急求411医生版主病友 丙肝失代偿切脾后再用干扰素是否可取

周末风景

母亲今年61岁 92年手术感染丙肝一直未发现 08年底因大量腹水去医院就诊发现已是丙肝肝硬化失代偿期 肝功异常 门脉高压 食道血管重度曲张 脾大  三系细胞偏低（医生说是脾抗引起） 经半年多利尿消水保肝及胃镜下消化道套扎治疗 目前肝功轻度异常 三系细胞低 腹水少量 人除了消瘦以外精神状态尚可  HCV基因分型测试为 1b 型 病毒复制大约 4*10 5 现感染科医生主张通过手术切脾消除脾抗 让三系细胞升上来后再在严密监视下，从小剂量开始用长效干扰素和利巴韦林进行抗病毒治疗 只要病人能耐受 就长期使用 医生说虽有一定风险但这才是正规治疗方案，并且已有此类较成功的病例 否则只能上苦参素和胸腺肽a1维持治疗了  急切求教411医生 1.长效干扰素使用说明已将失代偿期明确列为禁忌  权衡利弊 此时病人通过切脾后再上干扰素的这种治疗方案是否真的可取，是否会导致肝衰？丙肝病毒好像本身就能使骨髓抑制，脾切了后三系细胞是否真的能上升达到用干扰素抗病毒的要求 ？ 2.脾切除后是否会因无法产生人体免疫T细胞去吞噬异常增生细胞而更易导致肝脏癌变，从而得不尝失？3.病人是否能不切脾，通过保守治疗熬到国外已投入三期临床试验的抗丙肝特效新药（如口服丝氨酸蛋白酶抑制剂、vx-950等）上市？4.切脾对以后的肝移植有负面影响吗？5.失代偿期不切脾就不能上干扰素吗？HCV基因分型1b是否属于顽固型 哪种长效干扰素对它效果好些？是否有许多丙肝患者用了几年长效干扰素和利巴韦林效果并不好，依然能检测到病毒复制？6.除此之外还有什么公认的更好更稳妥的办法或药品？急切期望411医生、版主、及做过类似治疗的病友答复为盼！

[ 本帖最后由 周末风景 于 2009-6-21 02:56 编辑 ]

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研究中试验/试药的选择的是肝硬化儿童分级A级（Child-Pugh分级A）患者才安全接受先摘除脾脏，调整血小板后进行干扰素治疗。你可以根据这个表格评估一下你母亲的级别。（因为没有你母亲的检查全部结果，比如，白蛋白，凝血酶原时间，是否肝性脑病，腹水，胆红素5项需要评估的数据）。
如果你母亲级别比较高，即使单纯脾脏摘除也会有危险的，比如，手术中的大出血，特别是全麻后，这牵扯麻醉师，手术师的配合，方案，凝血，血小板；术后的感染，比如，白细胞/中性细胞低落。往往很多肝硬化患者末期仅仅接受了疝气修补术后都会病情恶化。这些都要考虑/和医生咨询到具体方案，后备方案等，且不谈她的硬化级别是否适合干扰素的治疗。

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经过半年多保肝、输人血白蛋白、利尿药排水，现在我母亲的生化检测结果似乎还行，从08年底刚入院时的大量腹水目前已逐步排到少量或没有，病人从未出现过肝性脑病，按child-pugh 分级 似乎应评 A 或B级（5-7分）以下为经过治疗后09年6月10日的最新检查结果
一、凝血酶原时间测定 11.2 （参考值10-14）   凝血酶原时间比值 0.93（0.82-1.15）  国际标准化比值 0.93（0.8-1.5） 凝血酶原活动度 88.40（75-158） 活化部分凝血酶原时间测定 34.6（28.3-36.3） 纤维蛋白原 166.0↓（200-400） 凝血酶时间测定 19.6（13.4-21.4）
二、总胆红素 17.70（参考值5-20）直接胆红素 5.40（0-7）间接胆红素 12.3（3-13）谷丙转氨酶 49↑（8-40）谷草转氨酶 57↑（5-40）总蛋白 69（60-80） 白蛋白42.5（35-55）（注：08年1月刚入院时白蛋白为32 白球比 0.9 估计是每周输入人血白蛋白后数值有所提升） 球蛋白 26.5（20-30） 白球比值106（105-2.5） 谷酰转肽酶131↑（7-40） 碱性磷酸酶 91（40-140）总胆汁酸61.2↑（0-20）
三、B超 肝脏：肝脏：左叶长径5.8cm  厚度6.9cm  右叶斜径 11.0cm  厚度 9.3cm  门静脉1.3 cm 肝内光点增粗、增强欠匀，表面分布不平，呈锯齿状，散布多个结节。
脾脏：厚度7.0 cm 长径15.5 cm 肋下长6.0 cm 脾门处脾静脉0.9 cm
胆囊：6*2.5*2.5*3 cm 囊壁厚0.5 cm 水肿，腔内显0.4-0.6 cm较强光团，后伴声影。胆总管：0.5 cm 胰腺：大小形态未见异常。双肾大小形态正常，实质光点均匀，肾盂光带无分离。腹腔未探及液性暗区。
超声提示：肝硬化 门脉稍宽 脾大 胆囊壁水肿 胆结石
四、白细胞计数1.93↓（参考值4-10） 红细胞计数3.13↓（3.68-5.13） 血红蛋白浓度104↓（113-151）  血小板计数 44↓（100-300）中性粒细胞百分比54.4（50-70） 单核细胞百分比10.4↑（3-8） 淋巴细胞百分比32.1（20-40） 嗜酸粒细胞百分比2.6（0.5-5） 嗜碱粒细胞百分比0.5（0-1） 中性粒细胞计数1.05 ↓（1.4-6.5）单核细胞计数0.20 （0.12-0.8）淋巴细胞计数0.62 ↓（1.5-4）嗜酸粒细胞计数0.05 （0.02-0.5）嗜碱粒细胞计数0.01（0-0.2） 红细胞比容 31.4↓（37-48）平均红细胞体积 100.3↑（82.6-99.1）平均RBC血红蛋白含量33.2 （26.9-33.3）平均RBC血红蛋白浓度331.0 （320-355）红细胞体积分布宽度SD51.9 ↑（39-46）红细胞体积分布宽度CV 14.1↑（11.6-14）平均血小板体积12.1↑（6.5-12）血小板体积分布宽度 14.2（9-17）大血小板比例39.2 （13-43）血小板比容0.05（0.18-0.22）↓
HCV-RNA 4.6*10  6
09年5月26日CT报告：肝脏轮廓呈波浪状改变，肝裂增宽，肝内胆管未见明显扩张，肝实质内未见异常密度灶，食管下段静脉曲张。胆囊体积不大，壁厚，腔内可见高密度影，脾脏体积增大，密度均匀。胰腺形态未见明显异常。肝脏周围可见水样低密度影。诊断意见：肝硬化，脾大，腹水，门脉高压。急切肯请411医生、版主及做类似治疗的病友们看后再答复上次帖子提出的六个疑问，万分感激！

[ 本帖最后由 周末风景 于 2009-6-21 02:54 编辑 ]

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1.粒细胞系统增生，核左移，中幼粒细胞以下可见中性颗粒粗大。
2.红细胞系统增生，成熟红细胞大致正常。
3.淋巴细胞大致正常，浆细胞、组织细胞易见。
4.巨核细胞系统见60只，其中幼巨3/25只，未产巨15/25只，产巨4/25只，裸核3/25只，血小板少见。
血片：白细胞数减低，血小板少见，成熟红细胞大致正常。诊断：三系均有不同程度的成熟障碍，结合临床脾大考虑。
而09年1月8日 骨扫描 结果是：全身骨髓轻度抑制（胸骨、脊柱、肋骨除外），外周骨髓未见扩张。

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1.长效干扰素使用说明已将失代偿期明确列为禁忌权衡利弊此时病人通过切脾后再上干扰素的这种治疗方案是否真的可取，是否会导致肝衰？
前面说过，术后能否接受干扰素治疗要根据她肝硬化和身体状况；首先切除脾脏时候的适应症是儿童分级的A级才好，也就是如果她是A级，可能适合摘除脾脏，之后接受干扰。这个前驱过程肝脏的承受力可能可以。超出这个范围，没有人能够保证手术没有问题，之后干扰可以实施。你应该和医生咨询，评估你母亲肝脏的状况/级别，身体状况，医生临床上的例子和他们做了多少等。

丙肝病毒好像本身就能使骨髓抑制，脾切了后三系细胞是否真的能上升达到用干扰素抗病毒的要求 ？
主要因素仍然是硬化造成成门脉压力高，血流改道造成脾脏过渡活跃...制成。

2.脾切除后是否会因无法产生人体免疫T细胞去吞噬异常增生细胞而更易导致肝脏癌变，从而得不尝失？
癌变不一定出现，也可能不是那么快，可能更久，或不会出现；主要是几个容易犯的感染和术后的大感染。门脉血栓。也不会是特异只会肝癌。

3.病人是否能不切脾，通过保守治疗熬到国外已投入三期临床试验的抗丙肝特效新药（如口服丝氨酸蛋白酶抑制剂、vx-950等）上市？
VX-950 III期但是仍然需要时间，而且是否通过会在中国马上上市？保守治疗可以理解为控制合并症，评估移植？

4.切脾对以后的肝移植有负面影响吗？5.失代偿期不切脾就不能上干扰素吗？
有，但是不是绝对。不过既然有条件移植为什么不评估移植，这才是最佳方案如果符合条件，时机成熟。

HCV基因分型1b是否属于顽固型哪种长效干扰素对它效果好些？是否有许多丙肝患者用了几年长效干扰素和利巴韦林效果并不好，依然能检测到病毒复制？6.除此之外还有什么公认的更好更稳妥的办法或药品？
基因1型最多患者，也最难治疗。PEG干扰的出现和治疗可以将持久药物效益提高到50%以上。Pegasys 和 Peg-Intron 两种都差不多，前者可能剂量要求低些，稍微多几个%点。

周末风景

首先 我和病床上饱受痛苦的母亲都十分感激liver411医生的准确回复 没想周末还在互联网上答疑解惑 对您的敬业精神、专业知识非常非常钦佩 觉得很像欧美国家专业医生的风范！ 真是“高山仰止 景行行止”对比之下感叹现在中国的大医院里，一些医生或许每天面对病人太多，疲于应付已经冷漠麻木了、或者在利益驱动下误导病人、或者医术不精草菅人命，总之，感觉医生与病人与之间的有效沟通越来越少，病人对医生的质疑也越来越多了。

关于您建议评估移植是最佳方案的问题 ：我们此前曾到第四军医大学西京医院和西安交通大学第一附属一院咨询过肝移植的问题 .医生首先告诉说目前全国各地肝源都非常稀缺而等待移植的病人又太多 能排上的希望很渺茫，而国内技术还是不如西方国家成熟 即使移植成功且渡过第一年排斥期的病人，日后每年一多半时间可能都要痛苦地耗在医院病床上，生活没有质量 而且究竟能存活2、3年还是4、5年都很难说，或许与保守治疗存活的时间相当，或许更短，意思是肝移植并非普遍宣传的那样好。医生的这番话让我们非常非常犹豫，巨额费用就是卖房子借钱想办法也要凑，可最最担心的是移植反到让母亲走得更快更痛苦了，这让我们家属对移植缺了信心。 1.请问实际情况是这样的吗？2.像这种病毒引起的肝硬化即使用干扰素体内病毒也无法彻底清除， 那么移植后的新肝脏是否能耐受干扰素的治疗，是否又很快被隐匿的丙肝病毒侵蚀破坏，过几年再硬化了又要进行二次移植？3.医生说我母亲目前的状况适宜先切脾用长效干扰素抗病毒治疗，即使日后肝脏彻底不行了，那时体内血液中的病毒数非常低，基本都聚在硬化的肝里，那时再做移植新肝脏感染病毒的几率比较小，是这样的吗？4.医生说现在脾切了对以后的移植有好处，可以减少排斥反应，是这样吗？

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切除脾脏后血小板和血象应该会回升，但是切掉之前对肝的储备量，状态，儿童分级评估应该弄好，因为即使血象适应了干扰素治疗的范围，但是如果肝脏损害程度重那么日后的干扰素会容易感染，或使肝脏恶化，加速了不好结果的到来和合并症的发展。也就是，患者的肝脏要有“本钱”折腾~无论切脾手术或干扰素治疗。

移植后因为肝脏没有损害，抗病毒治疗可预防感染重新感染，而且拘束没有那么大。是否会重新感染不一定。

脾脏切掉会对日后移植好？排斥少？整个一个谬论。

移植随需要等到最需要的时刻，肝脏不能工作了，但是移植和手术，干扰治疗一样，需要患者有一个健康的身体（就是你病的很重，但是没有病得都坏了要有足够的健康）来承受移植这个手术。实际上，身体状况好的患者移植后很快就能出院，坏的要在医院呆很久治疗感染，合并症等。如果患者移植的那天（器官等到的时候)， 患者有感染，身体状况不好，器官也不会给患者，会给后备等待移植。

评估肝脏损害级别，储备量。如果不好，控制治疗应乎造成的合并症则为主。