EASL2009会议上国际肝病采访Joerg Petersen教授

帅庭

文章导读：那些已检查出患有肝硬化的患者需要我们最密切的关注。如果不进行抗病毒治疗，这些患者有失代偿的风险，从而导致更大危险。所以我们无论何时见到肝硬化患者，由于存在HBV或酒精等混杂因素，我们需要立即治疗这些患者，这是新指南中一条非常严格的规定。

《国际肝病》： 《Hepatology》发表了您的文章，题为“Virion half-life in Chronic Hepatitis B Infection is Strongly Correlated with Levels of Virus”（慢性乙型肝炎病毒感染中病毒粒子的半衰期与病毒水平强烈相关）。您指出，鉴定影响清除率的相关因素对于未来开发抗病毒药物非常重要。能否请您对此为我们做一个简单的介绍？

Peterson教授：当然，我非常乐意。根据最新的乙肝治疗指南，我们追求的是不同水平的目标。目前在慢性乙肝患者的抗病毒治疗过程中，我们可以达到的最佳治疗目标是， HBsAg消失，这是我们可以实现的最接近临床治愈的目标。我为什么说临床治愈？这是因为我知道当下我们无法从感染患者的肝内根除HBV。很可能我们在接下来的10年或20年时间里都无法做到这一点。病毒在慢性感染患者的肝内将一直持续存在。我们应该记住如果希望清除HBV，需要从免疫上控制。在某一点和某个阈值，免疫系统会接管过来，HBsAg会转为阴性。此时，我们可以停止抗病毒治疗，而大多数患者病情稳定且不伴并发症，因此他们在临床上被治愈，但是病毒仍然未被清除。

《国际肝病》：HBV感染不能完全被清除，没有一种抗病毒药物具有清除HBV cccDNA的效力。您觉得cccDNA难以清除的原因是什么？从急性乙肝中恢复的患者，其肝内还可检测到cccDNA吗？.

Peterson教授：cccDNA是共价闭合环状DNA的简称，它是病毒复制核心分子的模板。可以这么说，这种病毒非常“聪明”。慢性感染早期病毒进入肝脏时，它迅速藏身于受染细胞的细胞核内，很难清除。目前，所有抗病毒药物都在细胞质发挥作用。当存在新的DNA合成而又不能直接到达模板靶点时，可以有两种方法清除病毒。一种是免疫控制药物，目前使用的是干扰素；另一种方法是通过免疫介导的肝损伤导致细胞溶解。我们可以用核苷类药物或新的抗病毒药物使残余的cccDNA得不到补充。久而久之，cccDNA的数量在肝内也会减少。我们和其他研究显示，HBsAg转阴的许多患者肝内的cccDNA已降至不能被检测到的水平。

《国际肝病》：EASL 2009慢乙肝指南提出了不同的治疗终点：如理想终点和满意终点，显得HBV DNA 的持续或维持抑制成为了最基本或最起码的治疗目标。能否请您给予解释？

Peterson教授：我想这就像奥林匹克运动会。有人认为它就像奥林匹克的金牌和铜奖。理想终点是抗原消失或甚至产生HBsAb血清转换。在10%的患者中可以实现这一目标，因此这是理想终点。但是，我们并非生活在理想世界中，我们在现实世界里，因此我们必须寻找其他目标。如果一名患者感染了野生型病毒，为HBeAg阳性，那么我们可以期待HBeAg血清转换。这是次理想终点，因为在用抗病毒药物或干扰素治疗过程中，确实可以见到25%~30%患者达到稳定的HBeAg血清转换，对于这些患者我们通常可以停止治疗，他们中大多数疗效稳定。如果我们将金奖和银奖合起来计算，那么最多就达40%。剩下的至少60%的患者我们需要铜牌，这就是HBV DNA持续下降。长期使用核苷类药似物，使患者的HBV DNA保持阴性，我们甚至可以在组织学上看到纤维化的逆转，我们可使失代偿和病情向肝硬化和肝癌进展的风险降低。

《国际肝病》：对于合并肝硬化的慢性乙型肝炎患者，我们需要特别注意什么？

Peterson教授：那些已检查出患有肝硬化的患者需要我们最密切的关注。如果不进行抗病毒治疗，这些患者有失代偿的风险，从而导致更大危险。所以我们无论何时见到肝硬化患者，由于存在HBV或酒精等混杂因素，我们需要立即治疗这些患者，这是新指南中一条非常严格的规定。肝硬化患者只要HBV DNA阳性，均应立即开始抗病毒治疗。另外，干扰素不是最佳治疗，应给予核苷类和核苷酸类似物。在这些患者中，我们绝不希望看到一例耐药，因为肝炎反复意味着患者再次处于失代偿风险中。我们应该使用的、目前最好的药物是两种最强效的药物：替诺福韦和恩替卡韦。在EASL 2009指南中，我们提出对这些患者可以进行联合治疗。虽然迄今为止，我们并不知道联合治疗是否优于单药治疗。但是，对于肝硬化患者我们并不希望冒险。如果12~24周后患者HBV DNA转阴可能性较小，我们应该加用第二种药物，从而促使HBV转阴。
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