聚乙二醇干扰素α-2a治疗慢性丙型肝炎

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[ 本帖最后由 liver411 于 2009-6-19 08:48 编辑 ]

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携手提高丙肝认知，是各科医师的共同责任

上海交通大学医学院附属上海瑞金医院感染科     陆志檬

    丙型肝炎再认识

    在 “丙型肝炎再认识”这一系列报道中，我们重点提出感染科、肝病科与消化科、肾内科、血液科、妇产科、外科及移植科等专业医师携手重视HCV感染问题，共同树立“早发现、早诊断、早治疗”理念，积极参与对高危人群的筛查，让“沉默的杀手”浮露于水面，给予合理治疗、监测与管理，为控制我国丙型肝炎的传播，降低发病率，提高治愈率，防止丙型肝炎进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌这个重要目标作出贡献。

    根据世界卫生组织（WHO）公布的资料，全世界目前已有1.7亿丙肝病毒（HCV）感染者，我国普通人群的感染率约为1%。人体感染HCV后出现明显肝炎症状者仅占25％，多数呈隐匿起病；约80％可发展为慢性持续感染，其中20％的患者经历20～30年将发展为肝硬化，1%～5％可进展为肝细胞癌。HCV所导致的终末期肝病是重要死亡原因之一，也是须肝移植的主要病因。根据2009年中国疾病控制中心（CDC）的资料，我国丙型肝炎病例数呈逐年增长趋势，2008年丙型肝炎病例数较 2007年上升了16.79%。

    上述情况提示，由于丙肝隐匿起病与缓慢进展的特点，常被患者和医生忽略和漏检，从而导致不良结局，如果医务人员没有充分认识丙型肝炎，不能对这些患者及时诊治，HCV感染将像“沉默的杀手”一样，威胁着人类的健康。

    加快提高丙肝认知度

    提高医务人员对丙肝的认识需要一个过程，但是我们期待这个漫长的过程能尽量缩短，并覆盖到相关科室的医护人员。

    中国肝炎防治基金会发起的《丙型肝炎认知调查》2007年结果显示，我国丙型肝炎的检测率低下，仅5%的被调查对象接受过丙肝抗体检测。这也提示，不少医务人员对丙型肝炎确实不重视，认识不充分。近期医学网站“丁香园”的一份调查表明，62%的医师没有把抗HCV检测作为住院常规检测，85%的非传染科医师不了解丙型肝炎治疗结果，近半数医师未对抗HCV阳性患者及时转诊，这使患者未能获得合理、规范的治疗。

    根据WHO的2009年数学模型推算，从2001年到2040年，与丙型肝炎相关的卫生保健费用将呈上升趋势，根据我国目前报告的数据预测，2015年丙型肝炎死亡人数将较 2005年增加2倍，2025年将增加3倍。面对这触目惊心的数据，每位医务人员都应感到“兵临城下、任重道远”。

    认知9大丙肝高危人群

    2008 年和2009年的5月19日，中国与世界多个国家同时举办第一个和第二个世界肝炎日（World Hepatitis Day）活动，各个地区的专家、学者纷纷参加了面向患者的公益活动，为提高医务工作者及公众对丙型肝炎的认知度进行了学术报告或面对面咨询，他们十分强调丙型肝炎防控的关键是“三早”——早发现、早检测、早治疗，这是因为60%~70%的丙型肝炎患者接受干扰素联合利巴韦林的标准治疗是可获治愈的（获得持续病毒学应答）。

    认识丙型肝炎，首先要了解我国的“9种HCV感染高危人群”，包括：① 有偿献血者，尤其是有献血浆史者；② 1993年前接受输血者、维持血液透析者和接受器官移植者；③ 1995年之前使用过血液制品者；④ 静脉内注射毒品者；⑤ 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者；⑥ 感染HCV母亲所生的婴儿；⑦ 针刺、刀伤或黏膜暴露HCV阳性血液的医护人员、急救或保安人员；⑧ 不安全性行为者；⑨ 接受过手术和（或）输血的患者，血透析、介入性诊疗患者。

    我们在临床工作中，应该询问就诊者这些相关病史，如果其具有高危因素，应该考虑对其进行抗HCV检查。

    掌握丙肝基本诊疗知识

    对丙型肝炎进行临床诊断，可依据2004年版《丙型肝炎防治指南》或亚太丙型肝炎指南。诊断急性丙型肝炎时，应询问相关流行病学史，观察全身乏力、食欲减退等临床表现，进行ALT、抗HCV和HCV RNA等实验室检查；诊断慢性丙型肝炎则依据HCV感染超过6个月或发病日期不明，虽无肝炎史、但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎表现，或根据症状体征、实验室及影像学检查结果综合分析。

    一旦诊断为丙型肝炎，应填报《传染病报告卡》，转诊至感染科或肝病科随诊或治疗，或者请肝病科、感染科医师会诊拟定进一步诊治计划。如果HCV RNA呈阳性，是有必要进行抗病毒治疗的，对于慢性丙型肝炎患者，目前推荐应用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林进行治疗。


   责任编辑 许倩

专题 医学论坛报

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内科医师关心的5个HCV感染问题

首都医科大学附属北京友谊医院消化科      李鹏 张澍田

    Q1 如何从了解HCV感染途径避免漏诊丙肝？

    丙肝病毒（HCV）传播的主要途径有血液传播、性传播和母婴传播，血液传播包括经输血和血制品传播、经破损的皮肤和黏膜传播。我国自1992年对献血员筛查抗HCV后，经破损的皮肤或黏膜传播成为目前主要的传播方式，应引起医务工作者的重视。

    此外，使用非一次性注射器和针头（常见于静脉注射毒品）、未经严格消毒的牙科器械、内窥镜，有创操作和针刺都属于经皮暴露的重要途径，一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关，共用剃须刀、牙刷，文身和穿耳环孔等也是HCV传播潜在的经血传播方式，这些常常被非传染科的内科医师忽视。

    内科医师应了解甚至熟知这些HCV感染途径，在问诊和查体中有所关注，当发现可疑病史或体征时，应能够考虑到HCV感染的可能，安排患者进行抗HCV检查，可在很大程度上避免漏诊丙型肝炎。

    Q2 慢性丙型肝炎的肝外表现如何？

    慢性丙型肝炎的肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，可导致皮肤（迟发性皮肤卟啉病、白癜风、扁平苔藓）、肾脏（膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎）、血液系统（冷球蛋白血症、霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）、内分泌系统（糖尿病、甲状腺炎）的病变及风湿性疾病（干燥综合征）。

    内科医师应提高对慢性丙型肝炎的整体认识，非肝病科医师了解HCV感染的肝外表现更加必要，当遇到相关症状或体征时，应该想到检测HCV感染标志物，一旦确诊丙型肝炎，应考虑同时抗病毒治疗或请感染科或肝病科医师会诊。

    Q3 如何对ALT水平正常的丙肝患者进行治疗？

    对于检查后确诊血清HCV RNA阳性的丙肝患者，无论丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平如何，都应考虑聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗，且治疗剂量不应根据ALT水平有所改变。

    Q4 除了抗病毒治疗外，对丙肝患者的一般建议还有哪些？

    当确诊为丙型肝炎外，应该考虑抗病毒治疗，可转诊至肝病科或感染科或请专科医师会诊。除此之外，内科医师还应对丙肝患者提出一些建议。例如，对于无甲型或乙型肝炎抗体者，应建议其接种相应的疫苗；对于仍在饮酒者，应劝其戒酒；提醒患者避免接受有明确肝毒性的药物治疗，慎重接受对肝脏功能利害不明的药物治疗。

    对于已发展为肝硬化的患者，建议每3~6个月检测甲胎蛋白（AFP）、接受腹部B超检查（必要时行CT或MRI检查），以早期发现肝细胞癌，还应每1~2年行上消化道内镜或食管X线造影检查，以观察有无食管胃底静脉曲张的发生。

    Q5 如何提高丙肝患者的治疗依从性？

    患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。对丙肝患者进行成功的抗病毒治疗，一方面有赖于拟定及时、准确的抗病毒方案，另一方面就是医生和患者应有良好配合，按时随访检测，定期复查。

    医生应该在抗病毒治疗前向患者详细解释丙型肝炎的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效和费用等。还应向患者详细介绍药物引起的不良反应及预防和处理方法，嘱其定期到医院检查，并给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高抗病毒治疗疗效。


   责任编辑 许倩

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