「那個阿婆又在吐劍光了！」也是肝硬化的併發症 食道靜脈曲張出血

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(贴一些中文"故事, 病例"性质的文章. 希望患者能够从字里行间看到, "醫療專業的建議通常是有道理的，雖然醫學仍有力不足處，但大家總是以現今最有效的方法努力著。不過許多狀況發生是否，卻是握在患者自身的手中。")

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「那個阿婆又在吐劍光了！」
也是肝硬化的併發症 食道靜脈曲張出血

「那個阿婆又在吐劍光了！」年輕的見習醫師，匆匆忙忙跑來報告著。

「什麼吐劍光，吐血就吐血，霹靂布袋戲看多啦！等一下家屬聽到不高興，會給你一陣排頭。」「病人現在血壓如何？」「陳醫師，趕快跟我過去看看，處理一下。」恰巧在病房的總醫師，大聲的說著。

說是民主時代，但在帶有師徒制的醫療體系裡，還是有階級味道存在。住院醫師管實習醫師，總醫師帶住院醫師，主治醫師指揮、指導這年輕些醫師，主任更是這群白袍的統領。

一聲令下，病房有空的住院醫師、實習醫師就跟著總醫師到病床邊去了。

到底阿婆是什麼病，吐血吐的以吐劍光來描述。看了病人狀況，病歷翻閱下來，大家心中就明瞭了。這六十出頭的阿婆，該說是女士，前幾個月因為膽結石合併急性膽囊炎，接受緊急手術治療時，才發現有肝硬化與慢性Ｃ型肝炎。手術後狀況雖然還不差，但發生過一次上消化道出血，解了黑便，內視檢查發現有嚴重食道靜脈曲張，以及幾個小小的胃潰瘍。當時醫師就認為出血可能是來自於食道靜脈曲張，建議接受治療。可是這位女士畏懼接受內視鏡治療，老是以剛開完刀為藉口，拒絕再治療來預防出血，甚至出院後就不再複診，據說怕醫師一直要她進行內視鏡治療術。

天不從人願，前幾天，不出專業醫護人員所料，果真吐血住院了。經治療後情況好不容易才稍穩定，預計近日內可出院，沒想到又吐血了！

為何肝硬化患者會有吐血的併發症？其實這就是肝硬化主要的併發症，肝門靜脈高壓與食道靜脈曲張(又稱靜脈瘤)。它們又是如何形成？該如何處理？

一般人體的循環是由心臟、動脈、器官微血管、靜脈再回流至心臟。假若某個器官微血管匯集至靜脈後，不直接流回心臟，卻先到另一器官微血管系統，就稱作的門脈系統。在腹部裡的消化道與肝臟間就有如此一個肝門靜脈系統。腹腔內大部分腸道與脾靜脈血流匯流後，就不是直接流回心臟，而是先到肝臟，再經肝靜脈回到體循環系統。而這條血流路徑出問題時，譬如肝門靜脈有了阻塞，肝硬化血流不順暢等等情況，血流則必須另尋出路回流到心臟。這些原本不重要的小捷徑，就漸漸擴大，形成所謂的側枝循環。這些血流捷徑，主要有幾處，包括經由胃上端和食道血管流到奇靜脈到心臟，經肚臍圓靜脈、上下胃皮靜脈，肛門附近的靜脈竇回至心臟等。（如圖）

這中間胃上端和食道下端處的血管原本非常纖細，更走在表淺層，當肝硬化或其他原因造成肝門脈壓力上升，大量血流就會使得血管逐漸擴大，形成靜脈瘤，或說是靜脈曲張。此處由於恰巧於胃食道交接處，因解剖生理結構等因素容易破裂，造成了靜脈曲張出血。打個比方說，高速公路塞車，只好走替代道路，當車輛大、流量高，替代道路又是羊腸小徑時，不是把路面壓壞，就是出意外把車子撞壞。胃上端和食道處的血管即是這先天不良的替代道路，倒楣的替死者。這道理說來輕鬆，不過場景換到人體，就一點也輕鬆不起來，過去肝硬化患者的死亡原因，四分之一到三分之一，都就是因吐血往生的。

對於靜脈曲張的治療，可分幾個方向來探討。第一是急性出血時的治療。急性出血時可注射血管增壓劑、體抑素等，前者使血管縮收，減少臟器血流來止血。後者體抑素，經由抑制一些腸道荷爾蒙，減少血流達到止血目的。這兩種藥物目前都廣為使用中。另一種手段就是內視鏡治療術，又有硬化治療術與結紮法，硬化治療是利用胃鏡，以特殊注射針將硬化藥劑打入食道靜脈瘤內使其阻塞。結紮法也是使用胃鏡，以特殊橡皮筋綁靜脈瘤使其萎縮。兩個方式都是不擇手段的將出血的血管塞紮起來，再換個比方，這方法又有如大禹的老爸，鯀治水，採圍堵政策，把血管塞止住，當然不再流血，雖然是治標不治本的方法，在急性出血時候無論止血或是希望減少出血機會卻是相當有效。

也有人採更激進手段，直接剖腹開刀，將食道截斷，剝除清掉血管後再接回，一牢永逸。也有以外科手術做血流分流，好像高速公路塞車了，那另外闢建幾條新路，即可舒緩車流了。這些外科手術效果通常很好，在七零、八零年代流行過一陣，只可惜手術風險相當高，常不成功就成仁，加上內視鏡治療術的發展，外科治療靜脈曲張出血就逐漸式微了。

除了內視鏡與外科開刀外，也有一些藥物可用，其機轉是藉由不同藥理作用，使肝門脈血流量減少，或者降低血管阻力，以降低肝門脈內的壓力，繼而減少了破裂出血可能。這些藥物雖說有某些程度的效果，但仍令人難以滿意，也有些禁忌與副作用，目前認為還可接受的有效藥物有propanolol與 isodil。前者可降低心臟血流輸出量、降低心博數，使臟器血管縮收，血流減少，因而使肝門靜脈的血流、壓力降低，達到減少出血效果。但須注意得使心臟血流輸出與心博降到一定程度才有用，因此患者容易有低血壓的毛病發生，臨床上東方黃種人對此propanolol似乎比西方人更敏感，劑量稍高可能就會自覺不適。在急性出血時也不適宜使用，因為會抑制心臟對出血的代償反射，反而帶來危險，因此以用來預防出血為主。不過仍有爭議的是，雖然它能有效減少1/3以上的再出血，但對患者存活時間似無影響。isodil可擴張靜脈系統，再導致心輸出量減少，臟器血管縮收來達到療效，雖然一直有研究認為這也是個有效的治療，但並非所有的學者都認同。所以在藥物治療食道靜脈曲張上，醫界還有很多要努力的空間。

這種種方法除了治療急性食道靜脈曲張破裂出血的患者外，對有食道靜脈曲張，從未出過血的人給予預防性治療，近年也有許多文獻報告著。只能說百家爭鳴，各有道理。臨床上更見到這些方法混合使用，例如先進行結紮術，再以硬化注射處理剩下的小靜脈瘤，同時也給口服propanolol來預防再出血。所以研究也愈來愈難做。無論如何，治療方法雖有多種，我們臨床醫師必須以患者最大利益來考量，只要有用就該勸病人接受治療。

「這女士若早些時日接受內視鏡治療，說不定現在出血就不會如此厲害。」「此外臨床上，要注意發現食道靜脈瘤，只能說是有肝門脈高血壓，不能因此就遽而診斷為肝硬化，事實上，門脈高血壓的原因不下一、二十種，肝硬化只是其中的一種而已。台灣因為Ｂ型肝炎Ｃ型肝炎引起的肝硬化太多了，一看到食道靜脈曲張，就直接想到肝硬化。雖然對的機會大，但在治療前還是以其他檢查確認一下，總是沒錯。」這總醫師一邊檢查患者，開著處方，一邊交代護士執行醫囑。口中更碎碎念著這些醫學知識，教導著年輕醫師，也解釋著給旁邊焦急的家屬知曉。

醫療體系裡的階級，有時看來似乎蹣籲，但知識、經驗的傳承就在其中。

醫療專業的建議通常是有道理的，雖然醫學仍有力不足處，但大家總是以現今最有效的方法努力著。不過許多狀況發生是否，卻是握在患者自身的手中。

　

　

作者：王蒼恩醫師 2001.8.1

　

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