2017 EASL慢乙肝领域新进展—抗病毒治疗肾脏、骨骼安#8131

放牛哥哥

爱存 发表于 2010-9-9 13:00
牛哥，
我派罗欣打了72针，但HBEAG还没转过来，医生建议：干扰素+阿德福韦 方案 。请问这方案是否可行呀？
...

我提供你两个方案：

1，停派罗欣。查血象，正常的话，换用安福龙1000万（2只500w的一起打）隔日注射，冲击。

     同时吃升白药，2周后查血象，以后我告诉你该怎么做。总共准备3个月左右的冲击疗程。根据中途指标应答和副作用情况变换策略。

此方案首选。

2，派罗欣联合贺维利，8周后查eAg定量，其余不用查。查后再议。

次选。

仅供参考。

wlyxp

牛哥，派罗欣四针后转氨酶飚到六百，五针后降到460，六针后降到140，七针后降到76（谷草参考值内），血象也正常了，胆红素一直正常，DNA还没查。没吃降酶药。
是不是再降下去效果会越来越差呀，我的主治医师说两三百会比较好。
还有一个问题我觉得挺担心的，就是我的谷氨酰转移酶（是不是也叫r-谷氨酰转肽酶？）最近三周都很高，150,120,90。
谷丙才76，谷氨酰转移酶竟然比它还高，百度了一下，好像不是很好啊，你觉得严重吗？
抱歉啊，表格还没做，这样子提问是不是缺少数据啊，等空了，一定好好做表格。

放牛哥哥

wlyxp 发表于 2010-9-9 19:41
牛哥，派罗欣四针后转氨酶飚到六百，五针后降到460，六针后降到140，七针后降到76（谷草参考值内），血象也 ...

干扰途中，alt总在400左右最好，200多最好的说法那是针对第一针的用户。

前提是，胆红素正常。

放牛哥哥

你说的这个叫做GGT，也是转氨酶，是衡量肝细胞炎症的，比ALT来的迟钝。高于参考线，表示有肝炎发生。

wlyxp

刚打下第八针，看到牛哥回复了，谢谢了。我现在转氨酶降到两倍以下了，就怕以后效果越来越差了。

放牛哥哥

2010美国肝脏协会肝癌指南

zsm

我有几天没来，看了一下前面的帖子。祝福牛哥的妈妈早日康复！

脚踩大病毒

牛哥加油！

放牛哥哥

http://hepatology.dxy.cn/bbs/topic/14101968?ppg=1&tpg=1

3/7在上海国际会议中心召开了派罗欣乙肝的二度上市会

一开始翁心华主席就开门见山：“我也不知道派罗欣为什么搞了一个二度上市会”。这实在是很好笑的事情，派罗欣的产品经理真是很妙，请来的大会主席都这样说，真是颜面尽失。
并且从学术角度来看，通过这次大会我也没有看出来，派罗欣到底为什么就二度上市了，即没有新的适应症，也没有制定什么新的用药方针、策略。

专家的讲座内容还是很详细的听了，并且也认真学了，这方面倒是有点收获，也对讲座内容有颇多疑问之处，一时也不明所以然，拿出来与大家一起讨论。

先贴第一个，香港廖家杰教授的“干扰素为基础的治疗在慢性乙肝中的重要地位”

主要内容基本有6点，在每点后面都附上了我的疑问或者看法，大家一起讨论，指正。

1、东方人感染乙肝在围出生期/<2岁，免疫耐受期长，肝硬化患者中HBeAg阳性的比例<50%。西方人感染在出生后/成人，免疫耐受期短/无，肝硬化患者中HBeAg阳性的比例>50%。

疑问：由于人种差异，感染时间的差异，东方人的免疫耐受现象更加普遍，干扰素激发免疫治疗乙肝在土生土长的亚洲人群里到底是效果更好，还是效果较差呢？欧美国家的乙肝研究数据对中国乙肝患者治疗的指导意义究竟有多大呢？欧美国家的亚裔乙肝患者的研究结果与中国本土乙肝患者的结果究竟有多大的可比性？

2、慢性乙肝患者中获得HBeAg血清转换的年龄越大，伴有肝硬化的比例越高，发生肝硬化者病毒复燃、失代偿、HCC、死亡率的状况不断进展。
79%自发性HBsAg血清清除患者>40 岁，新发肝硬化患者的HBsAg血清清除率也可达到1.5%。只有在发生肝硬化前取得HBsAg清除，才能显著降低HCC发生率。

疑问：HBeAg血清转换到底代表了怎样的临床意义？是不是应该区分患者亚群来判断HBeAg血清转换的临床价值呢？目前，PEG干扰素强调的HBeAg血清转换在临床中有多少患者能达到呢？尤其对于中国患者，考虑经济因素的话，是不是临床实际意义更低呢？而且PEG干扰素的说法目前已经发生改变，不再强调“有限疗程”，如果延长至96周才能HBeAg血清转换，又有多少患者能承受的起呢？目前的核苷类似物也在不断发展，如果坚持96周治疗，即使单用核苷类似物是不是也能获得类似的疗效呢？如果可以，又何必一定要用PEG干扰素呢？

这个说法和前阵子看到的N Eng J Med上一篇乙肝的综述倒是不谋而合，似乎对于年轻患者而言，PEG干扰素略有一些优势，因为它不会造成耐药，年轻患者由于治疗的年限会拖得很长，因而早期使用PEG干扰素至少没什么坏处，当然中国患者就要考虑经济方面的因素了。而且假定PEG干扰素真的HBeAg血清转换比较好，那也只有在年轻患者中尽早转换才有价值。对于老年患者倾家荡产只为了HBeAg血清转换，似乎并不值得。

3、HBeAg和HBsAg血清转换带来持久疾病缓解，HBeAg血清转换可降低HCC的发生率10倍，HBsAg血清转换可降低60倍。
疑问：按照第2条的信息，这种临床疗效的说法应该是局限于一定的患者人群吧？我始终认为HBV DNA也是必不可少的参考指标，乙肝的进展状况应该综合各种指标，统筹考虑才是上策吧？

4、EASL 2009的治疗终点：HBeAg(+) CHB患者，“理想的终点”是HBsAg 血清清除、“满意的终点”是HBeAg 血清转换、至少是HBV DNA检测不到；HBeAg(-) CHB患者，“理想的终点”是HBsAg 血清清除、至少是HBV DNA检测不到。
个人认为，这个治疗终点还是不够完善，包括现在提出的路线图其实也不够完善，乙肝治疗和体内的免疫状况、肝脏的组织学变化休戚相关，单凭DNA评判是不够的，单凭HBeAg应该也是不够的。我想在今后的研究中，应该还会发现更多与疗效有关的检测、评价指标，倒不一定是什么新的指标，可能是现有指标更详细的量化。

5、干扰素的治疗，可以降低肝硬化和HCC的发生率，并且PEG干扰素的疗效优于普通干扰素。
疑问：PEG干扰素与普通干扰素的不良事件应该差异不大，假如疗效还没差异，那就根本就不用上市了，这个其实也没什么值得说的。我更加关注的是新来的“小T”似乎HBsAg血清转换与PEG干扰素并没有多大的差别？虽然新型核苷类似物也有严重不良反应的报告，但相比干扰素，似乎发生率还是在容忍范围之内的。

6、会上给出了REVEAL研究的结果，结论是HBV DNA并非越低越好。可是根据图表显示，其实是HBV DNA越低越好，在HBV DNA <10000 copies/ml的患者中HCC的发生率已经在1%左右了。并且，其他研究显示，LAM对于晚期肝纤维化或肝硬化患者也有非常明显的治疗益处。可见抑制HBV DNA事实上对于临床治疗还是非常重要的，并不像PEG干扰素宣传的那样。

放牛哥哥

Good questions!
关于end points的问题，首先我认为目前的标准都是相对而言的，相对于我们对HBV的认识水平，相对于我们目前的检测水平而言，随着科学的进步，这个end ponits应该也是与时俱进的。
其次具体到end ponits的评价指标。HBsAg清除就可以认为是理想的end ponits吗？两年前，台湾的廖运范教授在《Gastroenterology》发表了一篇文章，研究了11例经过拉米夫定治疗5年取得HBsAg清除的慢性乙型肝炎患者，对治疗前后的血清进行S区基因的对照研究，结果发现应用巢式PCR仍然可以在11例患者中检测到HBV DNA，这11例患者中有6例患者发生了S区P120A变异，体外定点诱变证实用Ausria-II RIA 无法检测到该突变，对其他单克隆抗体的敏感性也下降。由此可见，拉米夫定治疗过程中的HBsAg清除不一定就意味着HBV的清除，很可能是由于S区的变异造成了检测上的失败即假阴性。核苷类似物治疗过程中出现的HBV S区变异可以由与之重叠的逆转录酶区变异造成。因此我同意楼主的观点，即不能光看某一个指标，应该是综合分析多个临床指标，cccDNA应该是一个。