制炎症活动，从而防止肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生。为此国内外确定的治疗三终点是：HBV DNA低于可能检出的复制水平、肝功试验正常和E抗原转阴。

       07年美国乙肝《指导意见》说华人乙肝患者中还没有表面抗原转阴的报告；派罗欣在其III期临床试验的700余例华人患者中，却有近5%表面抗体转换。我门诊全用派罗欣治疗“大三阳”52人中表面抗原转阴的7人（13.5%），“小三阳”42人中转阴的也是7人（16.7%）；由普通干扰素改用派罗欣的“大三阳”97人中表面抗原转阴的8人（8.3%）。因为我们的病人数较少，III期临床试验的结果更为可信。总之转阴率是不高的。

       我们用派罗欣治疗的患者，在E抗体转换后，有些表面抗原用雅倍试剂检查的水平也已经很低，于是有些人要求延长治疗，其中有成功的、也有失败的，‘表面抗原转阴’可遇而不可求。鉴于长期用药费用不菲、患者较辛苦和可能的不良反应，延长疗程应该适可而止，‘表面抗原转阴’不应该作为刻意追求的目标。如果表面抗原水平已经很低，停药后也有很大可能在以后的随访中转阴。

    哪些患者适宜用派罗欣？
       从实际出发，首先要考虑费用。在发达国家，有将长效干扰素取代普通干扰素的趋势。如果家境宽裕，用派罗欣应该是较好的选择；但对家境并不宽裕的一般“大三阳”患者似宜量力而行。

       我们较多在普通干扰素治疗效果不好时改用派罗欣，至今已有234人，在“大三阳”肝炎中有效的47.4%、“小三阳”肝炎中有效的70.6%，这些患者如不改用派罗欣有可能会治疗失败。

    派罗欣有哪些不良反应？
       派罗欣的不良反应与普通干扰素的没有性质的差别，但因其长期维持血清浓度，增强了抗病毒活性；也增加了不良反应的程度和频度。关于干扰素的不良反应，我已经贴过《干扰素治疗中血细胞减少和长期发热怎么处理》和《怎样防止干扰素治疗中的不良反应》2篇博文，可供参考。

       普通干扰素因间歇用药，有些反应较明显，如发热、全身酸痛等；派罗欣因其在血清中长期保持药物浓度，这些反应比较轻，自我感觉常较好。但派罗欣的重要的不良反应较多，如血细胞减少比较普遍，少数人要同时用集落因子来促使血细胞生长。其实，白细胞或血小板减少已广为人知，很少因此而发生意外，重要的是一些与免疫相关的问题，包括免疫过度激活，诱发甲状腺功能过高或过低，还可能诱发糖尿病。

       派罗欣激发免疫较强，治疗期间转氨酶升高较明显，一般只是正常值的4～5倍，对肝脏很少损害。但有10%的患者转氨酶可以很高，超过正常值的10倍，有的还出现黄疸，这种病情急性加剧有肝细胞破坏，必须及时静脉滴注降酶药。还有一些患者，病毒水平早已检不出，“大三阳”也已转换，而转氨酶持续不降，停派罗欣后常可在2个月左右恢复正常。

       慢性肝炎可有自身免疫现象，包括低滴度的抗核抗体，可先试用普通干扰素，如果是慢性病伴随的，治疗后会消失，然后改用派罗欣比较安全。

       诱发某些自身免疫性疾病，是干扰素治疗慢性乙型肝炎潜在的严重不良反应，虽非常非常罕见，应该警惕。

       派罗欣治疗中可出现甲状腺功能标志物（游离T3、T4和甲状腺刺激激素TSH）异常，可以是甲状腺功能亢进或功能降低，如数值改变较小、没有症状，在密切观察下大多数仍可继续完成疗程，有明显异常的患者应停止治疗。

       只要糖尿病已经控制就不是普通干扰素的禁忌症，可以在严密观察下治疗；但以不用派罗欣为好。

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再打一年干扰素，“小三阳”能打没有吗？(2007-11-12 09:09:33)转载标签：健康/保健  

   梅的人生先生正在打干扰素，2个月中HBsAg水平从29.95降至25.32，他问：再坚持打一年，继续提高身体的免疫力，有没有希望把HBsAg降下来？
       小小刘先生是“小三阳”， 打派罗欣3个月HBV DNA小于三次方了，原来表面抗原151纳克，表面抗体1.1单位（>10阳性）；现在表面抗原12.7纳克，表面抗体4.2 单位。他问：表面抗体有可能继续增加，表面抗原继续下降吗？

       Winner先生用普通干扰素一年后，转成4、5阳，DNA阴，但是停药4个月后表面抗原又转成了阳。现在肝功正常，DNA也是阴性，就是“小三阳”。他说：我觉得有点遗憾，没有能够再坚持用几个月干扰素，没能产生抗体。我想请问您一下，我现在该怎么办？

        西西你好小姐打过26个月的长效干扰素，已经是HBeAg阴性、HBeAb阳性，甚至表面抗原也阴转了，只缺少表面抗体，她还想把表面抗体打出来。

        苏先生先用干扰素后又用拉米夫定治愈了乙肝，表面抗体水平为11.63，他问：通过治疗产生的抗体和注射乙肝疫苗产生的抗体有何不同？

       最近几天竟有五位网友提出关于抗病毒治疗清除“小三阳”的问题：前面二位病友治疗有了一些好转，希望继续治疗能逐渐清除“小三阳”；第三位曾经表面抗原转阴过，现在又逆转位“小三阳”；第四位一、二、三都阴了，还想把表面抗体也打出来；最后一位经过治疗已经清除表面抗原、出现表面抗体，乙肝已经恢复，但对此还有一点疑问。

       一般认为慢性乙型肝炎是不能根治的疾病，现在用干扰素治疗有了可能性，我们能够努力去追求这一目标吗？

   抗病毒治疗清除“小三阳”能有多大几率？
       我国是乙肝病毒感染的高发地区，全国大约有多一半的成年人自然感染而产生了表面抗体，这些都是对乙肝病毒免疫正常的人。

       慢性乙肝病毒携带者虽然对一般感染的免疫反应都是正常的，但对乙肝病毒却缺乏正常免疫反应（医学术语“免疫耐受”）。在这些人中25%将发生肝炎；大多数继续携带的要到四十岁后逐渐清除“大三阳”，又经过若干年才能清除“小三阳”。

       慢性乙型肝炎病人对乙肝病毒的免疫，比慢性携带者要强一些，而比一般成年人要弱的多。迄今台湾和香港对慢性乙型肝炎华人用干扰素治疗的报告，没有发现能清除“小三阳”的，这一结论发表在2007年美国肝病学会处理慢性乙肝的指导意见中。

        一般认为：华人的感染发生在婴幼儿时期，从而对乙肝病毒产生了免疫耐受性（就是对此种病毒缺乏清除反应）；而欧美人发生在成年期，慢性肝炎治好后近半数人会产生表面抗体。

       上述结论不完全正确，我们参加过派罗欣的国际临床试验，在我国全体“大三阳”的病人中治疗后约3～5%、在已经清除“大三阳”的病人中也只有近10%表面抗原消失。我们自己用赛若金治疗经过长期随访的374人，1年后在已经清除“大三阳”的病人中“小三阳”也清除的有8%，4年后才有10%。

       用核苷类药也有表面抗原消失的，因为这类药不能激发免疫，所以清除“小三阳”的非常少，这些年我还只见过用贺普丁6年后有2人。

    检测表面抗原的水平有什么意义？
       当前检查表面抗原水平，国际标准通用的是雅倍试剂，但也只能是半定量，我们多年使用，区别阴性和阳性比国内的定性试剂要灵敏很多，计量却并不十分准确，只能看个大概高低，定期连续检测可以看出下降的趋势。

       一般而言，抗病毒治疗结束时，“大三阳”清除而表面抗原还很高的，表示肝内病毒水平可能很高，停药后要很多年“小三阳”才会消失，在一年内还要警惕复发；“大三阳”清除后表面抗原较低的， “小三阳”可能只需要几年就会消失。

       干扰素治疗中表面抗原水平降到很低，如雅倍试剂检测在10单位以下，如果继续治疗，可能两三个月内就能转阴（<2.1），但也有人半年后才转，个别人甚至1年后才转阴；也有慢慢又长上来的，对“小三阳”转阴虽不是“可望而不可及”，却确是“难能可贵”的。

   当前抗病毒治疗能达到的终点是什么？
       当前国内外肝病专家的共识：干扰素治疗慢性乙型肝炎的终点还只能是：①HBV DNA稳定保持在很低水平；②HBeAg转阴；③肝功能正常。这样，只是肝内还有很少数量的病毒，处于相对的复制静止状态，血清中检不出病毒，没有传染性；炎症病变恢复，不会向肝硬化和肝癌发展了。

因为只有很少数病人在治疗结束时能够获得“小三阳”清除，只有在表面抗原很低的病人，稍稍延长一些治疗时间试一试，不宜作为追求的目标。

    通过治疗产生的抗体与自然感染产生、或注射疫苗产生的抗体有何不同？
       自然感染后产生、或注射乙肝疫苗后，因为都是正常免疫的人群，产生的表面抗体很稳定，即使几年后消失，仍有免疫记忆，当再次接触乙肝病毒时，马上就能转回阳性。所以已经有过表面抗体的人，至少在十几年内是不需要加强注射的。

       然而，通过治疗产生的表面抗体不是非常稳定，体内还可能残存很少数量的病毒，有少数人还可能会逆转。我们近些年来用干扰素治疗了近一千病人，有60多人表面抗原消失、或者已经产生了抗体，有2人表面抗原又逆转为阳性了，其中1人是因眼病用了皮质激素，另一人没有找到转阳的原因。



       我认为医生应该实话实说，相信病人能正确对待自己的疾病，只有让病人了解真实的情况，才不会耽误治疗，才不会浪费精力和钱财。

                                                                                                    骆抗先

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