2017 EASL慢乙肝领域新进展—抗病毒治疗肾脏、骨骼安#8131

放牛哥哥

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欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。

　　慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14%～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。

　　新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：

　　1、治疗前如何对肝病进行评价？

　　2、治疗目标和治疗终点是什么？

　　3、如何定义治疗应答？

　　4、一线治疗的最理想选择是什么？

　　5、疗效的预测因素是什么？

　　6、耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？

　　7、如何进行治疗监测？

　　8、何时停药？

　　9、特殊人群如何治疗？

　　10、目前尚未解决的问题是什么？

　　1、治疗前评估

　　首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此，适当的、纵向长期随访是重要的。

　　（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。通常，ALT高于AST。然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。

　　（2）检测HBV-DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。世界卫生组织确定了一个表达HBV-DNA水平的国际正常标准。应用IU/ml表示血清HBV-DNA水平，以确保所测数值具有可比性。对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。

　　（3）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。

　　（4）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因此对于ALT升高或者HBV-DNA大于2000IU/ml（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病如脂肪变或脂肪肝。尽管肝穿是一项侵袭性操作，但严重并发症的发生危险很小（1/4000～10000），肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程度的目的。

　　对于具有纤维化临床证据的患者，或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者，通常不需要进行肝穿。应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。

　　2、治疗目的

　　治疗乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。如果乙肝病毒能够被持久抑制，则慢性肝炎组织学活动性、肝硬化发生危险、肝癌发生危险均降低，治疗乙肝的目的就达到了。然而，由于共价闭合环状DNA（cccDNA）存在于受感染的肝细胞核中，HBV感染不能完全被清除。

　　3、治疗终点

　　通过治疗必须将HBV-DNA降至尽可能低的水平，理想的是低于PCR检测低限（10～15IU/ml），病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、组织学改善和并发症得以预防。干扰素和核苷类似物治疗使HBV-DNA降至低水平与疾病缓解有关。

　　持续保持HBV-DNA低至检测不到水平，是降低病毒对核苷类似物发生耐药危险的关键。持续保持HBV-DNA低至检测不到水平也增加了HBeAg阳性患者发生HBeAg血清转换、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者HBsAg转阴的可能性。如果无法采用实时PCR法，应尽可能应用敏感的方法检测HBV-DNA。

　　（1）对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善。

　　（2）在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。

　　（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。

　　4、应答的定义

　　两类药物可用于慢性肝炎的治疗：干扰素α和核苷（酸）类似物（本指南中统称为NUC）。对抗病毒治疗产生应答的定义，依据治疗方法的不同而不同。

　　（1）干扰素治疗

　　●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。

　　●病毒学应答是指治疗24周时，HBV-DNA水平小于2000IU/ml。

　　●血清学应答是指HBeAg阳性的慢性乙肝患者发生HBeAg血清学转换。

　　（2）核苷类似物治疗

　　●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。

　　●病毒学应答是指治疗48周时实时PCR法检测不到HBV-DNA。

　　●部分病毒学应答是指HBV-DNA降低超过1log10IU/ml但通过实时PCR检测仍可检测到HBV-DNA。

　　采用中等强度药物或耐药基因屏障低的药物（拉米夫定或替比夫定）治疗时，应在24周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。采用强效抗病毒药物或耐药基因屏障高或耐药出现较晚的药物（恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦）治疗时，应在48周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。

　　●病毒学突破是指在治疗过程中HBV-DNA水平比最低值升高超过1log10IU/ml。

　　病毒学突破常常发生于生化学突破（ALT水平升高）之前。核苷类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现HBV耐药病毒株。

　　对话专家（金清龙、牛俊奇）

　　问：《指南》中提到的三个治疗终点是层层递进关系吗？

　　答：在该指南中提到的三个治疗终点，阐述的是三种不同情况下的治疗终点，并非循序递进的关系。对于不同的患者，治疗终点不同，应个体化判断。指南明确了什么样的患者何时可以停药。

　　问：《指南》中对于应答的定义，跟我国和美国指南不一样，其中对病毒学应答还有时间要求，而且将干扰素和核苷类似物的治疗应答分开定义，如何看待这种定义？

　　答：与我国和美国指南相比，欧洲指南对于应答的定义分类清晰，更加明确。在临床工作中，医生往往比较迷茫，不知何时停止治疗。该指南对时间上的要求更加明晰，有助于临床医生加以借鉴。

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欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南，并刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。

　　最新治疗结果

　　目前有7种药物可用于慢性乙肝的治疗：包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷类似物。治疗HBV感染的核苷类似物有三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被欧盟批准用于治疗乙型肝炎，替诺福韦和恩曲他滨混合片剂已被批准治疗HIV感染。

　　以上药物的疗效已被1年期（替比夫定为两年）的随机对照试验所评价。在某些亚组患者中，已得到拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的长期治疗结果（接近5年）。图1和图2为在不同试验中上述药物的应答率，这些试验采用不同的HBV-DNA测定方法，所有的药物也并非头对头比较。

　　（1）对于HBeAg阳性患者，聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为24%、36%～39%、21%、67%、60%和74%。普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率为30%，核苷类似物约为20%，随着核苷类似物治疗时间的延长，HBeAg血清转换率可以增高，但如果发生耐药则会受影响。应用聚乙二醇干扰素1年时HBsAg消失率为3%～4%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为0，替诺福韦为3%。

　　（2）对于HBeAg阴性患者，聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为63%、72%、51%、90%、88%和91%。1年时聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。

图1、采用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LDT）和替诺福韦（TDF）治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者，1年时HBeAg血清学转换率、HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。

图2、采用聚乙二醇干扰素、拉米夫定、ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者，1年时HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。

　　治疗适应证

　　治疗适应证同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者，主要基于三个标准：血清HBV-DNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。

　　当患者HBV-DNA水平高于2000IU/ml（大约10000拷贝/ml）和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限（ULN），肝活检（或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物）显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（采用标准评分系统，例如METAVIR评分至少A2级或F2期）时，应考虑治疗。同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用状况。

　　应考虑到下列特殊患者群。

　　免疫耐受患者：对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV-DNA水平较高（通常超过10E7IU/ml）、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。

　　轻度慢性肝炎患者：对于ALT轻度升高（小于2×ULN）、组织学检查示轻度病变（METAVIR评分低于A2F2）的患者，可以不治疗，但必须随访。

　　代偿性肝硬化患者：如果检测到HBV-DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV-DNA水平低于2000IU/ml（约10000拷贝/ml），也应考虑治疗。

　　失代偿肝硬化患者：迫切需要抗病毒治疗。对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒，并应有效预防耐药的发生。临床症状的显著改善与病毒复制得到控制密切相关，但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益，应考虑进行肝脏移植。

　　预测应答

　　目前已发现一些基线特征和治疗中指标，是治疗后应答的预测因素。抗病毒治疗在不同时间点应答的预测因素，因抗病毒药物的不同而不同。

　　（1）以干扰素α为基础的治疗

　　预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。

　　治疗过程中，12周时HBV-DNA降至20000IU/ml以下，对于HBeAg阳性患者，发生HBeAg血清转换的概率为50%；对于HBeAg阴性患者，获得持续病毒学应答的概率为50%。

　　治疗过程中，24周时HBeAg水平下降可以预测HBeAg血清转换。

　　需要更进一步的研究来确定HBsAg定量分析在预测获得持续病毒学应答和HBsAg消失中的作用。

　　同HBV基因C型和D型患者相比，基因A型和B型患者对干扰素α有更好的应答。然而，HBV基因型对个体的预测价值较差，目前单凭基因型不能决定选择何种治疗方法。

　　（2）以核苷类似物为基础的治疗

　　预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。

　　拉米夫定、阿德福韦或替比夫定治疗过程中，在24周或48周时产生病毒学应答（实时PCR法测不到HBV-DNA）与耐药率低密切相关，相应地，HBeAg阳性患者获得持续病毒学应答和发生HBeAg血清学转换的概率也较高。

　　HBV基因型不影响对任何核苷类似物的应答。

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欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。


治疗策略：如何治疗

　　从理论上讲，干扰素A（普通或聚乙二醇干扰素）的主要优点是不存在耐药，有潜在的免疫介导的抗HBV作用，从而使治疗结束时HBV-DNA保持阴性的患者有机会得到持久的病毒学应答以及HBsAg消失。频发的副作用和需要皮下注射是干扰素A的主要缺点。

　　干扰素A禁用于失代偿性HBV相关肝硬化患者或自身免疫性疾病以及未得到控制的严重抑郁症或精神病患者。

　　恩替卡韦和替诺福韦能强效抑制HBV且具有较高的耐药屏障，因此可以放心地将其用作一线单药治疗。如果长期治疗中发生明显耐药，则需要改变恩替卡韦或替诺福韦单药治疗方案。

　　阿德福韦疗效差于替诺福韦，耐药发生率高，价格更贵。替比夫定能强效抑制HBV-DNA，但是其对病毒的耐药基因屏障低，在基线病毒水平高和治疗24周后仍能检测到病毒的患者中，病毒耐药发生率高。拉米夫定是较便宜的药物，但是单药治疗病毒耐药发生率高。

　　对每例患者来说有几种不同的治疗选择，理性选择一线和二线药物有时很困难。HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者均可采用两种不同的治疗策略：有限疗程的聚乙二醇干扰素α或核苷类似物治疗和核苷类似物长期治疗。


有限疗程的聚乙二醇干扰素α或核苷类似物治疗

　　有限疗程的聚乙二醇干扰素α或核苷类似物治疗是为了达到治疗结束后持续病毒学应答。

　　有限疗程的聚乙二醇干扰素α治疗

　　对于最有机会获得HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者，推荐48周的聚乙二醇干扰素治疗。这种疗法也适用于治疗结束后最有机会获得持续应答的HBeAg阴性患者。这两组患者的特点是，基线高ALT（大于3倍正常值）和HBV-DNA低于2×10E6IU/ml（约10E7拷贝/ml）或6.3log10IU/ml。

　　干扰素与核苷类似物各自的优点、副作用以及是否方便使用的相关信息应充分提供给患者，以便患者参与治疗策略的制定（表1）。


表1：聚乙二醇干扰素α与核苷类似物治疗慢性乙肝的优缺点
  
　　聚乙二醇干扰素α联合拉米夫定的治疗方案显示出治疗中较高的应答率，但持续应答率并不高。干扰素与其他核苷类似物联合治疗的有效性和安全性资料有限，目前尚不推荐这种联合方式。

　　有限疗程的核苷类似物治疗

　　HBeAg阳性患者采用核苷类似物治疗期间达到HBeAg血清学转换后，疗程有可能有期限。但治疗前无法预测治疗期限，治疗期限取决于何时发生HBeAg血清转换。HBeAg血清转换常出现于基线高ALT（大于3倍正常值）和HBV-DNA低于2×10E6IU/ml（约10E7拷贝/ml）或6.3log10IU/ml的患者。

　　采用核苷类似物治疗要想达到有限疗程，需要采用最强效且具有高耐药基因屏障的药物（恩替卡韦或替诺福韦），以快速将病毒降低至检测不出水平，从而避免HBV耐药引起的反跳。

　　替比夫定可应用于具有较好的应答预测指标（基线HBV-DNA小于2×10E6IU/ml，约10E7拷贝/ml或6.3log10IU/ml）以及治疗24周时实时PCR检测法证实HBV-DNA低于检测下限的患者。

　　接受核苷类似物治疗的患者一旦发生HBeAg血清转换，治疗须延长6～12个月，此类患者中80%有望达到持久应答（治疗结束时抗HBe抗体持续存在）。


核苷类似物长期治疗

　　核苷类似物长期治疗对于那些治疗结束后未达到持久病毒学应答的患者和需要长期治疗的患者（未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者）是必须的，也推荐肝硬化患者采用核苷类似物长期治疗，无论其HBeAg阳性还是阴性，无论治疗期间是否发生HBeAg血清学转换。

　　耐药率最低、最强效的药物即替诺福韦或恩替卡韦，应作为单药治疗的首选。无论应用什么药物，最理想的是，持续将HBV-DNA抑制至检测不到水平（实时PCR法）。恩替卡韦和替诺福韦的远期（5～10年）疗效、安全性和耐受性尚不清楚。

　　没有数据证实接受恩替卡韦或替诺福韦治疗的初治患者，一开始采用联合治疗有益处。治疗性试验正在进行中。

　　有些专家推荐，对于耐药发生可能性大的患者（基线高HBV-DNA水平），或一旦发生病毒耐药就会危及生命（如肝硬化）的患者，一开始就应采用联合治疗以预防耐药的发生。然而，核苷类似物联合治疗的远期安全性，尤其是恩替卡韦和替诺福韦联合治疗的安全性尚不为人知，而且这种联合价格昂贵。可考虑采用替诺福韦加拉米夫定，或替诺福韦加恩曲他滨的复合片剂用于这些患者的初始治疗。



[ 本帖最后由 放牛哥哥 于 2010-3-28 13:50 编辑 ]

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欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南，并刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。


治疗失败

　　将原发不应答（12周时HBV-DNA降低幅度小于1log10）、部分病毒学应答（继续治疗期间实时PCR检测到HBV-DNA）和病毒对药物耐药导致的病毒学突破区别开来非常重要。

　　原发不应答

　　与其他核苷类似物（NUC）相比，阿德福韦治疗产生原发不应答的概率更大（大约10%～20%），这是因为并未采用阿德福韦最佳剂量。此时推荐尽快换用替诺福韦或恩替卡韦。拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦治疗产生原发性不应答的概率较小。面对原发不应答患者，检查其依从性很重要。对于依从性好的原发不应答患者，识别出可能的HBV耐药变异能够制定出合理的补救策略，即及早换用更强效的药物，从而能够有效地对抗耐药病毒变异株。

　　部分病毒学应答

　　现有的所有核苷类似物都可能会产生部分病毒学应答。检查患者依从性很重要。对于服用拉米夫定、阿德福韦或替比夫定24周时发生部分病毒学应答的患者，有两种策略：改用更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦）或加用无交叉耐药的更强效的药物（替诺福韦加拉米夫定或加替比夫定，或恩替卡韦加阿德福韦）。有些专家建议，对于服用恩替卡韦或替诺福韦48周发生部分病毒应答的患者，为预防长期用药过程中发生病毒耐药，须加用其他药物。恩替卡韦和替诺福韦联合应用的长期安全性还不为人知。

　　病毒学突破

　　依从性好的患者发生病毒学突破与病毒耐药相关。耐药与治疗前应用过核苷类似物（如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩曲他滨）或初次治疗的患者基线HBV-DNA水平高、治疗期间HBV-DNA下降缓慢及部分病毒学应答密切相关。通过监测HBV-DNA水平，应在发生临床突破（ALT升高）前尽可能早期识别出病毒耐药，如果可能的话，识别出耐药变异类型有助于调整治疗策略。事实上，临床和病毒学研究已证明，一旦病毒载量增加就及早调整治疗方案的益处。

　　一旦耐药，应启动合适的补救疗法，应用抗病毒作用最强的药物，且使多重耐药病毒株产生的危险降至最低。因此，加用无交叉耐药的第二种药物是唯一有效的策略。一些联合用药的长期安全性尚不明确。

　　对拉米夫定耐药：加用替诺福韦（如果没有替诺福韦，加用阿德福韦）。

　　对阿德福韦耐药：如果可能的话建议换用替诺福韦，或加用没有交叉耐药的第二种药物。如果存在N236T置换，加用拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定，或者换用替诺福韦加恩西他滨的混合片剂。如果存在A181T/V置换，加恩替卡韦（替诺福韦-恩替卡韦联用的安全性尚不清楚）或改用替诺福韦加恩曲他滨。

　　对替比夫定耐药：加用替诺福韦（如果没有替诺福韦，加用阿德福韦）。这种联合治疗的长期安全性也不清楚。

　　对恩替卡韦耐药：加替诺福韦（这种联合治疗的安全性尚不清楚）。

　　对替诺福韦耐药：目前尚没有病毒对替诺福韦耐药的资料。推荐在专业实验室作基因型和表型研究以确定交叉耐药特征。可加用恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定或恩曲他滨（这种联合治疗的安全性尚不清楚）。
  

　　在公开发表的试验中，首次接受核苷酸类似物治疗患者对拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）和替诺福韦（TDF）耐药的累积发生率。这些研究纳入不同人群、采用不同的排除标准和不同的随访终点。


如何监测治疗和终止治疗

　　聚乙二醇干扰素α的有限期治疗

　　接受聚乙二醇干扰素α治疗的患者，应每月监测全血细胞计数和血清ALT水平。12周和24周时评估血清HBV-DNA水平以验证初始应答。

　　对于HBeAg阳性患者，需监测治疗24周、48周和治疗后24周时HBeAg和抗HBe抗体。HBeAg血清转换合并血清ALT正常和血清HBV-DNA低于2000IU/ml（大约10000拷贝/ml），即3.3log10IU/ml是最想得到的转归。随访期间采用实时PCR法检测不到血清HBV-DNA是最理想的转归，因为其与HBsAg消失的概率高相关。采用聚乙二醇干扰素或核苷类似物治疗的HBeAg阳性患者，如果发生HBeAg血清转换，需要接受长期随访，因为有发生HBeAg血清转换逆转或转为HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能。如果HBV-DNA检测不到，在发生HBeAg血清转换后6个月须监测HBsAg。HBsAg定量分析仍然只是一种研究工具。一旦出现原发无应答，即12周时HBV-DNA较基线下降不到1log10，应停止干扰素治疗，换用一种核苷类似物。

　　对于HBeAg阴性患者，在48周治疗期间同样需要监测药物的安全性和有效性。出现病毒学应答（HBV-DNA<2000IU/ml，大约10000拷贝/ml，即3.3log10IU/ml）与肝病得到缓解相关。实时PCR法检测不到HBV-DNA是最理想的，因为持续应答与HBsAg消失有关。如果HBV-DNA检测不到，6个月后应检测HBsAg。对于所有采用聚乙二醇干扰素治疗的患者，都应监测干扰素相关副作用。

　　HBeAg阳性患者有限期的核苷类似物治疗

　　NUC有期限治疗的目的是HBeAg血清转换。每12周监测1次HBV-DNA。实时PCR检测不到HBV-DNA以及随后发生HBeAg血清转换，与发生生化和组织学应答相关。研究提示，采用核苷类似物治疗发生HBeAg血清转换后24～48周可停药。发生HBeAg血清转换后6个月应检测HBsAg，核苷类似物治疗后很少发生HBsAg消失。

　　核苷类似物长期治疗

　　治疗12周时应监测HBV-DNA水平以确定发生病毒学应答，然后每12周至24周监测1次。HBV-DNA降低至实时PCR法检测不到水平（即低于10～15IU/ml）是最理想的，可以避免病毒耐药的发生。HBV-DNA检测对于发现治疗失败至关重要。HBeAg阳性患者一旦发生HBeAg转阴，应每隔6～12个月检测HBeAg和抗HBe抗体。

　　NUC经肾代谢，推荐对于肌酐清除率降低的患者调整剂量。肝损伤程度不同的患者药物浓度相当，但这一点没有进行充分研究。肝硬化患者乙肝病情可能恶化，需要加强监测（头三个月每月1次）。这些患者发生并发症须紧急处理。人免疫缺陷病毒（HIV）感染者接受抗HBV药物，发生肾损伤的报告少见，服用肾毒性药物的患者和服用替诺福韦或阿德福韦每天10mg的患者，适当监测肾毒性和调整药物剂量是必须的。

　　HIV阳性患者服用替诺福韦发生骨矿物质密度下降的报告很少，须进行长期研究。恩替卡韦致癌作用的长期研究正在进行。替比夫定治疗慢性乙型肝炎发生肌病的报告也很少。在接受聚乙二醇干扰素联合替比夫定治疗的患者中，观察到周围神经病变的发生，应避免这两种药物联合应用。

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(派罗欣)治疗HBeAg阴性CHB 随访4年患者HBsAg清除率达11%
第43届欧洲肝脏研究学会(EASL)年会于2008年4月23~27日在意大利米兰召开,来自不同国家的数百位著名肝病专家和学者就乙肝和丙肝病毒学及治疗最新进展、乙肝和丙肝耐药的处理、肝脏超声、肝细胞癌、门静脉高压并发症以及肝脏纤维化和炎症等问题进行了深入交流和讨论。德国Manns教授、意大利Bonino教授和法国Marcellin教授在题为“实现慢性乙肝(CHBlack Eye的免疫控制:短期治疗与长期治疗的益处对比”的学术研讨会中做了精彩的演讲,现摘取主要内容与大家分享。



HBsAg清除作为临床治疗终点的意义

CHB是一个全球性的健康问题,预后非常严重,可发生肝硬化、肝癌以及死亡等。虽然乙型肝炎病毒(HBV)整合入肝细胞后难以清除,但是人体能够通过免疫系统来控制HBV感染,因此CHB的治疗最终需要实现对病毒的免疫控制,预防HBV的再激活。HBsAg清除是乙肝自然恢复过程中人体免疫系统控制病毒取得的最佳结果,也被认为是最接近治愈的状态。

CHB的疾病转归取决于HBV、肝细胞以及宿主免疫应答之间的关系。肝细胞感染HBV后可导致肝细胞发生炎症和死亡,HBV复制可继续感染其他肝细胞,而宿主免疫系统在控制HBV方面发挥重要作用。

目前用于治疗CHB的两种药物中,核苷类似物主要通过抑制HBV的复制而发挥抗病毒作用。干扰素则既具有抗病毒作用,阻断其再感染过程,也具有帮助宿主免疫系统控制HBV的作用。

目前临床上有许多指标用于检测CHB的治疗应答,如ALT水平、HBV DNA水平、HBeAg血清学转换率以及HBsAg清除率等。ALT正常化、HBV DNA抑制至不可检测、HBeAg血清学转换以及HBsAg清除更成为治疗CHB的目标,其中HBsAg清除是可以获得的最接近治愈的状态,因此 HBsAg清除成为CHB最高治疗目标(图1)。

以聚乙二醇干扰素为基础的治疗获得了较高的HBsAg清除率,这应归功于其抗病毒和免疫调节作用。由于核苷类似物作用模式单一、需要长期用药达到病毒抑制以及存在耐药风险等特点,较难达到HBsAg清除这一目标。



HBsAg定量检测对临床治疗特别是疗效预测具指导意义

Marcellin等进行了一项临床研究,198例CHB患者采用派罗欣或派罗欣加拉米夫定治疗48周,在治疗期间HBsAg下降超过2 log10的26例患者(13%)中,3年有42%发生HBsAg 清除。而在治疗期间HBsAg下降未超过2 log10的172例患者(87%)中,3年仅有3%发生HBsAg 清除。因此可以根据治疗结束时患者HBsAg的下降情况预测患者对派罗欣治疗能否产生应答。

在派罗欣治疗过程中,监测HBsAg水平可以帮助医生准确了解患者对于治疗的应答情况。HBsAg水平下降可作为治疗应答的早期预测指标。如果患者HBsAg水平不降低则认为对治疗无应答,可停止治疗。如果患者HBsAg水平下降较慢,则需延长治疗时间。

Brunetto等对于CHB的治疗前景提出了假设,采用派罗欣180 μg/w治疗的患者于治疗期间进行HBsAg定量检测。如果患者HBsAg水平下降较快,则采用标准治疗48周即可。如果患者HBsAg水平不降低,可停止治疗或增加其他药物联合治疗。如果患者HBsAg水平下降较慢,则需延长治疗时间超过48周。目前正在开展一系列研究,探讨患者在派罗欣治疗过程中接受 HBsAg水平监测是否有助于优化治疗。



派罗欣随访4年结果:HBsAg清除率达11%,显著优于拉米夫定

Marcellin等2004年发表于《新英格兰医学杂志》的一项大型、多国研究中,比较了采用派罗欣单药、派罗欣加拉米夫定以及拉米夫定单药治疗HBeAg阴性CHB患者48周的疗效。结果发现,在治疗结束后6个月派罗欣疗效优于拉米夫定。

该研究目前仍在继续,随访4年的结果发现,在治疗结束后6个月对派罗欣仍产生应答的患者中,有80%应答持续到治疗结束后4年。意向性治疗(ITT)分析显示,230例采用派罗欣或派罗欣加拉米夫定治疗的患者中,仍有27%ALT水平保持正常,24%HBV DNA水平<2×104 copies/ml,17% HBV DNA水平<400 copies/ml,11% 发生HBsAg清除。

该研究还显示,接受派罗欣治疗的患者HBsAg清除率显著优于拉米夫定治疗者(图2)。治疗停止后1、2、3和4年时,派罗欣单药或派罗欣加拉米夫定治疗组患者的HBsAg清除率分别为3%、6%、8%和11%,且这种趋势在继续上升。而拉米夫定治疗组患者的HBsAg清除率分别为0%、0%、0%和 2%。可见,即使治疗结束很长时间,派罗欣仍能够对患者提供持续的保护作用。

Brunetto 等采用派罗欣单药、派罗欣加拉米夫定以及拉米夫定单药治疗381例CHB患者,也观察到在派罗欣单药或派罗欣加拉米夫定治疗组,不论患者对治疗是否产生应答(治疗应答的定义为治疗6个月后HBV DNA≤400 copies/ml),其HBsAg水平均较治疗前降低。而拉米夫定单药治疗组则无此现象,不论患者是否产生治疗应答,其HBsAg水平较治疗前均无降低。可见在CHB的治疗中,重要的不是抑制HBV DNA水平多快、多强,而是怎样进行治疗。以派罗欣为基础的治疗则提供了更好的机会。

对获得HBsAg清除患者的基因型分析显示,在获得HBsAg清除的患者中,大多数是基因C型(14/25例),其他基因型如A型(2/25例)、B型 (4/25例)、D型(4/25例)、C/D混合型(1/25例)也有。提示派罗欣对于最难治的基因C型患者也可取得HBsAg清除的效果。



小 结

Bonino教授最后表示,派罗欣应当被认为是HBeAg阴性CHB患者的最佳治疗选择。派罗欣能够诱导患者发生HBsAg清除这一最近接治愈的治疗目标,可以避免核苷类药物的长期治疗,且不会发生耐药。派罗欣还可有效用于既往其他药物治疗无效的患者。



图1 HBsAg清除是CHB的最高治疗目标

图2 随访4年派罗欣的HBsAg清除率达到11%

图3 派罗欣治疗获得HBsAg清除患者的基因型分布



上海瑞金医院 谢青 教授审校

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转引自：《中国医学论坛报》第1105期 (2008-05-08)

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同济检验科是用雅培公司i2000的机器
检验科是用雅培公司i2000的机器，是用的雅培试剂做的定量，用的方法是发光免疫法。

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检测为什么很重要？

　　治疗前、治疗期间、治疗后的实验室检测都非常重要。治疗前的检测将有助于医生判断你是否适合治疗，治疗期间的检测将帮助医生了解你体内发生的变化并指导治疗方案的调整，治疗结束后的检测则帮助医生评估最终的治疗效果。
　　你的身体状况随时会发生变化，所以每一次的复诊随访的检测都是非常重要的。你可能自我感觉良好，但有些情况只有通过显微镜和特殊检查才能被发现。

　　治疗前检测　
在开始治疗前，女性患者或者男性患者的配偶的妊娠试验必须为阴性。初诊时医生会询问详细病史，以评估你的健康状况。一些其他疾病（如糖尿病﹑其他病毒感染﹑自身免疫性疾病或心脏病）可能会影响慢性乙型肝炎及其治疗。

　　治疗期间检测　
治疗的初始阶段，你需要频繁地定期复诊。建议患者在第2﹑4﹑8﹑12周时接受实验室检查，接下来间隔6周复诊检查一次，或者根据医生的要求调整复诊次数。一旦出现问题，则根据需要接受更频繁的检测。

　　疗程结束后检测
　在疗程结束后，医生会检测你的肝功能、乙型肝炎二对半、HBV DNA等，了解你血液中的病毒含量以及你的肝脏功能。如果疗程结束后6个月时你的HBeAg转阴伴或不伴有HBeAb出现就说明你的治疗获得了成功，今后发生肝硬化和肝细胞癌的可能性会大大降低。

　　在治疗过程中医生还可能定期进行一些其他检测：

　　妊娠试验 如果你是女性患者或者男性患者的配偶，你需要在治疗期间
　　　和治疗结束后6个月内每月进行一次妊娠试验

　　血常规 定期检测血常规以了解是否有贫血和其他血液系统疾病
　　甲状腺功能 定期进行甲状腺功能检测
　　眼科检查 病人在初次就诊时应接受眼科检查，即往有眼部疾病者应定期检查眼睛。
　　其他检查 做相应检查以排除其他引起肝功能异常的疾病，如胆道感染，肝脏肿瘤，自身免疫性疾病，其他病毒感染等。

具体的检测时间建议如下：

　　1、开始治疗后的第1个月，应每1-2周检查1次血常规，以后每个月检查1次，直至治疗结束；
　　2、生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；
　　3、血清学和病毒学检测：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、HBeAb和HBV DNA；
　　4、其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能；
　　5、应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的病人，应立即停药并密切监护。

　　治疗结束后，不论有无应答，头6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、乙型肝炎病毒全套和HBV DNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。
　　出现新症状要告诉医生　如果你有心脏病史，在开始治疗前应进行负荷试验以及心电图检查，治疗过程中要定期随访，如有气短﹑胸痛或无力等症状须及时告诉医生。
有效的乙型肝炎治疗意味着接受规律治疗，改善你的疾病状况。

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