沅江之子：利益迷雾下的乙肝抗病毒治疗（简版）

生存权利

2010年3月7日，“沅江之子”先生来到肝胆相照论坛“乙肝交流”版，参与乙肝领域有关问题的探讨。“生存权利”觉得先生带来的资讯非常珍贵，特将有关帖文整理成Word文档，以飨各位关注乙肝问题的朋友们。标题为“生存权利”托“沅江之子”先生的大名所拟。

附：讨论帖地址 http://www.hbvhbv.com/forum/thread-909111-1-1.html

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利益迷雾下的乙肝抗病毒治疗（简版）

沅江之子  发表于 2010-3-7 14:24  

各位，我再申明一下，我从没质疑过抗病毒药物能抑制外周血hbv-dna，我也承认，一些抗病毒药物有改善肝炎肝脏组织学的作用，还可能提高eAg的血清转换率、甚至有限提高sAg的转阴率等。

我质疑的是抗病毒药物的远期疗效，或者说它对疾病自然史的影响，以及它的价格和它的远期疗效是否相当。

由于巨大的利益诱惑，制药企业都在渗透医学界和与之相关的地方（包括很多的医学专业网站，大家可以想象，网站维护要钱，难道我们真的以为国家或是慈善机构在出钱吗？）。一些专家今天在会上说要用强效的NAs，明天在另一个会上建议用PegIFN，而且说出的话都貌似有理，这种情况还少吗？

而每一项临床研究都是一个复杂浩大的工程，最后以发表学术论文而告结束。但是，我们作为是临床研究的局外人，只能看到发表的论文，却看不到研究的具体设计（顺便谈一下，研究设计很有讲究，从入排条件、诊断标准、使用的辅助检查手段和仪器、合并用药、统计方法、收集的数据种类和时间等，稍有不慎，就会出现错误和问题，乃至影响结论的说服力），也不知道研究的执行情况。所以，我们看每一篇临床研究的结果都要慎重。

临床医学一直在进步，而临床研究则有滞后性。大家可以想象，一个临床研究，从立项到完成发表，通常都需要几年，而医学却一直在进步，当临床研究完成后，可能研究中使用的诊断标准、检测手段已经落伍了，直接影响到研究结论对当前临床的指导意义,更何况引用多年前的临床研究资料?

由于临床研究的大投入，只有大厂商才能做较多的临床研究，因此也为大公司高举循证医学和学术推广的大旗、优雅的挤压小厂商的生存空间提供了便利。同时由于厂商的有目的的手脚或是无心的疏忽，常常导致临床研究的结论发生扭曲。大厂商之间很少做头对头临床研究，一个很重要的原因是做出来自己的产品不好或者和对方差不多那就对自己没什么好处，做出来比对方好，由于大家都是干这个的，门儿清，一定会拿放大镜仔细检查，然后缠斗不休。这样，出现的后果就是大厂商各说各话，表现在乙肝的治疗领域就是有的说应该强效抑制病毒、有的说应该兼顾病毒抑制和eAg血清转换，有的推eAg血清转换，还有的推sAg消失和血清转换、搞什么摘金夺银，再加上各自的大力推广，不知道大家是否清楚，反正我是糊涂了，不知道是该用PegIFN还是ETV。

此外，乙肝的自然史还有很多不清楚的地方，因为很难做、厂商对这个不感兴趣，而中国政府又不投钱，结果是一片模糊、有很多似是而非的东西。

评价药物疗效的终极标准是评价它对疾病自然史的影响，而我们对肝炎自然史都不是很清楚，同时由于肝炎的特殊性（需要很长时间才会进展到失代偿肝硬化、肝癌乃至死亡），而抗病毒治疗才出来多少年？再加上厂商有意无意的种种作为和不作为，我们目前根本无法评价抗病毒治疗对自然史的影响。

抗病毒治疗很贵，ETV一年上万元，还没有医保，要患者自己花钱，而且一上了就不能停，要一直用到一个不知道会不会出现、何时能出现的终点才可以考虑停，那患者要花多少钱？抗病毒治疗对预后、自然史的影响还不清楚的情况下，花这些钱值吗？

沅江之子  发表于 2010-3-7 13:25  只看该作者
可以说，我们现在所借鉴和参考的很多文献资料是带有倾向的，尤其是商业倾向。商业利益已经并正在侵蚀HBV抗病毒治疗的学术研究领域。理由：1.几乎所有多中心、随机、对照研究都是临床注册研究，都是药物经营者出资的；2.IFN、NAs为促销进行的种种“学术活动”对临床医生，尤其是青年医生误导颇多。3.有些研究甚至是先定结果后选择数据。

沅江之子 发表于 2010-3-7 13:35  只看该作者
我不是全盘否定目前在乙肝治疗领域所用的抗病毒药的作用。但细胞想想看，不管是“干扰类”也好，“核苷类”也好，都有一个用药前置条件——那就是要等病人的转氨酶升到正常量的2倍以上才用。为什么呢？因为病人的转氨酶升高至2倍以上，就意味着此病人的免疫清除病毒的机制开始恢复。所以这些药说到底，就是借助机体本身的免疫力一起抗病毒。
你看看，其它抗病毒药有这种前置条件吗？

沅江之子  发表于 2010-3-7 13:55  只看该作者
慢性乙肝指南只是卫生部的一个建议性的治疗方案，主要指导下级肝病医生的。而且也有软商业气氛。比如对派罗欣的极力推荐，是不是有点商业倾向。

沅江之子 发表于 2010-3-7 14:10  只看该作者
不要相信现在的大专家在学术上一定是中立的。现在的铜臭味已薰遍了学术界的每一个角落。只研究抗病毒，不研究重建免疫是不会大的突破的。

沅江之子 发表于 2010-3-7 14:28  只看该作者
至少有50%的携带者应该是可以重建免疫的。用眼下的术语来说，称之“调节免疫”。说通俗点，调节免疫就是增强病人的迟发性过敏体质。

二吐为慢 发表于 2010-3-7 15:17  只看该作者
来论坛半年，满眼看到的都是耐药的，停药后反弹的，无效的，所以我在这里一再强调，增强自身免疫力的重要性——让我们来认知自身免疫系統——自身免疫系统才是最好的医生！


生存权利  发表于 2010-3-7 14:10  只看该作者
人的本能才是人最好的医生。现实生活中，医贩子破坏这本能，好医生帮助这本能。

沅江之子 发表于 2010-3-7 14:34  只看该作者
有些专家喜欢将自己的学术包装的高深莫测，金光灿烂。其实年年发的论文是所带的研究生撰写的，数据是编的。学术造假在中国已泛滥成灾了。

生存权利  发表于 2010-3-7 14:42  只看该作者
——已经把您的所有帖文本机Word保存。正如曾当过医生的毕淑敏所说：“医生这个行当，有无数白衣包裹下的罪恶，局外的人不了解，局内的人不肯说，这是文明的黑洞，不知何日才能暴露在阳光下” ——《红处方》。感谢 沅江之子 带来内部的讯息。

沅江之子  发表于 2010-3-7 14:59  只看该作者
生存权利，我倒要谢谢你对我的关注。好长时间没长来了，连注册号都忘了。
我对病人上干扰或核苷通常选择的时机是：曾经谷丙转氨酶有上升到500以上的经历，而且现在达200以上。而不指南说的2倍。这样的抗病毒效果要好些。

沅江之子  发表于 2010-3-7 15:09  只看该作者
可能有很多人不知道吧，公布hbv-dna水平越高，预后越差结论的台湾REVEAL研究，是BMS支持的，而且更重要的是：
   1、是上个世纪90年代初开始的研究（当时hbv-dna如何测的，有没有中心化标准化？）
   2、从未以全文的形式正式发表过，只是以短篇文摘的形式在某一次AASLD上发表。
   3、现在网上根本找不到原文，能看到的只是简单的介绍和结论。
没有详细的原文，没有详述研究如何设计和进行的，我不知道该如何评价这一研究以及它的结论。

九阴真肝

能说点实际的吗，如何从新调整免疫