丙型肝炎的主要治疗方案及评价

Alexxmc

摘自《中国丙肝防控建议书》

PEG IFNa与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗丙肝病毒治疗方案，其次是普通IFNa与利巴韦林联合疗法，两者均优于单用IFNa。PEG IFNα联合利巴韦林治疗方案显著提高了慢性丙肝的治愈率，并且疗效具有高稳定性，这已经得到多项国际、大规模临床研究所证实。

一项随机、双盲、国际多中心的III期临床试验中，1121例慢性丙肝患者随机接受PEG IFNα-2a联合利巴韦林、PEG IFNα-2a、普通IFNα-2b联合利巴韦林治疗，结果显示PEG IFNα-2a联合利巴韦林的SVR最高达56％，明显高于IFNα-2b联合利巴韦林组的44％。在基因1型和非1型患者中，PEG IFNα-2a联合利巴韦林治疗的SVR分别达46％和76％，也明显高于IFNα-2b联合利巴韦林组36％和61％。无论HCV的基因型以及基线病毒负荷，PEG IFNα-2a联合利巴韦林组的SVR均比IFNα联合利巴韦林组高。

另一项大型国际随机对照研究则评估PEG IFN联合不同剂量利巴韦林（800mg/d和1000-1200mg/d）以及不同疗程（治疗24周或48周）的效果，该项研究为不同基因型慢性丙肝患者的PEG IFN联合利巴韦林个体化治疗方案奠定了基础。研究发现，对于HCV基因1型的患者，最适宜的治疗是PEG IFN α-2a联合利巴韦林每天1000－1200mg，总共48周，有51％的患者达到了SVR；对于HCV非基因1型患者，不同剂量及疗程组SVR的差别并不明显，在73%-78%，因此这类患者可采用PEG IFN α-2a 180µg qw联合利巴韦林每天800mg治疗，疗程为24周，这种治疗方案在取得显著疗效的同时（SVR为78％），还可避免因较长的疗程和标准剂量利巴韦林所产生的副作用。

总结国外临床试验结果，可以看到PEG IFNa-2a或PEG IFN a-2b每周一次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的SVR可达54-56%；普通干扰素a
（3MU）肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR稍低，为44％～47％；单用PEG IFNa或普通IFN a治疗48周SVR分别仅为25％～39％和12％～19％。我国人群中进行的临床试验表明，PEG IFNa-2a(180 mg)24周单药治疗慢性丙肝的总的SVR为41.5%, 其中基因1型者35.4%,非1型者66.7%。

因此，如果没有利巴韦林的禁忌症（明显贫血、肾功能不全、严重心脏病及妊娠等）均应采用干扰素联合利巴韦林治疗方案。对于非1型(2、3型)HCV感染者用干扰素24周加小剂量利巴韦林(800mg/d)即可获得较好的持续病毒学应答率；而基因1型HCV感染者疗效较差，特别是病毒负荷高时疗效更差，应给予更长的疗程(48周)，并需要合用更大剂量的利巴韦林(1000-1200mg/d)。

需要指出的是，HCV基因分型对于预测疗效和决定治疗方案很有帮助，因此有条件者应尽量进行基因分型。目前国内尚缺乏标准化的试剂，因此应鼓励有条件的科研单位和厂商积极研制以期尽早获得国家食品与药品监督管理局(SFDA)的批准而用于临床。考虑到我国丙肝患者感染的HCV多为基因1型，对于未进行基因分型者则可按1型对待，计划治疗48周(1年)，然后再根据12周、24周的定量HCV RNA检测结果来决定实际的疗程。对于普通干扰素者，曾有试用所谓“诱导疗法”，即每天肌肉注射IFNα 3MU-5MU，连续15－30天，然后改为每周3次。国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，而且能否提高疗效尚不肯定，故主要应根据患者的耐受情况来决定是否采用这一方案。第三，定期复查不仅对于保障治疗的安全性极为重要，同时也是决定治疗方案具体实施的先决条件，因此一定要向患者解释清楚以取得其积极配合。

对于复发或无应答的患者，如果初次治疗采用的是单用干扰素，则再次治疗可采用干扰素与利巴书林联合疗法；如果初次治疗采用的是标准干扰素，则再次治疗可采用PEG IFN。对初次单用干扰素无应答而且有明显肝纤维化和肝硬化的患者，应考虑采用联合疗法进行再次治疗，因为这些患者极易发展成失代偿性肝病。对于肝脏有活动性炎症伴中期肝纤维化者是否进行再次治疗尚无一致的意见，应综合考虑。

PEG IFN与利巴韦林联用复发或无应答者如何再治疗仍是一个难题。最近对那些PEG IFN和利巴韦林联合用药无效或复发的患者尝试了加大剂量和(或)延长治疗时间的研究，其中一项研究中，对PEG—IFN和利巴韦林联合用药无应答且为基因型1的患者再次治疗时给予PEG IFNα-2a 180、270或者360μg和利巴韦林1000-1200mg/d，总共治疗48周。剂量由低到高组的SVR依次为17.9％、30％和37．5％。另一项研究发现，将PEG干扰素联合利巴韦林治疗时间由48周延长至72周有助于提高无应答患者的SVR率。这些结果还有待进一步的研究予以证实。总体而言，慢性丙肝患者在治疗后无应答或复发是一个复杂的机制，同许多因素相关。这些患者再次治疗的方案选择要根据初次治疗的方案。而对PEG干扰素和利巴韦林联合用药无应答患者的再次治疗中采用同样的药物，但是调整剂量或者延长治疗时间有可能取得较高的SVR率。