慢性乙肝和丙肝的首选治疗策略

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在第5届全国肝脏疾病临床暨中华肝脏病杂志成立10周年学术会议上,聚乙二醇干扰素α-2a在慢性乙肝和丙肝治疗中的地位是与会者关注的热点之一。无论是大会发言,还是上海罗氏制药有限公司组织的聚乙二醇干扰素α-2a专场卫星会上专家报告,均对聚乙二醇干扰素α-2a治疗慢性乙肝和丙肝的循证医学证据进行了总结。
慢性乙型肝炎:短期治疗还是长期治疗。
香港玛丽皇后医院廖家杰教授就聚乙二醇干扰素α-2a在慢性乙肝治疗中的应用作了大会发言。
慢性乙肝的抗病毒治疗应根据疾病分期决定治疗策略。有约70%的乙肝病人肝脏储备功能好,没有严重并发症,这类病人通过有限期的治疗,可以获得停药后完全应答;而约30%的病人肝脏储备功能较差,往往伴有严重的肝脏并发症,这类病人只有通过长期治疗,才能获得疾病的维持缓解。
通过抗病毒治疗使HBV DNA复制得到有效抑制,往往伴随ALT正常和肝病活动静止。但对于HBeAg阳性乙肝患者,如果只是单纯抑制HBV DNA,而没有取得HBeAg转换,这种抑制是不持久的,不可避免地将伴有停药后复发。HBeAg血清转换预示患者通过免疫系统清除病毒,因而能获得持久的疗效和良好临床转归,如有效降低肝硬化发生率、有效降低肝癌发生率、显著提高患者生存率等。而且干扰素治疗获得HBeAg血清转换的持久性显著高于拉米夫定。
聚乙二醇干扰素α-2a治疗亚洲患者48周,HBeAg血清转换率更高 聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg阳性慢性乙肝的大型Ⅲ期临床研究已被中国广大肝病医师所熟知。在该研究中,亚洲患者占85%以上,聚乙二醇干扰素α-2a单药治疗结束后6个月时, 31%(73/238例)的亚洲患者获得HBeAg血清转换。
共有150例亚洲患者进入长期观察研究,其中39%(58/150例)的患者治疗结束后6个月时获得HBeAg血清转换,在这些患者中,83%在治疗结束后12个月仍维持HBeAg血清转换;即使在治疗结束后6个月时未获得HBeAg应答的患者,治疗结束后12个月时,仍有13%的患者获得HBeAg血清转换,因此,治疗结束后12个月时,40%(60/150例)的亚洲患者可以获得持续HBeAg血清转换。对于先前接受核苷类似物或传统干扰素治疗失败的亚洲患者,采用聚乙二醇干扰素α-2a治疗仍能获得HBeAg良好应答。
根据基线ALT和HBV DNA水平,可以预测患者接受聚乙二醇干扰素α-2a治疗获得HBeAg持续应答的几率,从而选择出适合聚乙二醇干扰素α-2a治疗的患者。分析结果显示,基线高ALT和低HBV DNA的亚洲患者应答最佳,HBeAg持续应答率达52%。
48周疗效优于24周治疗 在取得HBeAg转换的病人中,有2/3是在治疗6个月后发生的。经48 周和24周聚乙二醇干扰素α-2a治疗的病人 ,停药后6个月时HBeAg 血清转换率分别为45%对38%,HBsAg 血清转换率分别为3%对0%。
HBeAg血清转换意味着HBV DNA抑制 HBV DNA下降与HBeAg血清转换密切相关,获得HBeAg血清转换的患者在治疗后6个月随访中,HBV DNA能始终维持<10000 cp/ml。
聚乙二醇干扰素α-2a治疗能获得HBsAg血清转换可能 HBsAg血清转换被认为是治疗的最终目标,在聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg阳性乙肝的大型研究中,采用聚乙二醇干扰素α-2a±拉米夫定治疗获得HBeAg血清转换的患者中,9%~11%出现了HBsAg转换,而拉米夫定组无1例出现HBsAg血清转换。

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根据现有抗病毒药物的特点,应该以完全应答为治疗目标,采用有限的疗程以争取获得停药后长期临床益处,这样的药物应该以聚乙二醇干扰素α-2a等干扰素类为主;对于有干扰素禁忌证/不耐受或是治疗无效的病人,或是肝脏储备功能差的病人,可考虑采用核苷类似物,通过长期的维持治疗以获得部分应答,延长生存期。