内镜医师与精良设备：谁更重要？

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世界消化内镜学会主席 英国利兹大学     阿克森（Axon）

    第二届全球华人消化内镜学术大会（GCCGE）于2009年9月10日-13日在上海国际会议中心召开。本次会议由中华医学会消化内镜学分会、香港消化内镜学会主办，第二军医大学承办。4天的会议云集了大批著名华人消化内镜专家以及世界知名消化内镜专家。国内外专家的报告既向我们展示了中国消化内镜专业从无到有的历程，又及时地提醒我们，日益更新的消化内镜技术和设备如何更好地服务于临床实践。我们特别将本次会议上的部分精彩报告整理成文，于D1-D3版介绍给读者。

    今年早些时候，我在中东主持了一个教学会议。会议中心议题是介绍有关内镜新设备。讲者（来自举办国）巧妙地通过病例演示，展现了窄带成像（NBI）技术、高分辨率内镜和荧光内镜等令人惊奇而又昂贵的新技术、新设备。一位听众站起来发表意见，他认为这些新型内镜设备的确很出色，但他所在的医院根本买不起，他担心患者会因此而转向拥有这些设备的大型医院。在对他的回应中，我对他说，你根本没必要有这种担心，设备固然重要，但使用这些设备的医生更重要。

    设备重要 使用设备的人更重要

    今天，我们不断追求的是：便捷和迅速的诊治手段，患者的安全和更舒适，更准确和更特异的诊断，更多的治疗选择以及更低的费用。当然，我们非常感谢医药企业带来的内镜设备的更新，使得我们通过胶囊内镜和双气囊内镜能够看到整个小肠、进行活检和治疗；可进行“光学活检”的设备将带领我们进入早期诊断的新时代；新型球囊射频消融可对巴雷特（Barrett）食管进行环周治疗；内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期消化道肿瘤也进展迅速；经自然腔道内镜手术（NOTES）更是展示了美好的发展前景。

    尽管有如此多令人瞩目的发展，内镜医师仍是内镜成功的最重要决定因素。目前大多数早期胃癌仍是专家通过认真的传统内镜检查发现的，病理科医师进行的病理检查仍然是最终裁决标准。最近医药企业在试图使结肠镜操作更容易、更安全，使患者更舒适，但收效甚微。

    曾有项研究显示，同标准结肠镜相比，采用硬度可调性结肠镜的盲肠插管成功率更高，但问题是，这种高成功率不太可能转化为有临床意义的获益。

    另一项研究对7所大学医院中69名内镜医师进行的17868次结肠镜操作进行了分析。结果显示，医师之间盲肠插管成功率差异很大，仅有55%的医生盲肠插管成功率在90%以上，9%的医师成功率在80%以下；此外，医师之间息肉切除率也有较大差异，30%左右的医师息肉切除率在40%以上，不到10%的医师息肉切除率低于10%。由此可见，内镜医师的能力存在差异导致了内镜操作效果的差异。

    这种现象同样存在于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）操作中。1996年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章显示，同ERCP操作次数多的医师相比，ERCP操作次数少的医师发生插管困难的比例更高，胆道治疗失败率、出血发生率、严重并发症发生率以及总并发症发生率均较高。

    一例病例带来的教训

    32 岁女性，间歇性严重上腹痛1小时，患者自述这种疼痛与其10年前接受胆囊切除术前的疼痛类似。肝功能检查正常，CT胆管造影检查正常，无结石，胆道无扩张。诊断为奥狄括约肌功能障碍（SOD），行当日（Day case，编者注：入院、手术、出院在1个工作日完成）内镜下括约肌切开术，当天回家。第2天，患者出现右侧腹痛，再次就诊。体检示：腹部触痛、无肠鸣音。白细胞计数升高，CT示右侧腹膜后积液，术中证实患者后腹膜穿孔，术后发生肺炎、反复发作性脓毒症、伪膜性结肠炎。

    该病例引发我们对3个问题的思考。⑴患者肝功能检查正常，胆管无扩张，未接受胆管测压，就此诊断为SOD是否正确？ ⑵最初没有尝试药物治疗，也没有告知患者ERCP操作有危险，即行括约肌切开术是否合适？⑶这个病例是否可以行当日手术？事实上对于没有ERCP操作适应证的患者，进行ERCP最危险。

    因此我们必须慎重地培养内镜操作医师，我们必须保证他们得到了正确的培训和认证，包括全面掌握胃肠病学知识，积累丰富的操作经验，达到所规定的质量指标。此外我们也强调内镜专业化的重要性，如果我们认为患者转由其他专科医师诊治会更好，就应做好转诊准备。

    一个好的内镜团队是核心

     　　还有比内镜医师更重要的，那就是团队合作。随着内镜操作数量的上升，大多数内镜中心均配备了规范、系统的检查设备和急救设备，这些设备能够被成功应用的前提是，必须有一支受过专业系统培训的队伍，团队负责人必须有责任心、效率高，既要进行综合管理，又要保障安全与医疗质量，并进行内镜培训、认证。这个团队首先要保证患者的舒适和安全，遵循操作规范，必须得到患者知情同意，避免交叉感染，必须进行术前、术中以及术后评价。

   


   责任编辑 郑桂香

消化·肝病周刊  医学论坛报

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以套扎来说，医生的技术，判断力，套扎点，次数...等都非常重要。难怪国外评估一个良好的消化内科医生（8年医学院+2年消化专业或再+2年肝科专业）的经验需要以每年做多少肝穿或内镜来最为基础评估。

与乙肝共舞

医生的临床治疗和用药等经验是非常重要的

这几天病友交流版来了个赵括，捧个美国2009乙肝指南当圣经

言必提ET，长效，好象其他药都是垃圾，根本不能用

如果他不是药托，那就是典型的一赵括

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中国消化内镜发展与展望

第二军医大学长海医院     李兆申

    消化内镜技术的应用无疑是二十世纪消化疾病领域最大的进步之一，它为消化疾病的诊断与治疗提供了一个全新的手段。在许许多多消化病学医师的努力下，我国消化内镜技术得到了飞速的发展，消化内镜学已经成为了一门相对独立的学科。但是，与发达国家相比，我国消化内镜学在某些方面还存在相当大的差距，消灭这些差距是新一代内镜医师努力的目标。

    回顾历史

    过去的50年，在中国微创医学的发展史中，消化内镜技术的发展最为全面，目前已成为消化系统疾病诊治最重要的手段之一。很多消化疾病领域的老前辈、老专家默默奉献、甘为人梯，为中国的消化内镜事业投入了毕生心血。我们应该永远铭记前辈们为中国消化内镜事业发展所作出的巨大贡献。

    前辈们开创性的工作和不懈的奋斗，使我国消化内镜事业从无到有，由落后走向先进。他们用自己一生的努力谱写了中国消化内镜历史篇章。

    20世纪80年代，一大批香港和海外的著名消化内镜专家不远万里来到内地，对我们进行手把手的帮带，从技术上和学术上给予我们无私的帮助和支持，为中国消化内镜事业的蓬勃发展作出了不可磨灭的贡献。

    继往开来

    研究成就

    进入21世纪，我国在消化内镜学领域发展迅速。从被科学引文索引扩展版（SCIE）收录的69本胃肠病学和肝病学杂志近10年论文发表数量上可看出，近10 年大陆、香港和台湾地区的论文数量在增加，其中以大陆最为显著。大陆学者在国际英文期刊上发表的消化内镜相关论文由1987-2001年14年间的16 篇，增至2008年1年的75篇。

    2006年，我们在《消化内镜》（Gastrointest Endosc）上发表了题为《内镜取上消化道异物：中国1088例经验》的文章，文中报告了内镜取出异物1198件，这是国际同类研究中样本量最大的报告。

    2007-2009 年，中国学者又相继在《内镜外科》（Surg Endosc）、《消化内镜》、《内镜》（Endoscopy）杂志上发表了运用内镜黏膜下剥离术（ESD）切除结肠病变，结肠镜随访结肠癌根治术患者，利用共聚焦显微内镜发现早期食管癌和胃黏膜肠化生等相关研究。

    中国学者在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）领域进行了很多探索性工作。2009年1月，我们在《美国胃肠病学杂志》上报告了ERCP术后并发症危险因素的前瞻性多中心研究，这是中国首次进行的大样本研究。结果显示，ERCP术后并发症发生率为7.92%，明确了ERCP术后胰腺炎新的危险因素包括胰腺深插管、预切开，发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关。

    该杂志同期刊登的另一项中国学者进行的有关中国ERCP现场演示教学研究显示，ERCP现场演示成功率低于常规ERCP，但并发症发生率相似，本院专家、院外专家和国外专家进行的现场演示成功率、并发症发生率相似。

    2009年《消化内镜》上发表的中国学者进行的ERCP手把手教学研究显示，国内专家指导ERCP手把手成功率与境外专家类似。著名的内镜专家科顿（Peter Cotton）教授对该研究的评论是，ERCP现场演示和手把手演示教学是比较安全的教育培训方法。

    此外，国内消化界学者还分别在超声内镜、双气囊内镜以及胶囊内镜领域发表了众多高质量的论文。

    差距

    中国消化内镜在新器械、新技术的应用上基本与世界同步，但我们必须清醒地看到，目前国内消化内镜水平与国际还存在差距：① 培训准入、规范制定、质量控制方面很不健全；② 自主创新研究及在科学引文索引杂志发表的论文质量较差；③ 培训落后于技术的发展；④ 可完成复杂、高难度内镜技术的医师较少；⑤ 严重并发症及医疗纠纷仍较多。

    展望未来

    针对目前消化内镜规范化诊治中存在的问题，我们应做好如下几方面工作：

    1. 规范内镜医师的培训 实行资格准入上岗制，借鉴欧美等国培训方法，立足国内消化内镜发展现状，逐步统一内镜技能培训和理论考核要求。

    2. 强调内镜操作规范 严格掌握内镜诊疗的适应证和禁忌证，培养规范化操作，建立统一标准。

    3. 规范内镜诊断与治疗标准 我们必须不断学习国内外内镜诊疗理论和指南，加强对目前消化内镜诊断标准的学习与理解，在工作中发现问题，解决问题。

    中国消化内镜界风云人物榜

    吴锡琛教授

     国内较早应用胃镜的专家之一，在国内第一个开展半软式内镜检查工作。

    郑芝田教授

    在国内较早开展内镜技术，是我国消化内镜学奠基人之一。

    张学庸教授

    在国内第一个开展硬式内镜检查工作，并对慢性萎缩性胃炎的分型提出了新的见解。

    陈敏章教授

    中国消化内镜技术的奠基人，1978年在国内率先开展了ERCP技术，为ERCP推广和普及作出了巨大贡献。

    安戎教授

    1977年在国内首次开展ERCP技术，并在国内成功实施第一例内镜下括约肌切开术（EST），还发明了铲状乳头切开刀技术。

    周岱云教授

    70年代初开始从事消化内镜诊治研究工作，在国内进行了首例EST治疗胆总管结石术，并出版了国内首部消化内镜专著。

    于中麟教授

    国内较早应用并推广ERCP专家，在国内较早开展食管静脉曲张内镜治疗，设计了符合国内使用的食管曲张静脉结扎器，为国内培养了一大批ERCP医师。曾任中华医学会消化内镜学分会第二任主任委员。

    鲁焕章教授

    是我国第一代内镜外科专家，首创中西医结合ERCP治疗胆道疾病，并开创了内镜外科治疗先河。

    张齐联教授

    国内首先引进内镜扇形超声扫描技术，国内发表第一篇ERCP和超声内镜（EUS）论著，编写第一本消化内镜学术名词专著，曾任中华医学会消化内镜学分会第三任主任委员。

    陆星华教授

    国内较早开展消化内镜诊治技术的专家之一，热心学会工作，培养和造就了一批国内优秀的内镜医师。

    许国铭教授

    国内较早开展消化内镜技术专家之一，率先开展EUS技术，主编了国内第一部EUS专著和内镜介入治疗专著。

    周殿元教授

    国内较早开展消化内镜诊治的先驱者之一，国内纤维结肠镜插镜技术及治疗技术的开拓者，并创建了纤维结肠镜临床诊治技术规范。

    于皆平教授

    国内较早开展结肠镜诊治研究，世界首创经结肠镜逆行阑尾造影技术。

    张志宏教授

    创办了《中华消化内镜杂志》，并担任第一届总编。

    张锦坤教授

    1960年率先应用半曲式胃镜技术，并对消化内镜诊断名词作出规范。中华医学会消化内镜学分会首届主任委员，开创了内地香港两地内镜学术交流的先河。


   责任编辑 孙晓庆

消化·肝病周刊