丙型肝炎的治疗进展

Alexxmc

摘自《中国丙肝防控建议书》

据世界卫生组织统计，全球约有1.7亿人感染丙型肝炎病毒（HCV），每年新发丙型肝炎病例约3.5万。我国的全国性血清流行病学调查资料显示，一般人群抗HCV阳性率为3％，据此估计约有3800万人感染HCV。慢性丙型肝炎如果得不到及时和合理的治疗，可发展为肝硬化、肝细胞癌，严重威胁人民的健康和生命，给患者的家庭和社会造成巨大的负担。

与慢性乙肝病毒感染难以从体内清除不同，对于HCV感染者，有效的抗病毒治疗常常能够清除HCV，达到治愈的目的。同时，由于HCV基因组易发生变异且缺乏理想的细胞和动物模型，丙型肝炎预防性疫苗的开发还需要较长时间。因此，早期诊断、早期治疗以及采取合理有效的治疗策略是当前有效降低HCV感染相关疾病负担的重要任务。

《丙型肝炎防治指南》的颁布

自1989年美国国立卫生研究院（NIH）首次克隆出HCV以来，对丙型肝炎的疾病自然史、发病机制、病毒生命周期、免疫学等方面研究均取得了巨大的进展，人们对丙型肝炎的认识也大有改观，这些均推动了丙肝治疗药物以及治疗策略的变革。

在亚太地区肝病学会（APASL）、美国NIH、欧洲肝病学会（EASL）等权威机构相继退出丙型肝炎的诊治指南或专家共识之后，我国在卫生部有关部门的领导和支持下，中华医学会肝病分会和传染病分会于2003年初开始《中国丙型肝炎防治指南》（以下简称指南）撰写的筹备工作，经过1年多的反复斟酌和数次修改于2004年顺利推出。

指南基于循证医学的原则，根据国内外的最新数据制定，它的颁布对于提高我国医务人员丙型肝炎的预防和治疗水平、加强公众的健康教育以及规范和指导丙肝的治疗都具有重要意义。3年多来，在我国政府相关部门、学术组织以及其他相关机构的积极推广下，我国在丙肝防治领域了取得了丰富的成果。

治疗目标的明确

指南明确指出了丙型肝炎治疗的目的，最大限度地抑制或清除体内的丙肝病毒以获得持久性病毒学应答，从而稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，同时改善患者的生活质量。

治疗疗效的定义

对于治疗应答可分为：治疗结束时病毒学应答(ETVR)，是指治疗结束时检查定性HCV—RNA阴性)；持续病毒学应答(SVR)指治疗结束时及24周后检查PCR定性HCV—RNA 阴性；复发指达到了治疗结束时病毒学应答(ETVR)但未能保持；无应答指从未获得早期、治疗结束时及持续病毒应答；无应答者中有的在治疗期问HCV—RNA有1～2个对数水平减低,称之为部分应答；“早期病毒学应答”（EVR）是指治疗12周时血清病毒定性检查阴性（或定量检测小于最低检测限）或定量检测降低2个对数级以上。

早期应答是产生持续病毒应答的指标。研究表明表明，用聚乙二醇干扰素（PEG IFN）或普通干扰素（IFN）治疗12周时，如果血清HCV RNA的降低幅度在2个对数值以内，则继续用药至24周甚至48周后达到SVR的可能性极低。因此，从节约卫生资源及避免不必要副作用的角度出发，应该停止原治疗方案。

重视患者治疗的依从性

研究表明，能否坚持抗病毒治疗的疗程是治疗成败的关键之一。干扰素治疗的副作用发生率较高，因此如何预防和正确处理治疗带来的副作用对于提高患者的依从性从而提高疗效至关重要。白细胞和血小板减少等骨髓抑制现象是干扰素的最常见的副作用之一。有肝硬化伴脾功能亢进者多有血红蛋白降低、特别是白细胞和血小板减少倾向，应当认真掌握适应症、密切监测血象，如果白细胞、血小板及血红蛋白明显降低应减少干扰素的剂量，也可考虑给予EPO、G-CSF、GM-CSF等治疗；接受干扰素治疗的丙肝患者虽有粒细胞和血小板明显减少，但继发严重细菌感染者或自发性出血的发生率较低，因此不应因过分担心骨髓抑制等副作用而使患者失去治疗的机会或过早停药。利巴韦林对于提高干扰素治疗的疗效已经得到确证，因此应当尽量坚持联合治疗，对于血红蛋白低于l1g的患者，可减少利巴韦林的用量或注射EPO制剂。

患者对丙肝本身及对抗病毒治疗重要性的正确认识和理解是保持良好依从性的关键。医生应在开始治疗前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。在有条件的单位，可学习国外的经验建立基于电话或网络的患者医疗和心理咨询服务，使患者能够及时、方便地得到医务人员的指导，从而进一步体现以人为本、以患者为中心的新理念。

展望和结语

近年来，各国对于HCV感染的基础及临床研究进展迅速，已经开发出或正在开发针对不同靶点、不同作用机制的药物，如针对HCV RNA解旋酶或聚合酶的药物－NS3-4A丝氨酸蛋白酶抑制剂（BILN 2061）、NS5B聚合酶抑制剂（NM28），新型免疫调节剂以及核酶、反义寡核苷酸、小干扰RNA等基因治疗药物。鉴于这些新型药物的安全性和有效性还需要较长的时间才能确立。因此在今后数年内，聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林仍将是丙型肝炎的标准治疗方案。

随着我国政府部门以及医学界对慢性丙肝的认识和重视程度的不断提高，丙型肝炎的防治工作也上了一个新的台阶。2004年中华医学会肝病学分会和感染病学分会《中国丙型肝炎防治指南》的顺利颁布，2006年中华医学会肝病学分会、感染病学分会和中国肝炎防治基金会成功开展的“中国丙型肝炎指南万里行”继续教育项目等提高了中国医务工作者对丙肝规范诊治的认知程度。然而，我们还必须清醒地认识到，我国在丙肝治疗的研究以及规范化治疗方面与欧美发达国家之间还存在很大差距。例如，在丙肝药物的研发方面还较薄弱；一些医生对丙肝的感染率和严重性还存在低估现象，未能充分掌握丙肝的规范化治疗；公众对丙肝的认知度也有待进一步提高。针对上述问题，我们各级主管部门、学会协会、科研以及健康教育机构等需要通力协作、群策群力，继续加强HCV感染的防治和研究工作，以进一步降低我国慢性丙肝的疾病负担。

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