肝活检：是否需要立规矩？

张医生

出台指南，方便临床实践

上海长海医院　万谟彬

肝活检是我院针对肝脏疾病开展的常规检查项目，已经开展15年了。肝活检的重点对象和主要目的是：①慢性乙型肝炎拟进行抗病毒治疗的患者，主要目的是评价之前治疗效果；②慢性乙型肝炎丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高患者，以确定患者是否符合抗病毒治疗指征；③肝脏损害原因不明者，以查明肝脏损害的病因和程度；④抗病毒药物临床试验或保肝药物临床试验中的受试者，以进行疗效评价。我们采取的肝活检方法是一次性肝活检针弹性切割法，此方法安全可靠，获取肝组织成功率高，不良反应极少。

肝活检操作技术已有专门规范，但还没有专门针对一次性肝活检穿刺针的、可以作为附录附在慢性乙型肝炎防治指南后面的操作规范。

在2000年的病毒性肝炎防治方案中有一个关于肝脏病理诊断的附录。目前临床上基本上是按这个方案诊断的，但近年来抗病毒药物临床试验中进行肝脏病理诊断时通常采用国际公认的病理诊断标准，包括Knodell评分或Ishak评分。因此我国应当出台一个大家公认的病毒性肝炎病理诊断指南，以方便临床实践。

规范操作，提高诊断水平

北京大学第一医院　于岩岩

至少40年前，我院感染疾病科（当时称为传染科）就已经开展了肝活检术，主要用于诊断不明原因的肝病。

目前，肝病诊断手段和技术有了非常大的进步，越来越多的肝脏疾病得到及时、准确的诊断，但仍然有不明原因肝病需要进行肝穿刺活检来明确诊断，当前接受肝活检的人群依然以不明原因肝病患者为主。

我科通过肝穿刺活检，使许多患者明确了诊断。另外，肝病的不同病原、不同阶段、不同程度也可以通过肝穿活检来了解。肝穿刺活检对于治疗后疗效评估也有非常重要的意义。

肝穿刺活检为有创检查，因此，肝活检前，应向患者说明肝活检术的目的、意义、方法、风险等情况，检查凝血酶原活动度、血小板等，患者或家属应签署同意书。肝穿刺应在B超定位后或在B超引导下，由经过专业培训的总住院医师以上的医师操作，肝穿刺后局部加压包扎，平卧、观察6小时。我科已进行3000余例肝穿刺病理学检查。

我国肝病患者众多，一些患者诊断不明确，加之部分患者治疗后疗效评估的需要，应开展肝穿刺病理学检查技术。肝活检术已开展多年，被证实是一项相对安全的、有重要诊断价值的检查方法，越来越多的医院计划和正在开展此项检查。虽然近年来肝纤维化的诊断有一些新的进展，如纤维化指标的检查及Fibro Scan等手段，但这些不能完全替代肝活检。

目前，各地、各医院积累了一些肝活检经验，但在许多方面有待规范，如肝穿刺前对患者凝血指标的要求，肝穿前后是否应用止血药和抗菌药物，穿刺针的选择、穿刺部位，进针深度，肝穿后观察时间和项目，肝穿刺并发症及防范措施，肝穿刺标本长度，对取材的满意度的描述或评估等。

肝活检属于有创检查，为更好地开展此项工作，保护患者，减少医疗风险，应总结经验，规范临床操作和规范病理描述，提高肝病诊断水平。

更好地实现诊治患者的目的

复旦大学中山医院　郭津生

近十余年来，我院肝穿刺活检已由床旁穿刺过渡为主要在B超引导下进行，近三年来，每年进行肝穿刺约200例左右（不包括脓肿引流治疗和肝肿瘤等超声引导下的治疗）。

进行肝穿刺的主要目是明确诊断、评估疾病分期和预后和（或）辅助治疗决策。肝穿刺患者均须入院，按肝穿刺诊疗常规进行术前检查和准备，签署知情同意书，穿刺后回到病房观察和密切监测24小时以上。肝穿刺由资深、有经验的介入B超室医生进行，穿刺报告由病理科有经验的、相对固定的病理医生观察和书写，对观察标本的大小、镜下观察到的组织量（肝小叶数目）、病变性质、范围、病原及特殊染色等情况均有详尽描述，并给出相应的病理诊断（包括分级和分期）。临床医生还与病理科医生周期性（一般每2周1次）举办读片会，对临床和病理资料进行回顾、分析和学习。

在我国对肝活检的操作规范和病理诊断等方面出台指南并不断完善，是非常有必要的。既往对肝穿刺适应证、禁忌证的规定和操作注意事项只是在一些专著中有较为详尽的描述，如梁扩寰教授的《肝脏病学》。目前临床肝穿刺活检在很多情况下还是必要的，尚不能被临床观察、血清学和影像学检测方法所替代。然而肝穿刺是一项侵袭性操作，加之患者疾病的复杂性和潜在的危险因素，有时会给医生和患者带来难以预测的挑战和危险。出台肝穿刺指南有助于统一认识，指导和规范操作、提高安全性，更好地实现诊治患者的目的。

我国应尽早出台肝活检指南

深圳市第三人民医院　戴炜

我院是一所市属传染病医院，所收治病人中以各种肝病患者居多，常规开展肝活检已有二十余年。肝活检对象主要包括那些经常规无创检查难以明确肝病诊断的患者、需要判断是否适合肝病抗病毒治疗的患者及需要判断药物疗效和改变治疗方案的患者，其中部分患者接受了多次肝活检。相对而言，广东本地的患者多数不太愿意接受肝活检。

2009美国肝病研究学会（AASLD）肝活检推荐意见中提出：“肝脏病理组织学检查在肝病患者的诊治中非常重要，肝活检所提供的肝纤维化分期方面的预后信息特别有助于治疗方案的制定，但须仔细权衡肝活检的利益和风险。”

就本人多年的临床经验和体会来看，肝活检的病理诊断与临床诊断至少有近1/3的误差。肝活检虽然是目前最好的评判标准，但不是金标准。其原因有多方面，如肝活检操作者的技能及患者的配合程度、肝活检针的不规范及取材的大小和部位、标本的保存及处理、病理医生的评判能力等因素。如果没有统一的规范化操作标准和病理诊断指南，必定会给临床实际工作带来混乱。

一般来讲，肝活检常用作肝病的最后一道检查手段，但由于以上种种因素的影响，使得病理诊断结果与之前的临床诊断完全不符，常常让医生无所适从。此外，一些医疗机构对肝活检适应证、禁忌证和并发症强调不够，因肝活检导致严重不良后果的情况时有发生。综合各种因素，在目前一些无创检查手段还没有完全成熟的前提下，我国应尽早出台肝活检指南。