2017 EASL慢乙肝领域新进展—抗病毒治疗肾脏、骨骼安#8131

放牛哥哥

现将本人在地坛医院看病的路线上传到群里，希望战友在去地坛医院看病的时候能用的上，也能节省点时间和金钱。
                             —阿布

地坛看病经济适用路线：
1、火车：乘车到北京站转地铁2号线到东直门站，换乘980、918、915或942到东郊农场向东200米即到，如果是在北京西站的话可以步行到军事博物馆乘坐1号线地铁到国贸站换乘到2号线到达东直门站，重复以上线路。（地铁均为通票，不出站门就可换乘，经济又快速，2元钱可达）需要注意的是，980、918、915另有快车和915支2两条线路，均不可到达，所以乘车前一定要看清楚。或者问清楚司乘人员，乘坐京顺路上行驶的公车，980、918较快，优先选择。
2、自驾车线路：从东直门桥上机场高速路行程10公里，北皋出口（顺义方向）向前400米，第一个十字路口右拐即可到达。
3、飞机：下飞机后直接打车，很近，无须再述！

住宿：
由于新地址位于北京郊区附近，周围旅馆不是不干净就是条件差。现提供2个条件设施较好，价钱较公道的旅馆，需要的可以去看看。还是乘坐火车到北京为例。从东直门换乘上述2路公交车到达大山桥东，然后向南走100米到达望京路后向东走100米后再向南走，这里有2个旅馆，条件较好，价钱大概180—200/每房。好处是离地坛医院较近，条件设施不错，也较为干净。在北皋附近还有一个国际机场酒店，价钱也差不多，不过没有住过，条件不详。

挂号：
如果挂VIP专家，可以提前一天到后预约，或者是第二天早上排队挂号，本人主看的是徐老，第一天去后预约已经满了，第二天早上7点排队（7点40分开始挂号）排的第一号，9点已经看完，应该说很方便。如果挂普通专家的话，前一天完全可以预约的到，感觉地坛挂号方便很多。不需要想象中早上4、5点就排队。
以上是本人认为较为合适的看病路线，因为也是第一次去地坛，有些建议可能不是很适宜，权当抛砖引玉，期望有更多有经验的战友能不断完善，为大家出行提供便利。
                           
2009年12月7日整理并于同日经方圆更正

放牛哥哥

一、关于自助注射视频网址：http://www.pegasys.com/injecting/how-to-inject-pegasys.aspx

二、自助注射方法：
1、将针头朝上，左手小心地握着针筒，用右手轻轻弹击针筒，使针体内的气泡全部浮在针筒的上部。
2、将针芯缓慢的推向规定剂量的刻度，针筒处于水平位置放置，直到使用。
2、在注射前，将针筒放置片刻、直到它达到室温，也可以用手掌使其温热，但注意不要震动针体。
3、在腹部或大腿选择一处注射的位置（除了你的肚脐和腰部）。记得每次注射要更换部位。
4、用酒精棉将要注射的部位消毒，等待酒精完全挥发。
5、用一只手将被注射部位边缘捏住，用另一只手以握钢笔的姿势握住针筒。
6、轻柔地将针以水平45度角注入皮肤。
□  注射时针头被切削的一面朝上。
□  当针筒内全部药液都注完之后，将针头从同一个角度拔出。
□  在注射之后，用干净的脱脂棉轻轻的按压注射部位。如果针眼还在流血，就请持续按压。
□  如果注射部位在注射后出现红肿疼痛，请把这些情况告知您的医生或护士。
□  不要按摩注射部位。

慕子

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放牛哥哥

电化学发光免疫分析
电化学发光免疫分析仪法与ELISA法检测乙肝“两对半”少见模式的比较首
【摘要】  目的：分析电化学发光免疫法ECLIA与ELISA法检测乙肝“两对半”少见模式特征。方法：用电化学发光免疫分析仪对954例标本进行乙肝“两对半”的定量检测，对于其少见模式(“1”、“1235”、“1245”、“1345”、“12345”)，随机抽取58例，再用ELISA法检测作对比。结果：电化学发光免疫分析仪法定量检测共11种模式，其中5种少见模式。ELISA法检测结果：少见模式中的“1”主要表现为“阴性”；少见模式中的“1345”主要表现为“145”；“1245”模式主要表现为“145”、“245”；“1235”模式主要表现为“135”；“12345”模式共2例均表现为“15”。结论：本组乙肝“两对半”表现模式较为复杂，电化学发光免疫分析仪技术检测乙肝“两对半”的灵敏度、速度和自动化程度均较高，是目前临床检查乙肝“两对半”的较好方法。

【关键词】  乙肝病毒标志物 电化学发光免疫分析仪法 酶联免疫吸附实验

　　材料和方法
   
　　标本来源及处理：取自我院门诊及住院病人的血清(浆)。所有受试者均系静脉采血，3800rpm离心5分钟分离出血清(浆)，立即上机测定。
   
　　试剂、仪器：全自动电化学发光免疫分析仪，全自动微孔洗板机，anthos 2010酶标仪。
   
　　方法：乙肝“两对半”定量测定严格按照仪器的操作规程进行实验，所测结果均由仪器自动完成。对其结果中的少见模式，随机抽取58例(有1、1345、1235、1245、12345模式)，并用ELISA法严格按照试剂盒说明书进行操作。每次检测时均设阴阳性对照及质控对照。检测结果用酶标仪判读。
   
　　阳性判断标准：HBsAg为定量分析，以IU/ml为单位，浓度≥1时判为阳性；抗HBs为定量分析，以mIU/ml为单位，浓度≥10.0时判为阳性；HBeAg以样本相对光强度单位(RLU)与临界质控相对光强度单位之比(S/Co)为单位，结果≥1.0时判为阳性；抗HBe以S/Co为单位，结果≤1.0时判为阳性；抗HBc以S/Co为单位，结果≥1.0时判为阳性。
   
　　结果表述：以1、2、3、4、5分别代表乙肝“两对半”中的HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe和抗HBc，并以阳性项目的序号为该模式的代码，如某病人血清学标志的检测结果为HBsAg阳性，抗HBs阴性，HBeAg阴性，抗HBe阳性，抗HBc阳性，则该模式代码为“145”，余类推。
   
　　结果
   
　　954例乙肝“两对半” ECLIA法定量检测结果的模式共有11种。对其中58例标本分别用ECLIA法和ELISA法对其进行检测，结果如表1。

　　表1  ECLIA法与ELISA法检测结果（略）
   
　　ELISA法检测结果：少见模式中的“1”主要表现为“阴性”；“1345”主要表现为“145”；“1245”模式主要表现为“145”、“245”；“1235”模式主要表现为“135”；“12345”模式共2例均表现为“15”。
   
　　讨论
   
　　在“1”模式中，HBsAg绝大多数含量＜4IU/ml，而ELISA法检测阴性，主要因为ECLIA方法敏感，而ELISA法的灵敏度不高，对于极微量的抗原抗体通常检测不出来，特异性差且易受人为因素的影响。
   
　　在“1345”模式中，HBeAg含量绝大部分在1.17～11.18之间(单位S/Co)，HBe含量绝大部分在0.22～0.77之间(单位S/Co)，说明HBeAg、抗HBe含量大部分在低值(弱阳性)范围，此种情况可能是“135”模式在向“145”模式的转换过程中［1］。ELISA法检测主要表现为“145”模式，主要因为ELISA法检测不到低浓度的HBeAg。
   
　　在“1235”模式中，HBsAg绝大多数含量＞250IU/ml，抗HBs含量绝大多数在10.97～50.72之间(单位mIU/ml)，HBeAg含量在10.84～1352.09之间(单位S/Co)，抗HBs含量大部分在低值，说明此模式也可能是“135”向“145”的中间转换模式［1］或新的不同亚型再感染［2］。ELISA法检测结果主要表现为“135”，主要原因可能为ELISA法灵敏度不高，检测不到低浓度的抗HBs。也有2例抗HBs和HBsAg两种方法检测结果含量均较高，可能为新的不同亚型再感染。“1245”模式可能是“145”模式在抗HBs低滴度阳性后向“245”模式转换过程中［4］或亚临床HBV感染早期［3］，ELISA法检测结果主要表现为“145”、“245”也正说明了这一点。HBsAg、抗HBs含量均较高者可能为新的不同亚型再感染［2］。“12345”模式也可能是HBV血清学标志物模式转换的中间模式［3］或者是亚型感染［3］。而ELISA法检测结果表现为“15”，主要是因为ELISA法检测不到低浓度的抗HBs、HBeAg、抗HBe。
   
　　产生“13”模式的原因可能为低滴度抗HBc；前c区突变导致HBcAg变异，以致目前的核心抗原检测系统不能检出抗HBc；或宿主存在选择性免疫缺陷，缺乏HBcAg特异性的T细胞。
   
　　产生“15”模式的原因：血清转换期或前c区末端1896位点发生G→A的突变，使得无法合成HBeAg，如果经追踪观察，仍为HBsAg和抗HBc阳性，而HBV-DNA保持阳性，则可能是前C区突变模式。


【参考文献】
  　　1 孙南雄,黄祖瑚,刘雁雁,等.乙型肝炎患者957例血清学标志分析.中华医学检验杂志,1999,22(5):296-298.

　　2 叶维法,钟振义.肝炎学大典.第1版.天津:天津科学技术出版社,1996,463-515.

　　3 朱国安.检测后的“乙肝三系”结果如何判断.实用医技杂志,1998，5(3):141.

放牛哥哥

原文地址：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0100b8ax.html


骆老，您好。
我是今年4月开始佩乐能治疗的大三患者，在我的临床期间，有三个疑问想向您请教：
1，长效干扰素（佩乐能或派罗欣）对不同基因型的患者的疗效应答有区别吗？
我在网上看到的说是c型的比b型的各项指标的应答都要低些，这个说法有依据吗？我打佩乐能的800热线咨询他们的专家，可能因为我告知他说我是c型的，专家说即便是c型也有c1型，c2型等亚型区别。他始终没有正面回答我的问题，可能是怕打击我的治疗信心，呵呵，其实作为患者来讲，不管难治还是容易治，我都会积极配合治疗，我只是想了解这方面的一个医学说法。

2，有网上文章称，以前把hbv dna作为预测疗效的重要因子，也有看hbeag是否消失的，但近期的研究表明，hbsag滴度的变化可能比dna更重要。这个说法有道理吗？

3，hbv-M定量的化验方法或者说它们的准确度的问题。
A验单：括号内为参考值
HBsAG 172.50 Ng/mL(0-0.5)
HBsAB 0.90 mIU/mL (0-30)
HBeAG 0.57 NcU/mL(0-0.03)
HBeAB 0.03 NcU/mL(0-2.0)
HBcAB 1.00 NcU/mL(0-0.1)
B验单：
乙肝表面抗原定量     250.00    <0.05IU/ml 无反应性；》0.05IU/ml 有反应性  
乙肝表面抗体定量     5.91     《10.0MIU/ml 无反应性；>10.0MIU/ml 有反应性  
乙肝E抗原定量        180.02    <1.0S/CO 无反应性；》1.0S/CO 有反应性  
乙肝E抗体定量        6.98      >1.0S/CO 无反应性；《1.0S/CO 有反应性  
乙肝核心抗体定量     16.57     <1.0S/CO 无反应性；》1.0S/CO 有反应性
两张验单是同一家三甲医院的报告单，只不过一个是感染科一个是检验科的，费用都是150元。参考值不同，说明化验方法不一样。A,B验单分别是什么方法测的，哪个准确精度高些接近国际要求？我问了一些病友，他们说B验单是雅培公司设备测的，精度高些，是这样的吗？下周就要去做36周随访了，故向您请教。
谢谢。

(2008-12-04 13:34:17)
博主回复：
21‘战胜乙肝’先生：
1、派罗欣国际大范围的3期临床试验，在我国乙肝病毒的主要基因型B型和C型患者中疗效无区别。核苷类药的疗效B型和C型也相同。
我曾经做过一些研究，发现我国乙肝病毒的C基因区（决定病情和疗效的主要部位）在B型和C型完全相同，文章发表在英国《病毒基因》杂志2004年29卷1期31-41页；B型和C型患者的肝组织病变轻重无差别；干扰素疗效也无差别，文章发表在英国《病毒性肝炎杂志》2007年14卷419-425页。但日本的B型与我国大陆的B型不同，比C型病情较轻。台湾也认为C型较重。
2、HBV DNA和表面抗原对乙肝预后的判断都很重要，在抗病毒治疗血清HBV DNA转阴后，可由表面抗原推测肝内病毒水平，故可作为停药的参考。
3、即使用国际通用的标准试剂（雅倍试剂）对“两对半”检测也只是半定量，只能看大概趋势，不能精确比较。

放牛哥哥

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0100c604.html

88战胜乙肝

尊敬的骆教授：您好！
我是一名去年4月开始接受佩乐能治疗的大三阳患者。目前ALT ，AST ，ALP等肝功能检查均已复常；两对半由135阳变15阳（24针的时候hbeag就消失了，但e抗体至今没转阳）；第36针之后，dna从打针前的7次方降到了8.08 E+02，参考值是0--500，（非雅培试剂）
36针后的随访检查中，我的促甲状腺素低于检测下限，出现甲减；游离T3 ，T4都正常。化验数据如下：
促甲状腺素                0.0552        0.3500---4.9400 uIU/ml
游离T3                      3.07          1.71---3.71 pg/ml
游离T4                      1.25          0.70---1.48 ng/m
我的医生说：因为我的dna处在临界点弱阳，e抗体也没有出现，在T3 T4正常的前提下，可以密切监控着TSH继续打满一年。同时，我看了内分泌科的医生，他说：干扰素治疗过程中，出现甲功异常的现象不算少数。只要T3 T4没问题，其余的指标停药后就会恢复正常，所以问题不大。于是，我接着打佩到今天。42针后，也专门化验过甲功，数据基本同上（即：T3 ，T4正常，但促甲状腺素低于参考下限）。
下周打完冰箱里的最后一针，就要做48周随访了。如果我的甲功T3，T4出现异常，毫无疑问，应该停针或换治疗方案。我的问题是：
1，    如果我48针的随访结果跟36针一样，是T3 ，T4没问题，TSH甲减，仅从副作用方面考虑，是否应该停针（因为毕竟甲减出现了3个月时间）？
2，    我的24 和36针随访的两对半定量中，hbsag滴度没有明显变化，分别是52.12和51.96（但24针同比基线滴度172.50而言，降的非常多），如果48针后hbsag滴度不再下降，是否可以作为停针依据？
3，    如果dna跟36针后的记录一样，还是弱阳，是否凑合着也可以考虑停针了？

期盼您的答复，为感！
也希望各位看官能提出您的宝贵意见，谢谢。

(2009-02-26 15:01:35)

88‘战胜乙肝’先生：

1、促甲状腺素降低是甲状腺功能亢进，不是减退，不要搞错。需检查甲状腺抗体，如正常，即使T3、T4升高，也可继续干扰素治疗，有症状需用丙基硫氧嘧啶，停药后甲亢能恢复。如果甲状腺抗体（TG、TPO、TRAb）增高，停药后不会恢复，又多了一种自身免疫病。

2、HbsAg转阴很少，不是停药的依据。

3、抗病毒治疗当然以HBV DNA最重要，网上我难以确定是否停药。

放牛哥哥

http://blog.sina.com.cn/s/blog_5 ... el=rela_nextarticle
一、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和总甲状腺素（TT4）的测定
1．原理：全部甲状腺素（T4）和20%的三碘甲状腺原氨酸（T3）由甲状腺滤泡上皮直接合成和分泌，80% 的T3由T4在外周组织脱碘而来，血液中大部分甲状腺激素与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）呈可逆性结合，T3和T4与蛋白结合的量分别为99.7%和99.97%，测定TT3和TT4分别代表结合与游离T3和T4的总量。甲状腺激素的分泌是受下丘脑－垂体－甲状腺轴的负反馈机制调节的。
2．采血方法：不抗凝静脉血1－2ml。
3．正常参考值（化学发光免疫分析法）:
TT3 0.60－1.81μg / L
TT4 45.0－109μg/ L
4．注意事项和影响因素：
⑴ 受TBG的影响，雌激素（如妊娠、避孕药）可使TBG升高，雄激素、水杨酸、皮质醇、严重肝肾疾病和低蛋白血症时TBG下降。
⑵ 血中存在的抗T3、抗T4 抗体可以干扰化验结果，使之出现假性增高或降低（根据试验方法）。
⑶ 采血时病人刚服用含T3的甲状腺激素，可使T3的水平升高。
⑷ 服用抑制T4转化为T3的药物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔、地塞米松、胺碘酮可影响T3值，使T3减少。
5．临床应用和分析：
⑴ 甲亢时多数情况TT3和TT4平行增高，甲减时平行下降，但在甲亢初期和复发早期TT3较TT4上升明显（在甲亢时T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感，甲减时TT4较TT3更敏感。
⑵ 在T3型甲亢时TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，见于甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。在T4型甲亢时TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢。
⑶ 低T3综合征是由非甲状腺疾病引起的TT3 和FT3降低，如肾衰竭、肝硬化、心肌梗死、严重的糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病等。如疾病进一步加重，TT4和FT4也可降低。

二、游离T3（FT3）和游离T4（FT4）测定
1．原理：FT3和FT4不受TBG的影响，是甲状腺激素中具有代谢活性的部分，能更直接反应甲状腺的功能。
2．标本采集：不抗凝静脉血2ml。
3．正常参考值（化学发光免疫分析法）：
FT3 1.81－4.31 ng/ L
FT4 7.4－19.5 ng / L
4．注意事项和影响因素：个别人体内存在抗T3和抗T4抗体，可以干扰FT3、FT4的化验结果，在分析时要结合病人情况以及TSH结果来判断病人的甲状腺功能情况。
5．临床应用和分析：FT3和FT4较TT3和TT4敏感，在甲亢初期或复发早期FT3和FT4升高可先于TT3 和TT4。

三、促甲状腺激素测定（TSH）
1．原理：TSH由腺垂体分泌，作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成和分泌，促甲状腺激素释放激素（TRH）可刺激TSH分泌，而甲状腺激素反馈抑制TSH分泌。
2．标本采集：空腹不抗凝静脉血2ml。
3．正常参考值（化学发光免疫分析法）：
TSH 0.20－6.20 mIU / L
4．注意事项和影响因素：
⑴ 不同化验方法，灵敏度不同，其意义有所不同，放射免疫法（RIA）不能区别正常人与甲亢病人，免疫放射法（IRMA）可区别绝大多数甲亢病人和正常人，称为高敏TSH（sTSH），免疫化学发光（ICMA）和时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）为超敏TSH（uTSH）。
⑵ 多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5羟色胺也可使TSH分泌减少。
⑶ 在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病，TSH水平急剧波动使结果难以分析，应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。
5．临床应用和分析：用于了解下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能。
⑴ 原发性甲亢时，sTSH和uTSH低于正常，较FT4和FT3更敏感，一般可替代TRH兴奋试验。亚临床甲亢时TSH降低， FT3和FT4在正常范围。服用过量甲状腺激素可使TSH降低。
⑵ 原发性甲减时各种方法测定的TSH均较灵敏的升高，亚临床甲减时，TSH升高，FT3和FT4在正常范围。下丘脑和垂体病变所致甲减时，根据其病变性质和程度，TSH降低或正常偏低。单测TSH不能区别下丘脑性还是垂体性甲减， TRH兴奋试验对鉴别两者有一定帮助。
⑶ 垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）、甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）时，TSH升高或正常，同时有FT4 和或FT3增高。
⑷ 用sTSH或uTSH监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲功恢复到正常时，TSH水平恢复到正常需要更长时间。

四、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）测定
1．原理：TRAb主要由甲状腺内的免疫活性淋巴细胞产生，作用于甲状腺TSH受体上，TRAb为多克隆抗体，其中包括甲状腺刺激抗体（TSAb），使甲状腺激素合成和分泌增加，导致Graves病，甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）使甲状腺激素分泌减少。
2．标本采集：不抗凝静脉血2ml
3．正常参考值（放射受体法）：正常人 ＜ 9U / L
4．注意事项和影响因素：试验方法不同其意义有所不同，放射受体法是依据患者抗体阻断同位素标记的TSH与TSH受体结合而测的TRAb，不能确定TRAb的性质，生物法可以测定兴奋性和阻断性TRAb。
5．临床意义和分析：
⑴ 用于Graves病的诊断、疗效观察、复发和停药的指标。Graves病患者TRAb阳性可达70-80%，Graves病经治疗（药物、手术、同位素）TRAb水平逐渐下降，提示治疗有效，如转为阴性并多次，则可考虑停用抗甲状腺药物。如TRAb持续阳性，即使甲功正常，停药后复发的可能性仍较大。治疗前TRAb水平很高且持续较长时间，则提示Graves病较难控制。
⑵ 甲亢病因的鉴别，亚甲炎、甲状腺功能自主性结节或腺瘤TRAb多为阴性，少数为阳性，可结合血沉、131碘摄取率和病理等结果明确诊断。
⑶ 孕妇及新生儿甲亢的诊断和预测，TRAb可经胎盘进入胎儿，引起新生儿甲亢。
⑷ 诊断甲功正常的Graves眼病，预测Graves病家属中可能发展为Graves病的可能。
⑸ 桥本氏甲状腺炎患者阳性较低约50%。

五、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）测定
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）测定
1．原理：甲状腺球蛋白为甲状腺滤泡胶质的主要成份，甲状腺微粒体抗体（TMAb）其真正抗原成份为甲状腺过氧化物酶（TPO），TGAb和TPOAb经常存在于甲状腺自身免疫性疾病中，TPOAb与甲状腺淋巴细胞侵润关系密切。
2．标本采集：不抗凝静脉血2ml。
3．正常参考值：
放射免疫法 TGAb 结合率 ＜30 %
TMAb结合率 ＜15 %
化学发光免疫分析法 TGAb ＜40 Iu / ml
TPOAb ＜35 Iu / ml
4．注意事项和影响因素：大约10%的健康正常人有低水平的TGAb和TPOAb，影响TGAb和TPOAb的其他因素包括：
⑴ 用甲状腺激素替代治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎可使抗体滴度轻中度降低。
⑵ 甲状腺次全切或全切可使抗体滴度下降。
⑶ 131I治疗使抗体滴度升高，峰值在2－3个月。
⑷ 皮质醇和抗甲状腺药物治疗可降低抗体滴度。
⑸ 患慢性淋巴细胞性甲状腺炎的儿童和孕妇抗体滴度较低，孕妇产后升高。
⑹ 干扰素α可增加抗体的产生。
5．临床应用和分析：
⑴ 用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎时TPOAb水平的升高较TGAb更明显和常见。在诊断时应结合病人的临床表现、甲状腺功能和其他实验室检查。
⑵ 约50-90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有较高水平TPOAb的Graves病患者，以后发生甲减的可能性较大。

放牛哥哥

慢性乙肝抗病毒药各有专攻

“慢性乙肝”、“携带慢性乙肝病毒”，向来是患者、携带者心底的隐痛，对疾病的恐惧和缺乏了解，使他们在求学、就业、婚姻、人际交往等方面都背负着沉重的精神枷锁。有时，疾病本身并不可怕，无知和误解会成为对抗疾病时最大的敌人。

四途径传播
循证医学表明，慢性乙肝病毒的传播途径与艾滋病相同，即经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播，不会通过同桌共餐、同室办公等消化道和呼吸道途径传播。因此，患者、病毒携带者、健康人无须为此惊惶。抗病毒治疗是目前国际公认的慢性乙肝治疗的首要原则，抗炎保肝、免疫调节、抗肝纤维化等治疗手段必须在抗病毒的基础之上，根据病人的个体差异酌情运用。
两大类药物
目前，抗病毒药物主要有两大类，干扰素和核苷类似物。两类药物各有专攻。
干扰素的优点是兼有抑制病毒复制和免疫调节双重机制，疗程相对固定，对转氨酶比较高、病毒水平不很高、比较年轻的病人疗效较好，e抗原转换率也比较高，通过干扰素的免疫调节机制，有望达到表面抗原血清学转换的最高目标。其中，长效干扰素能维持有效的血药浓度，患者的依从性较好，有利于收获良好的疗效，可以取得所有乙肝药物中最高的e抗原血清学转换率。但是，干扰素可能会导致白细胞减少、发热、一过性骨髓抑制、类流感样症状等不良反应。而且，不是所有患者都适合用干扰素，如黄疸、肝硬化失代偿期、有症状的心脏病等患者都应慎用该药。
核苷酸类似物是口服药物，疗效比较快速，服药以后病毒水平很快就能降低。缺点是疗程不固定，需要长年服药；长期服药的过程中会产生耐药。不能耐受干扰素的免疫抑制状态的病人，可选择核苷类似物治疗。
很显然，我们不能用效果优或劣来简单评价这两类药物。患者必须依据个人实际情况和需求，根据医嘱进行选择。
治疗三阶段
治疗中最容易达到的是第一阶段是“解决温饱”：持续抑制乙肝病毒复制，肝功能恢复正常。第二个阶段是“达到小康”：e抗原转阴，出现e抗体，即e抗原血清学转换，病情缓解。通俗的讲法就是三驾马车，谷丙转氨酶（肝功能ALT）正常、乙肝病毒DNA转阴、e抗原血清学转换。这样，绝大多数病人发生肝硬化、肝癌的几率就会降低。在取得e抗原血清学转换的基础上，有条件的患者可以“奔向富裕”，实现第三阶段即表面抗原转阴，最后出现表面抗体，即表面抗原血清学转换。国内外临床资料认为，实现e抗原血清学转换是获得表面抗原血清学转换、获得对乙肝病毒产生免疫力的先决条件。至于在追求这些治疗目标的时候是首选干扰素，还是首选核苷类似物则需要因人而异，如果你还年轻，希望达到最高的治疗目标不妨首先选择干扰素治疗，达到了理想目标最好，达不到还可以选择核苷类似物，而对于那些要求不高，只要能达到长期稳定控制就行的患者尤其是老年患者可以选择核苷类似物，但也要注意耐药变异的问题，如果你既年轻，又想生小孩儿，那最好首选干扰素，因为干扰素治疗可以停药，经治疗病情稳定后停药生好孩子再考虑治疗也很方便，而核苷类似物一用上去就很难停药，可能就会面临想怀孕又不能停药，不停药又不能怀孕的尴尬。
因此，我们可以说没有最好的治疗方法，只有最适合的治疗方法。

放牛哥哥

骗子,庸医何其多.....吾辈当自省(附抗毒出师表)

战友人生未立而中道遇阻,今乙毒猖獗,免疫疲弊.此诚危急存亡之时也
然肝胆之士不懈于内,众友之志忘身于外者.盖追满腔之热血,欲报之于天下也.
诚宜细心读贴.以光先辈遗德,恢弘战友之气,不宜偏听偏信,病急投医,以塞抗毒之路也.

抗或静观,俱为一体,养治调转,不宜异同.若有鼓吹转阴及做广告者,宜封贴以昭告天下.以光正道治疗之理.不宜性急,使病情加重也.
干扰拉米,阿德,恩替,此皆良实,多经临床,是以研究简拔以遗天下.
愚以为乙肝之事,切忌急躁,研贴潜水,然后施行,必能增长知识,有所心得.
版主黑人,性淑寡言,畅晓毒事,直至观之于今,可称之为能,是以众友服其为德.
愚以为抗毒之路,事无大小,悉以咨询,必能使治疗得法.病情可缓.

亲良医,远药托,此先辈所以得益也,
亲庸医,远正道,此吾辈所以误已也.
潜水多日,每观及此事,未尝不叹息痛恨于骗,坑之流也.
肝功能,两对半,病毒量.此悉判断之根据,愿战友亲之信之.则治疗之时机.待而后动也.

吾也同辈,从小以携带,苟全调养于至今.不求病变于当前,乙毒不以吾心诚,如鬼缠身,久居吾之肝脏也.使吾饱受煎熬,由是痛恨,遂意与之久战也.后须静查,待其于反复之际,杀毒于危难之间.不知尚有几十年也.

吾知战友煎熬,故书贴以分点滴心得,潜水以来,夙夜忧叹.恐回贴不明,以误战友之病.故遍查文献,深入研究.今略有心得.当发贴于友,以为共勉. 庶竭驽钝,昭明正道,此吾所以报友之职也.至于斟酌判断,集思广证,则为亭亭,无所谓等之任也.

愿战友共讨骗坑之流,遇之则书贴讨伐,以告病友真情.若不听则为咎由自取.吾等亦无良策.只能咨咨善导.雅言相贈.今言已至此,临表涕零,不知所言.

放牛哥哥

2009年2月12-13日,来自世界各地的多位学者相聚在香港召开s-collate学院会议,共同探讨了慢性乙肝患者接受抗乙肝病毒(HBV)治疗中的一些问题。与会学者特别强调,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)水平能够反映病情发展,与疾病预后相关,可作为病情监测、指导应答的无创标志物;聚乙二醇干扰素α-2a(PEG IFN α-2a,派罗欣)治疗慢性乙肝,可降低HBsAg水平,诱导持续免疫应答和HBsAg清除。因此,在应用PEG IFN α-2a治疗慢性乙肝的过程中监测HBsAg水平能指导治疗效果并帮助指导治疗决策。

   

    HBeAg血清转换和HBsAg清除是更高的治疗目标

     英国的福斯特(Foster)报告了关于乙肝自然史的新资料,一项2008年世界卫生组织(WHO)的报告显示,对儿童时感染HBV的成年人长期随访后,25%发生了肝硬化和肝癌。因此,在40岁之前尽早取得乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清转换,可使肝硬化和肝癌的发生显著减少。取得HBsAg清除是慢性乙肝最接近治愈的标志,则肝硬化和肝癌的发生率可降至更低。

     沃尔兹(Volz)和陈(Chan)的研究均提示,HBsAg水平的降低和肝内HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)的水平相关。拉米夫定抑制HBV DNA水平可以使肝硬化病人肝细胞癌(HCC)的发生显著降低,但是兰佩特寇(Lampertico)发表在2007年《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上的文章中指出,联合拉米夫定和阿德福韦治疗4年的HCC发生率仍达到15%。

   

    PEG IFN α-2a治疗后HBeAg血清转换和HBsAg清除率继续升高

     东金山(Dong Jin Suh)报告PEG IFNα-2a治疗慢性乙肝随访1年的HBeAg血清转换率达到42%(图1)。巴斯特(Buster)对接受PEG IFN治疗1年的HBeAg(+)乙肝患者进行随访,3年后,其HBsAg血清学转换率为11%。在2009年亚太肝脏研究学会(APASL)年会上,马塞兰(Marcellin)的研究结果显示,对接受PEG IFNα-2a治疗1年的HBeAg(-)乙肝患者随访至5年时,其HBsAg血清学转换率达到12%(图2)。

     梁(Leung)报告,虽然抗病毒治疗后达到HBV DNA抑制是必不可少,但这并不够,只有获得HBsAg清除才预示着达到免疫控制,而以干扰素为基础的治疗比核苷(酸)类似物治疗的HBsAg清除率更高。

   

    HBsAg定量水平可反映感染细胞数量

     众所周知,急性感染HBV后的转归是由机体免疫反应决定的。当人体的免疫系统在感染急性期内不能彻底清除HBV,则转为慢性HBV感染。一项大型研究提示,慢性HBV感染者体内的HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平可同时多年持续升高,并具有一定相关性。

     cccDNA是HBV前基因组RNA转录产物最原始的模板,是HBV持续感染的关键因素,故cccDNA水平是HBV复制最特异的指标。但cccDNA一般存在于肝细胞核内,目前通过肝活检对cccDNA进行定量来监测抗病毒效果存在困难,因此,许多学者在探索能够代替cccDNA而反映HBV感染状况的无创指标。

     有研究显示,HBsAg的产生也是以cccDNA为模板的,因此血清学HBsAg水平可反映肝内cccDNA和肝内HBV DNA水平,与之相应,血清学HBsAg水平可以作为反映HBV感染细胞数量的无创标志物。

   

    HBsAg定量水平与病程发展相关

     相当比例的慢性乙肝患者在感染HBV后20~30年间发生肝纤维化、肝硬化及HCC,影响病情不断发展的因素有年龄、性别、基因型、炎症程度及范围、是否合并其他嗜肝病毒和免疫清除/再活动期延长。IFN治疗的作用主要是调节机体免疫反应,促使患者获得病毒免疫清除。

     HBV相关的免疫学指标水平可反映机体相关的免疫状态。一项研究提示,在不同疾病阶段,患者的血清学HBsAg水平有所不同,其中HBeAg阳性的慢性乙肝患者的HBsAg水平高于急性期、恢复期及HBeAg阴性的慢性乙肝患者(图3)。

   

    HBsAg定量水平用于指导治疗应答

     患者接受抗病毒治疗后,须定期接受复查以监测治疗效果。当患者的HBV DNA被抑制、HBeAg发生血清学转换或HBsAg清除,均可视为获得治疗应答,但其中HBsAg定量可反映cccDNA水平,同时治疗期间对于判断是否应答的也具有较大的实践价值。

     泰尔哈(Teerha)教授在会议上报告了一项临床试验,这项试验纳入542例HBeAg阳性的慢性乙肝患者,在患者接受PEG IFN α-2a或PEG IFN α-2a加拉米夫定治疗后24周,检测其HBsAg水平(图4)。PEG IFNα-2a治疗HBeAg阳性患者,治疗24周若HBsAg <1500 IU/ml,则51%患者在治疗结束后1年可获得HBeAg血清转换,获得HBeAg血清转换的病人中有20%获得HBsAg清除。HBsAg水平在1500~20000 IU/ml的患者有中等机会出现HBeAg血清转换。HBsAg≥20000 IU/ml的患者则较少出现HBeAg血清转换(24周后有11%的患者)。

     与会专家总结指出,在PEG IFNα-2a治疗期间,定量检测HBsAg已成为监测和判断治疗结束后应答的新工具,若治疗24周时HBsAg降至1500 IU/ml以下,则增强了继续应用PEG IFNα-2a治疗的信心,若HBsAg水平下降不明显(部分应答或不应答),可考虑延长疗程或联合治疗,以进一步提高HBeAg血清转换率和HBsAg清除率。
小结:
● HBsAg清除是最接近治愈乙肝的标志,是最佳的治疗目标,而HBeAg血清转换是达到HBsAg清除的前提
● PEG IFN α-2a治疗1年,停药后HBeAg转换率和HBsAg清除率继续升高
● HBsAg定量的24周指导价值进一步提高了PEG IFN α-2a治疗慢性乙肝的信心,提供了循症医学的证据