酒精性肝硬化合并多发性脑脓肿

帅庭

文章导读：患者2个月前因工作劳累、大量饮酒后出现体力下降、乏力明显、腹胀、双下肢浮肿，未在意。症状持续1个月无好转，在当地医院化验肝功能异常，肝炎病毒指标阴性，彩超提示肝硬化，腹水，以酒精性肝硬化，腹水住院治疗，经一般对症治疗，效果欠佳，黄疸迅速上升，遂给予激素治疗（地塞米松10 mg/d 连续1周，减为地塞米松5 mg/d 连续1周）

刘庄    北京地坛医院

病例摘要：

患者，男性，29岁，主诉“乏力、腹胀伴双下肢水肿2个月”。

患者2个月前因工作劳累、大量饮酒后出现体力下降、乏力明显、腹胀、双下肢浮肿，未在意。症状持续1个月无好转，在当地医院化验肝功能异常，肝炎病毒指标阴性，彩超提示“肝硬化，腹水”，以“酒精性肝硬化，腹水”住院治疗，经一般对症治疗，效果欠佳，黄疸迅速上升，遂给予激素治疗（地塞米松10 mg/d 连续1周，减为地塞米松5 mg/d 连续1周）。在用激素1周后胸背部出现“带状疱疹”，应用泛昔洛韦治疗。以后患者间断发热，体温38℃左右，曾出现一过性抽搐，意识不清，行脑部MRI检查，未发现异常，考虑“酒精戒断症状”，“肝性脑病”。后因病情无明显改善，于2009年2月19日转入我院。

否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。大量饮酒史10年，平均啤酒24瓶/日，现已戒酒1个月。

入院查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP110/80 mm Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，胸背部可见带状疱疹，大部分已结痂，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，心肺未见异常，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿，病理征（-）。

入院后检查WBC 11.44×109/L，N 50.54%，HGB 65.9 g/L，PLT 74.4×109/L；PTA 55%，CRP（-），HbA1c 10.6%；肝功能：ALT 54.4 U/L，AST 28.8 U/L，ALP 57 U/L，GGT 80 U/L，ALB 29.6 g/L，GLO 25.5 g/L，TBIL 144.4 mmol/L，DBIL 91.1 mmol/L，CHE 1485 U/L，NH3 21 mmol/L；电解质、肾功能正常；HAV、HBV、HCV、HEV病毒指标均阴性；CD4/CD8

0.52。胸片未见异常。彩超提示：肝脏弥漫性病变，脾厚，双肾实质回声增强，腹水，门脉高压血流改变。

入院诊断：酒精性肝硬化，失代偿期；腹水；腹腔感染

诊治经过：入院后给予常规保肝、利胆、抗感染、支持及对症治疗。患者体温持续在37.8~40℃之间，外周血白细胞正常，中性粒细胞比例下降，在38%~50%，CRP持续阴性，多次出现头面部肌肉抽搐，持续10 s~1 min不等，自行恢复，抽搐时无意识丧失。于入院第3天出现2次全身性抽搐，意识不清，躯体强直，无大小便失禁，无口吐白沫，持续2~3 min，予安定治疗，效果不理想。以后仍频繁出现，并出现嗜睡，右侧肢体肌力减弱，巴氏征（+）。2月24日行头颅CT检查提示（图1）：“脑实质有散在分布的多发稍低密度灶，大小不等，呈类圆形，边缘较清晰，中心可见更低密度核心”，疑为脑脓肿。2月25日行胸部CT，提示：右侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。腰穿检查：压力250 cm H2O，外观黄色清亮，总细胞数5/mL，白细胞2/mL，五管糖试验（+），潘氏试验（+），蛋白质650 g/L，糖、氯化物正常，墨汁染色、抗酸染色阴性。先后请安贞医院、宣武医院、北京结核病研究所会诊，考虑“中枢神经系统感染，结核性可能性大”。2月27日联合抗结核治疗。以后体温高峰有所下降。头颅MRI检查提示（图2）：颅内可见多发T1低信号、T2高信号类圆形结节影，结节中心为长T1、长T2信号，DWI为结节周边为高信号、中心低信号，增强后结节内可见环形强化，壁薄而均匀。3月1日出现昏迷，血压升高，双侧瞳孔不等大，鼾式呼吸，考虑脑疝，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，加强脱水。1周后外周血白细胞及中性粒细胞比例明显升高，转氨酶升高，胆红素最高达190 mmol/L，PTA 35%，血氨最高达79 mmol/L，后又出现应激性上消化道出血，脑疝加重，经多方抢救治疗无效，于2009年3月14日死亡。

诊断分析：

患者青年男性，有长期大量饮酒史，近期出现腹胀，双下肢水肿，化验肝功能异常，白蛋白明显降低，肝炎病毒指标均阴性，彩超提示“肝硬化，腹水”，因此“酒精性肝炎，肝硬化，腹水”诊断明确。治疗中因黄疸加重，应用了较长时间、较大剂量的激素，患者的免疫功能由于疾病本身和药物的双重因素明显降低，CD4/CD8降至0.52。用药1周时出现胸背部带状疱疹，用药2周后出现发热，频繁抽搐，嗜睡，右侧肢体肌力减弱，巴氏征（+），CT、MRI证实：中枢神经系统感染，脑内多发占位，脑脓肿，结核性可能性大。虽积极给予了联合抗结核治疗以及对症支持治疗，但终因病情过重死亡。死亡诊断：“酒精性肝炎，肝硬化，腹水，腹腔感染？胸腔积液；带状疱疹；应激性溃疡；多发性脑脓肿，结核性可能性大，脑疝。”

专家点评：

北京地坛医院刘庄主任：患者长期大量饮酒导致酒精性肝硬化，在此基础上仍过量饮酒出现酒精性胆汁淤积，激素治疗1周后出现“带状疱疹”，是免疫功能受抑制的表现。继续使用激素出现发热，发作性头部颜面抽搐，早期MRI未发现异常，被认为“酒精戒断”和“肝性脑病”，对症治疗无效。转入我院后抽搐频繁，偶有意识障碍，逐渐出现右下肢肌力减退，嗜睡、昏迷。患者在戒酒早期并未出现抽搐，戒酒1~2个月后才出现抽搐、意识障碍，不能用酒精戒断症状解释。根据患者肝脏功能的评估和临床表现，也难以用肝性脑病解释。后经CT、MRI证实中枢神经系统感染，脑实质内多发脑脓肿。患者胸片CT提示：双侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。不能除外既往有结核性胸膜炎病史。此次在肝硬化、免疫功能差的基础上，大量饮酒，又使用了较大剂量的免疫抑制剂，使机体免疫功能进一步下降，CD4/CD8明显降低，先出现带状疱疹，后又出现血播性结核性脑脓肿。患者脑脊液变化不典型，脑膜刺激征不明显，考虑以脑实质病变为主，形成结核包裹有关。

北京地坛医院放射科杨均主任：患者CT、MRI检查均显示颅内多发脓肿，结核性可能性大。脑脓肿为常见的颅内感染性疾病，CT、MRI为首选检查方法，MRI由于多序列、多方位成像，更具优势。可确定大部分脓肿的存在及位置、大小、数目和形状。结核杆菌引起的中枢神经系统感染多由血行播散而来，可侵及脑膜和脑实质。表现为结核性脑炎、脑脓肿，多伴有结核性脑膜炎，随着疾病的进展，可见结核结节、脑膜增厚粘连，病变多位于颅底，引起颅底脑池、室的形态改变，合并脑积水。尚需根据临床与颅内多种疾病如细菌性脑脓肿、颅内胶质瘤、转移瘤等鉴别。

北京结研所高孟秋主任：根据以下临床证据考虑结核性脑膜脑炎。①长期大量饮酒，在此次发病之前肝功能已经受损，低蛋白血症、营养状态不良，是结核病的好发人群。②患者在酒精性肝硬化的基础上应用较大量激素，使其免疫水平进一步下降，是结核的诱发因素。③疾病早期外周血白细胞正常，中性粒细胞比例下降，符合结核病等特异性感染的表现。后期随着昏迷气管插管的实施，细菌感染的危险性增大，外周血白细胞及中性粒细胞比例明显升高。④头颅核磁呈多发环形强化病灶，考虑中心低密度区域为干酪坏死性病变，周围强化为炎性肉芽肿性病变，强化病变外层脑组织受压后水肿，支持结核性脑膜脑炎的影像学特点。⑤患者脑脊液生化检查接近正常，而颅内病变出现环形强化，说明该患者颅内结核感染时间较长，脑膜病变已处于好转期，而脑实质病变仍为急性活动期。⑥在抗结核治疗初期，患者体温有所下降，提示诊断性治疗是正确的。⑦从病史和辅助检查结果看，可以排除细菌性脑脓肿、脑囊虫病、病毒性脑膜炎等其他中枢神经系统感染。

经验教训：

①肝硬化患者应用免疫抑制剂要慎重，必须用时要充分评估，包括既往疾病史，如结核、消化性溃疡、糖尿病等，以及有无HBV、HCV复制和细菌感染证据，并通过实验室和物理检查确定。
②肝性脑病、酒精戒断症状要与中枢神经系统感染鉴别：肝硬化慢性肝性脑病初期多表现为性格和行为异常，重者可昏迷，常常有诱因，对症治疗后大多数可缓解，很少表现为频繁抽搐和定位体征。酒精戒断症状多表现为对称性震颤，重者可出现幻觉，谵妄，一般发生在戒酒后1周以内。

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