氨基转移酶检测临床意义--陈成伟教授专访

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陈成伟    上海南京军区肝病研究中心
《国际肝病》：非常荣幸能听到陈教授的专题报告，对于临床而言，ALT和AST是诊断肝脏疾病最常用的酶，它们的敏感性和特异性如何？

陈成伟教授：氨基转移酶是诊断肝脏疾病最常用的酶，但它不是一个衡量肝脏功能的指标，而是反映肝脏损害的指标，所以其合理的称呼应该是肝脏生化指标。就二者敏感性而言，ALT在胞浆中浓度是很高的，而且在肝细胞损伤时更利于渗漏入血浆中去；80%的AST在线粒体里，一般只有在肝细胞破坏程度加重或者线粒体膜破坏时才进入血浆，因此在反映肝细胞损伤方面ALT比AST更敏感。在心肌梗死时也会出现AST升高， 因此对AST升高要认真鉴别。

《国际肝病》：测定ALT/AST比值能否用于判断肝细胞损害程度和肝病类型？

陈成伟教授：这个比值不能一概而论，比值正常并不能除外肝组织学的显著肝病，而水平升高未必表示肝损伤严重。肝病多ALT高于AST，ALT/AST在CHB、CHC及NASH等肝病波动常较大，而在自身免疫性肝病及遗传性肝病，例如Wilson’s病多波动小。通常来说当AST/ALT比值大于1时，表明线粒体AST释放增加，肝细胞的损伤就进一步伤害到线粒体膜，这样病变就比较严重。例如在慢性病毒性肝炎发病过程中，若AST/ALT>1，提示进入活动期，肝细胞损伤较重。但是酒精性肝病是例外，线粒体膜特异性损伤，所以酒精性肝病AST/ALT比值是升高的。

《国际肝病》：氨基转移酶升高水平是否和肝脏损伤程度一致，在临床应用中要注意些什么？

陈成伟教授：有以下两种不同的情况：一种是肝脏损害很严重，但ALT降低：例如急性肝衰竭肝细胞大量破坏，但肝内氨基转移酶分泌也随之下降；另一种是肝脏功能正常的情况下，由于生理状态的不同氨基转移酶有所升高：例如劳累，过度体能训练；此外肝外疾病例如心梗、肌肉疾病、休克、溶血及传染性单核细胞增多症均可引起氨基转移酶的轻度升高。所以氨基转移酶和肝脏损伤程度未必一致，并不绝对，但总体上能够作为反映肝脏损伤的一个标志。

《国际肝病》：现在国外已有观点将ALT正常上限值（ULN）改为男30 IU/L，女19 IU/L。您觉得这一标准有什么潜在问题吗？这一标准有何意义？

陈成伟教授：这是2006年Keeffe等制定CHB处理流程时提出的建议。首先我要指出这种观点存在一定的潜在问题。①这个提法依据不充分，它的依据是2004年韩国医疗保险公司的一次体检数据，原文结论是对ALT和AST浓度轻微升高但仍在正常范围内的人群，应该密切监测并进一步了解是否有其他肝病，但如果把它外推到慢性乙肝核苷（酸）类似物抗病毒治疗需要降低正常上限水平，这是不合适的；②该数据来自400多家单位，但检测方法并没有统一，其严谨性值得商榷；③目前ALT的正常上限是依据20世纪70年代手工赖氏法测定，为当时人群测定值的99百分位值。目前均已为自动生化分析仪检测。为校正手工法与自动生化仪的差异，上海临检中心和复旦大学中山医院校准了各参加医院检验科的ALT检测系统，经过了标准品的校正后，检测超过3万多份标本，在99百分位值，男性75相当于39，女性67相当于34。因此建议参考范围上限值改为60~65 IU/L；表明用不同的检测方法，不同的视角，可能得出不同的结果，所以我们不能轻易将正常值降低。

《国际肝病》：您觉得如果下调正常值下限可能会带来什么样的后果？

陈成伟教授：首先，对核苷（酸）类似物治疗适应证来说会扩大很多治疗对象：部分患者有轻度代谢综合征、脂肪肝及长期饮酒者，或是病变轻微但仍处于免疫耐受阶段，其ALT水平可持续低水平升高，缺乏疗程评价标准，疗效欠佳且会加速耐药和多重耐药的出现。其次，扩大治疗对象会增加患者的经济及心理负担，国家医保费用激增，与我国国情相悖。所以。。。。。。

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