脂肪性肝病的诊断

我爱明明

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脂肪性肝病的诊断
厉有名


【关键词】  脂肪肝； 诊断
The diagnosis of fatty liver diseases   LI You-ming.
【Key words】  Fatty liver;    Diagnosis
【First author’s address】First Affiliated  Hospita1, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China
Email: zlym@ zju.edu.cn

脂肪性肝病是多种疾病和病因引起的病变主体在肝小叶,以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积过多为主的临床病理综合征。大多数脂肪性肝病是由于甘油三酯在肝内积聚所致，但也可由其他脂质积聚引起，如胆固醇酯（Wolman病）、各种饱和酯和磷脂（Farber病）、神经节苷酯（Tay-Sach病）、葡萄糖脑苷酯（Gaucher病）等。临床上常把脂肪性肝病分为酒精性和非酒精性脂肪性肝病,前者与过量乙醇摄入有关,后者与胰岛素抵抗有关，常伴随肥胖和高脂血症等代谢综合征。

脂肪性肝病的临床表现随其病因和脂肪浸润的程度而异。多数患者并无自觉症状，多为体检时发现。影像学检查可反映肝脏脂肪浸润的分布类型，判断弥漫性脂肪性肝病的程度，提示是否存在肝硬化等情况。B 超检查是最简单的粗略评估肝脏脂肪变的检查方法，该项检查现阶段还不能精确地评估肝脏脂肪变的程度。脂肪变肝脏回声强于肾脏和脾脏，呈“明亮肝”；随着脂肪变程度的加剧，其检查灵敏度提高，肝脂肪变达到10%时B超图像便可出现异常，达到30%以上时出现远场回声衰减。轻度脂肪变肝脏其回声轻度增强；中度脂肪变肝脏在回声增强基础上出现肝静脉和门静脉显示模糊；重度脂肪变肝脏远场回声衰减，因而无法评估深处肝实质情况。B超对肝脏脂肪变的评估常常不能与真实的肝脏组织学变化相吻合。近来，有研究用人工神经元网络和计算机分析超声背向散射信号以客观评价肝脏脂肪变[1]。

   根据“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”[2]的建议，如患者肝脏超声检查结果具备以下几点：（1）肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。（2）肝内管道结构显示不清。（3）肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。（4）彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。（5）肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪性肝病；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪性肝病；具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪性肝病。
CT是检测肝脏脂肪浸润程度的一种灵敏而无创的技术，肝实质的CT平扫衰减值与肝脏脂肪变性严重程度有密切相关性，脂肪变肝脏常呈低密度肝实质。由于个体差异，正常人肝CT值可有较大差异，平均为40～80HU，比脾高8～10HU；据研究，肝脏与脾脏CT衰减值差异大于10则对肝脏脂肪变有较高的阳性预测值。对194例脂肪性肝病患者的研究结果显示，诊断肝脏中度脂肪变的肝脏与脾脏CT值比值的截断值是1.1；脾脏的CT值较恒定，因此常以它为参照，取肝脏与脾脏比值衡量肝密度正常与否，习惯以肝脾CT值比值小于1作为诊断脂肪性肝病的标准,在使用增强剂后，这种对比关系仍然存在。根据”非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”[2]的建议，脂肪性肝病患者弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比 ≤1；0.7＜肝脾CT比值≤ 1.0者为轻度；0.5＜肝脾CT比值≤0.7者为中度；肝脾CT比值≤0.5者为重度。也有用双源CT以双电压测量CT评估肝脏脂肪变的情况，肝脾衰减比值0.8与肝脾衰减差异9H对诊断脂肪性肝病有相同灵敏度，有报道CT平扫检测超过30%的肝脏脂肪变的灵敏度为82%，特异度为100%[1]。

   MRI 检查是诊断肝脏脂肪变最敏感和最客观的方法之一，肝脏的正常MRI表现为肝实质中的信号在同相位和反相位中一致，一旦发现在反相位中信号强度与同相位比较有衰减，则可能存在肝脏脂肪变，而肝脏脂肪变程度可以通过信号衰减程度的变化来衡量。MRI频谱检查在脂肪性肝病定量诊断中的运用越来越多。综合各相关报道，B超诊断脂肪性肝病的灵敏度和特异度分别为60%～100%和77%～95%，CT为43%～95%和90%，MRI为81%和100%。

肝组织病理学检查对于明确诊断和判断病变程度，以及了解各种疾病的病原学发病机制、并发症和估计预后或评价疗效均十分重要。经皮肝穿刺活体组织学检查对弥漫性肝脂肪变的诊断价值较大，局灶性脂肪性肝病诊断则需要B超或CT引导穿刺。大多数患者肝内沉积的脂肪为甘油三酯，普通HE 染色显示肝细胞胞质内出现空泡，一般无需特殊脂肪染色来证实。但有时脂肪空泡不明显，特别是小泡性脂肪性肝病，需作冷冻切片油红O染色。除HE染色光学显微镜检查以了解肝组织是否异常外，常需作脂类物质染色以显示肝内有无脂类堆积及其性质，结缔组织多色染色（即三色染色）、胶原纤维染色、网状纤维染色（如 Gordon和Sweets银染法）、弹力纤维染色等可显示纤维结缔组织以诊断纤维化，过碘酸Schiff反应（PAS）、地依红和铁反应等染色检查糖原等其他物质以提示病因诊断。依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0～4）：<5%肝细胞脂肪变（F0）；5%～30%肝细胞脂肪变（F1）；31%～50%肝细胞脂肪变（F2）；51%～75%肝细胞脂肪变（F3）；75%以上肝细胞脂肪变（F4）。依据炎症程度把脂肪性肝病分为3级（G0～3）：无炎症（G0）；腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死（G1）；腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻至中度炎症（G2）；腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴（或）门管区周围炎症（G3）。依据纤维化的范围和形态，把脂肪性肝病肝纤维化分为4期（S0～4）：无纤维化（S0）；腺泡3带局灶性或广泛的窦周或细胞周纤维化（S1）；纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化（S2）；纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化（S3）；肝硬化（S4）。
脂肪性肝病组织病理学诊断报告：脂肪性肝病F（0～4）G（0～3）S（0～4）（F：脂肪性肝病分度；G：炎症分级；S：纤维化分期）。
肝肿大、高脂血症和生物化学指标异常等患者以及体检人群经B超检查就可发现脂肪性肝病的存在，部分诊断不明确的患者可进一步行CT等影像学检查，若还不能确诊可行肝穿刺活体组织学检查以确诊。脂肪性肝病患者可以根据病史、临床表现以及实验室检查等确定脂肪性肝病的病因。

脂肪性肝病的病因诊断首先需明确是否为乙醇过量摄入所致，如是非酒精因素所致则进一步排除病毒性肝炎相关性脂肪性肝病的可能，在排除肝毒性药物(他莫昔芬、胺碘酮、氨甲喋呤、钙离子通道阻断剂、抗逆转录病毒的药物)、铜中毒(Wilson病)、空-回肠旁路手术、引起体重迅速降低的其他原因(短肠综合征、恶液质、过度进食、挨饿)、成人高价营养(全胃肠外营养、静脉滴注葡萄糖)等情况下可考虑诊断为非酒精性脂肪性肝病（详见“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南” [2]）。
临床上以酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病最为常见，其最基本的区别点为饮酒史。酒精性肝病/非酒精性脂肪性肝病的比值指数（ANI）有助于分辨这两个疾病，ANI＝-58.5+0.637×MCV+3.91×AST/ALT-0.406×BMI+ 6.35（男性患者，MCV：平均红细胞体积；BMI：体重指数），当ANI为正数时，提示为酒精性脂肪性肝病；当ANI为负数时，则非酒精性脂肪性肝病的可能性为大， ANI对酒精性肝病的阳性预测值为P＝eANI/1+ eANI[3]。

参  考  文  献
[1]Karcaaltincaba M, Akhan O. Imaging of hepatic steatosis and fatty sparing. Eur J Radiol, 2007, 61: 33-43.
[2]Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of the Chinese Liver Disease Association. Guidelines for diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver diseases. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2006, 14: 161-163.
中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006,14:161-163.
[3]Dunn W, Angulo P, Sanderson S, et al. Utility of a new model to diagnose an alcohol basis for steatohepatitis. Gastroenterology, 2006,131: 1057-1063.

[ 本帖最后由 我爱明明 于 2009-11-15 23:24 编辑 ]

我爱明明

2009年11月14日的B超比5月份多了 原场回声衰减（5月份没有），

其他： 中小光点分布 均， 血管纹理（欠？）清， PV 0.9cm

个人定性为中度脂肪肝，170米，体重有78公斤（前几天80啊），
要上一圈肥肉。因为有乙肝，所以有一段时间不想动，
结果显示1年阿德，近1年的恩替，现在DNA好像在10^3下，
但是转氨酶总在70多。

个人认为是脂肪肝引起，不知道是否对。

现在控制饮食，晚上走跑步机，感觉轻松一点，
只是肝部仍然不舒服，然后口腔小舌头感觉老顶着，
不知道什么原因。

一起到老

确实是这样往往DNA下降到10^3以下可ALT还在高位震荡，这种情况有几种可能：
1）乙肝引起
2）脂肝引起
3）混合作用（谁前谁后要认真甄别）
  往往这种情况很难区分，只能密切关注生化指标变化情况，前后检查报告结合分析，