腺苷蛋氨酸（思美泰）临床应用新进展

liver_GZ

中国医学论坛报
http://www.cmt.com.cn/article/090730/a090730d0401.htm
     

    2009年6月20日，美国继续教育学院（AACME）授权进行的“胆汁淤积基础研究及临床治疗新进展”研讨会在北京举行，会议吸引了来自全国各地的200余名肝病医师参加。印度新德里Pushpawati Singhania 研究所拉凯什·坦登（Rakesh Tandon）教授作了有关胆汁淤积症发病机制和腺苷蛋氨酸（思美泰）治疗肝内胆汁淤积及抑郁症最新进展的报告。会议期间，国内外专家的交流非常热烈。在本版，我们对部分内容进行重点介绍。

    腺苷蛋氨酸可有效治疗各种原因所致的肝内胆汁淤积

    腺苷蛋氨酸是肝内胆汁淤积的有效治疗药物，其作用机制有两个：一转甲基作用，可改善细胞膜流动性，增强膜蛋白的转运，改善膜信号转导；二转硫基作用，可增加谷胱甘肽合成，提高抗氧化能力。

    腺苷蛋氨酸可有效降低慢性肝病肝内胆汁淤积患者血清STB、ALP水平

    对于病毒性肝炎及慢性肝病患者的肝内胆汁淤积，腺苷蛋氨酸可快速降低患者血清总胆红素（STB）及碱性磷酸酶（ALP）水平。

    意大利学者曼齐洛（Manzillo）等在一项多中心随机双盲安慰剂对照研究中，观察腺苷蛋氨酸治疗急性肝炎或慢性肝病患者胆汁淤积的疗效。

    420例患者入选，治疗方案为：所有患者在前2周均接受腺苷蛋氨酸800 mg/d静脉滴注治疗，随后部分慢性肝病患者被随机分为2组，一组继续接受腺苷蛋氨酸片剂口服治疗，剂量为1600 mg/d（早800 mg, 中、晚均为400 mg），另一组接受安慰剂治疗，疗程为8周。

    结果显示，前2周的静脉滴注治疗期间，患者血清STB显著下降（P<0.01），ALP虽也下降，但无统计学意义。在后8周，继续接受腺苷蛋氨酸片剂口服治疗患者血清STB和ALP水平继续下降（P<0.01），而转为安慰剂治疗患者的血清STB和ALP水平则均回升（图1）。

    意大利学者弗雷扎（Frezza）等还在一项随机双盲安慰剂对照研究中，证实口服腺苷蛋氨酸可快速有效降低慢性肝病胆汁淤积患者血清STB、ALP水平，改善瘙痒等临床症状。

    该研究纳入220例慢性肝病胆汁淤积患者，患者被随机分为口服腺苷蛋氨酸（1600 mg/d）组和安慰剂组，治疗2周。结果显示，治疗组患者血清STB和ALP迅速显著下降，59%的患者治疗有效（STB较基线下降50%），而安慰剂组为31%。腺苷蛋氨酸组患者的瘙痒、疲劳、不适等临床症状显著改善。

    腺苷蛋氨酸治疗可显著延长酒精性肝病肝内胆汁淤积患者的生存期

    西班牙学者的一项随机双盲对照研究纳入123例酒精性肝硬化患者，其中84%的患者有组织学结果。Child评分为A、B和C级的患者分别有75例、40例和8例。腺苷蛋氨酸（400 mg, tid，口服）组62例，安慰剂组61例，治疗2年。

    结果显示，治疗结束时，腺苷蛋氨酸组和安慰剂组的总死亡或需要肝移植的患者比例分别为16%和30%（P=0.077）。如果将Child C级的患者从分析中剔除后再进行亚组分析，两组的总死亡或需要肝移植的患者比例差异显著，分别为12%和29%（P=0.025），两组的生存曲线（定义为死亡或肝移植的时间）也差异显著（P=0.046，图2）。

    该研究表明，长期应用腺苷蛋氨酸可提高酒精性肝硬化患者生存率，延迟肝移植时间，尤其是对非晚期酒精性肝硬化患者。

    腺苷蛋氨酸治疗抑郁

    慢性病毒性肝炎及肝硬化患者常伴有抑郁等负性情绪出现，抑郁还是干扰素治疗慢性丙肝较为常见的不良反应之一。目前常用的抗抑郁药可通过肝脏代谢，这些药物因肝毒性而限制了其在肝病患者中的应用。腺苷蛋氨酸被证实具有抗抑郁作用。

    腺苷蛋氨酸抗抑郁作用机制

     腺苷蛋氨酸可与叶酸耦联，共同参与中枢神经递质的合成。转甲基作用在脑组织和细胞的生理活动中起重要作用，腺苷蛋氨酸作为甲基供体，可影响各种神经递质的合成与代谢。

    腺苷蛋氨酸抗抑郁的临床证据

    多项临床研究证实了腺苷蛋氨酸的抗抑郁作用。

    2009年3月，一项有关腺苷蛋氨酸治疗抑郁、骨关节炎及肝病的荟萃分析研究发表，该研究纳入2000年期间MEDLINE等25个数据库中有关腺苷蛋氨酸治疗的研究，共有28项有关腺苷蛋氨酸治疗抑郁的研究符合入选条件。

    结果显示，与安慰剂治疗相比，腺苷蛋氨酸治疗3周，患者的汉密尔顿抑郁评分量表评分下降6分，该下降不仅具有统计学意义，也具有临床意义。

    问与答

    华西医大学者：在临床上，我应用腺苷蛋氨酸的感觉是，该药有时起效较慢，为什么？该药是否呈剂量依赖性？是否可通过加大剂量来提高疗效？腺苷蛋氨酸治疗哪些胆汁淤积疗效好？

    Tandon教授：腺苷蛋氨酸是有效治疗肝内胆汁淤积的药物，具有起效快的特点，如果在临床上起效较慢，可能与患者疾病严重程度、选用药物的剂量和剂型等因素有关。腺苷蛋氨酸可通过联合用药和加大剂量来提高疗效。

    关于腺苷蛋氨酸治疗适应证，我的经验是，对于妊娠期肝内胆汁淤积和酒精性肝病胆汁淤积，腺苷蛋氨酸疗效非常好。对于其他原因引起的肝内胆汁淤积，也可尝试应用腺苷蛋氨酸治疗。

    山东学者：腺苷蛋氨酸治疗肝内胆汁淤积的疗效是肯定的。我们曾给数例肝硬化和重症肝炎患者（肝功能差）应用该药治疗胆汁淤积，发现疗效相对较差，且用药后患者发生肝性脑病。请问这种脑病的发生机制是什么？

    Tandon教授：终末期肝病患者很容易发生各种类型的并发症，包括肝性脑病，这与应用腺苷蛋氨酸无关（腺苷蛋氨酸本身并无导致脑病的作用）。这类患者对各种治疗手段的反应均很差，包括对腺苷蛋氨酸治疗的反应。

    Tandon教授：在中国，临床上引起肝内胆汁淤积最常见的原因是什么？

    华西医大学者：我院临床上的胆汁淤积症是以药物因素所致的最常见。部分乙肝患者也可表现出淤胆症状。我们发现肝内胆汁淤积症患者血清STB水平可以很高，我所见到的血清STB最高达1200 μmol/L，我们未对该患者行人工肝治疗，在3～4周的腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸联合治疗后，患者血清STB水平降至100 μmol/L以下，出院。

    肝内淤积还有一部分是由自身免疫性肝病引起。但总体上，临床上以药物性肝损伤的胆汁淤积多见，特别是一些中药，可引起肝脏损害。

    新疆医科大学学者：20多年前，新疆发生过戊肝流行，淤胆患者很多。请问对于妊娠、尤其是妊娠晚期戊肝妇女，腺苷蛋氨酸安全性如何？为什么戊肝引起的胆汁淤积较甲肝和乙肝多？

    Tandon教授：无论是正常人还是妊娠女性，1600 mg的腺苷蛋氨酸都是安全的。戊肝胆汁淤积较多见是由戊肝病毒特性所决定的，该病毒被分泌到胆汁中，对胆道损伤较大，所以戊肝患者胆汁淤积较多。

    　　图1 接受腺苷蛋氨酸序贯治疗患者血清STB和ALP水平持续下降

    　　图2 腺苷蛋氨酸显著延长酒精性肝病肝内胆汁淤积患者生存期，减少肝移植

    总结

    腺苷蛋氨酸是治疗肝内胆汁淤积的有效药物，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及其他各种原因引起的肝细胞破坏、胆道破坏所致的肝内胆汁淤积，对妊娠期肝内胆汁淤积也有一定作用。

    腺苷蛋氨酸治疗可改善神经细胞膜流动性，增加脑脊液中叶酸含量，对单胺能神经递质有促进合成作用，从而具有抗抑郁作用，临床研究证实其可缓解抑郁症患者的抑郁症状。

     （舒扬 整理）

lingmaigui

学习了，谢谢

顺溜

谢谢斑竹，看了这篇文章，我对思美泰有了新的认识。

福临门

有战友用过吗

liver411

谢谢Liver_GZ版主。

这里和国外常常叫这个为缩写的”SAMe“ -（S－ adenosyl－L－methionine，SAM-e），属于维他命，在一般商店，维他命点，沃尔玛可不凭处方买到。

SAMe是含硫氨基酸－蛋氨酸（methionine）和人体主要的能量物质三磷酸腺苷（ATP－adenosinetriphosphate）结合的代谢物，是存在于人体的一种生理活性物质。S-腺苷基蛋氨酸既不属于草药也不属于荷尔蒙，它是一个微粒分子，参与人体200多种生化反应。意大利科学家首先于1952年分解出S-腺苷基蛋氨酸 ， 期后有过千计的功效研究在欧 洲展开。S-腺苷基蛋氨酸被指出可促进脑部多巴胺 (dopamine)和血 清素(serotonin)神经递质 新陈 谢及感官功能，亦可能对包围神经细胞的髓磷脂(myelin)有修护作用 。

S-腺苷基蛋氨酸对人体很多组织和器官的健康及发展是非常重要的。它牵涉到超过10各自生化反应和精密和流程，诸如：解毒、大脑功能和关节的健康。以叶酸和维他命B 的帮助。S-腺苷基蛋氨酸能提供一个正面的贡献到身体的每一个功能。正常地，身体会制造全部所需要的S-腺苷基蛋氨酸。然而，甲硫酸氨、维他命B或叶酸的缺乏都能造成减少S-腺苷基蛋氨酸的综合，在年长者和遭受关节炎、忧郁症与不同肝脏疾病的病人组织内S-腺苷基蛋氨酸的数量是特别的低。

能够辅助细胞免受有害蛋白质的粘连，提高人体免疫系统。

另外它是制作褪黑素的基础，也有抗忧郁作用等。

liver411

SAMe可以治疗抑郁症、骨关节炎、肝病

作者：Laurie Barclay, MD
出处：WebMD医学新闻
审阅：Gary D. Vogin医师

　　 2002年10月15日─美国健康与人类资源部的美国卫生健康研究与质量组(AHRQ)正在收集关于醯甘甲硫氨酸(SAMe)研究的结果，其结果显示这种药物有益于治疗抑郁症、骨关节炎、和肝病。
　　
　　AHRQ的报告显示，SAMe的进一步的研究有著巨大的价值，而现在进行的研究规模相对较小，但是结果均一致地显示，这种复合物能有效治疗抑郁症。
　　
　　SAMe治疗抑郁症的疗效优于安慰剂，且与标准抗抑郁药不相上下，而副作用更少。相较于非激素类抗炎药 (NSAIDs)，SAMe也可以缓解骨关节炎的疼痛，但胃肠道的副作用却更少。它还可以减少因服用口服避孕药或雌激素、怀孕或出生缺陷所导致的胆汁淤积，胆汁淤积目前还没有有效的治疗。
　　
　　AHRQ的报告对294项对于使用SAMe治疗这些疾病的综述、临床试验和报告结果进行回顾，其中有99篇文章共102项研究符合筛检的标准。在这102项研究中，大多数是募集小量样本数的患者，其中有47项是对抑郁症的研究、14项是对骨关节炎的研究、41项是针对肝病的研究。
　　
　　在28项研究的综合分析中，SAMe治疗组的患者相较于安慰剂组，其Hamilton Rating抑郁症量表得分在治疗第三周的时候，改善将近6分(95%可信区间(CI)为2.2到9.0)。SAMe与传统的抗抑郁药相比，二者治疗效果相当。
　　
　　目前尚未在美国进行过大规模的SAMe治疗抑郁症的双盲临床试验，现在是研究人员更关注这个问题的时候。
　　
　　在13个单项研究中，有10项研究包含对SAMe缓解骨关节炎疼痛的效果的综合分析。在一项大规模的随机临床试验发现，SAMe可以将骨关节炎的疼痛降低20％(95% CI为-0.39至- 0.02)，治疗效果与NSAIDs不相上下。
　　
　　而在SAMe缓解与妊娠胆汁淤积有关的搔痒症，并降低血清胆红素升高的8项研究的综合分析中，SAMe治疗组的搔痒症患者的发病率降低整整一个标准差(-0.95；95% CI是-1.45至-0.45)，胆红素浓度降低4/3个标准差(-1.32；95% CI为-1.76 至-0.88)。但有两项临床研究并不支持SAMe可以治疗搔痒症。在SAMe可以缓解与肝内胆汁淤积有关的搔痒症和降低胆红素浓度的效果的综合分析中，服用SAMe治疗搔痒症的有效率是安慰剂组的两倍(风险比值比为0.45；95% CI是0.37至0.58)。
　　
　　有必要进一步研究，以澄清SAMe的药理机制及临床效果。认识SAMe与传统的治疗，尤其是在抑郁症和骨关节炎的治疗优势是非常重要的。最后，对现有的资料可进一步分析，但也许会产生针对新问题的临床研究课题。
　　

挚友888888

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