肝癌疼痛的治疗

神经妙算

晚期肝癌，真的没有什么好办法。个人意见：对于这种情况，提高生活质量更重要，不如让病人过几天舒服日子。针对肝癌疼痛，将个人经验与各位探讨。
一、癌症疼痛的药物治疗
在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。
WHO的三阶梯治疗原则
世界卫生组织（WHO）于1982年在意大利米兰讨论并制定了"WHO癌痛三阶梯治疗方案",并且正式提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛, 并提高其生活质量”的目标。中国卫生部于1991年4月发出第12号文件布置了关于我国开展“癌痛病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知，同时强调加强管理，防止滥用。
所谓“晚期癌痛三级止痛阶梯治疗”方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估，根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物，即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药，若为中度疼痛应选用弱阿片类药物，若为重度疼痛则选用强阿片类药物。
1、按阶梯给药
止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。
2、口服给药
在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。
3、按时给药
止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。
4、个体化给药
个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能使疼痛得到缓解的剂量都是正确剂量。个体化给药的原则可以避免用药量的不足或过量，使镇痛治疗更符合病人自身的需求。止痛要彻底，癌性疼痛控制需要长期持续的治疗过程，按照WHO的治疗原则，根据病人的具体情况开展个体化治疗。使用镇痛药要逐步升级，对重度疼痛的病人要淡化第二阶梯用药，尽快进入第三阶梯治疗，注意止痛效果。未曾使用过阿片类药物的患者要从低剂量开始滴定，达到剂量调整。阿片类药物个体差异较大，尤其长期使用吗啡的病人，已有耐受，不受剂量限制，吗啡无极量，有报道国内有吗啡日极量有达7g的病人。
5、注意具体细节
对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是使病人获得最佳疗效，而发生的不良反应却最小。对于出现的不良反应要及时给予对症治疗。
快速滴定，所谓快速滴定是指大多数病人经由正确滴定方式可以在3d之内将疼痛控制在轻度以下。通过快速滴定治疗可以迅速控制病人疼痛，提高生活质量。

常用镇痛药物及使用
安定催眠抗焦虑药
具有镇静、遗忘、抗焦虑和中枢性肌松作 用，包括：①苯二氮卓类(地西泮、力月西)。②吩塞嗪类(氯丙嗪、异丙嗪)。③丁酰苯类( 氟哌利多)等，主要适用于治疗急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠的病人。此外，②和③类药 具有中枢抑制作用，增强催眠、镇痛药的作用，主要用于慢性疼痛、癌性疼痛及神经性疼痛 的配合治疗。

非甾体类抗炎药物（也叫非阿片类止痛药物，NSAIDs）
非甾体类抗炎药物在癌症疼痛治疗中的应用非常广泛，在使用中需要强调的是，应重视非甾体类抗炎药物与阿片类药物的联合使用，尤其对阿片类药物半敏感的癌痛如骨转移、神经源性疼痛等，在使用阿片类药物的同时加用非甾体类抗炎药物可以增加止痛效果。非甾体类抗炎药物镇痛作用是有限度的（即有天花板效应），当剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药物不良反应。
    用于轻至中度疼痛的非甾体类抗炎药物
分类 常用有效剂量（mg/4-6h）        给药途径        主要不良反应
扑热息痛        500-1000                 口服        肝、肾毒性
布洛芬        200-600                 口服        胃肠道刺激、血小板减少
阿司匹林        250-1000              口服        过敏、胃刺激、血小板功能障碍
消炎痛        25-50                 口服        胃肠道刺激、血小板减少
萘普生        250-500                 口服        胃肠道刺激
弱阿片类止痛药物
用于中度疼痛的弱阿片类止痛药物
分类        常用有效剂量（mg/4-6h）        给药途径        主要不良反应
可待因         30                           口服        便秘、呕吐
右旋丙氧酚        50-100                           口服        幻觉、精神错乱、便秘
氧可酮        5-30                           口服        便秘、恶心
曲马多        50-100                           口服        头晕、恶心
　         　                               肌注        呕吐、多汗
强阿片类止痛药物
用于中至重度疼痛的强阿片类止痛药物
分类        常用有效剂量（mg/4-6h）        给药途径        主要不良反应
吗啡*　        5-30                           口服        便秘、呕吐
        10                           肌注        低血压、晕厥、缩瞳
美沙酮　        5-20                           口服        便秘、恶心、呕吐
        10                           肌注        呼吸抑制、蓄积引起镇静
哌替啶　        300                         口服        血压下降、呼吸抑制
        100                           肌注        类阿托品中毒症状
二氢吗啡酮        8                           口服        与吗啡同
        1.5                           肌注        作用时间短
　*其中还有控释、缓释剂的药物如美施康定、美菲康等。
一般我习惯使用的方案是：安定+尼美舒利+可待因



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