2007新英格兰杂志肝硬化腹水指南

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2007新英格兰杂志肝硬化腹水指南1

(注：所有图表见文章末)
肝硬化通常由丙型肝炎或是酗酒引起，它以多于25000的死亡人数在美国2000年引起死亡的疾病中排在第12位。腹水是肝硬化最普遍的并发症，并同差的生活质量、感染和肾衰的危险因素增加、长时间差的结局有关。近几年，在肝硬化和腹水的治疗方面取得了重要的进展。
腹水的病理生理学
促成腹水的主要原因是内脏器官的血管舒张。肝硬化使肝门部阻力增加从而引起了门静脉高压，静脉旁路生成和体循环分流。As portal hypertension develops, local production of vasodilators, mainly nitric oxide,increases,（门静脉高压，局部血管扩张剂，主要是氧化亚氮、）引起内脏动脉扩张。在肝硬化的早期，内脏血管扩张是中度的，对有效动脉血管容量的影响中很小，通过增加血浆容量和心输出量维持在正常范围内。在进展期，内脏动脉血管扩张是显著的，有效动脉血容量明显减低，动脉压力减低。结果动脉血压就靠血管收缩和减少尿排泄的内环境激活作用来维持，导致纳水储留。肝门脉高压和内脏动脉血管收缩的综合作用改变了肠道毛细血管压和通透性，使液体在腹腔内的蓄积变得容易。随着疾病的进展，出现了明显的肾脏水排泄功能和血管收缩功能的损害，分别导致了稀释性低钠血症和肝肾综合征。(Fig. 1).
腹水病人的评估
全身评估
肝硬化伴有腹水的病人的评估不应该仅仅包括肝功能的评价，还应有肾脏和循环功能的评价（表格1）。最理想的状况是在病人还没有接受利尿剂治疗，某些肾脏功能的变量因为这些药物的使用而发生改变之前进行评估。对于首发腹水的病人应当检查腹水以排除特发性细菌性腹膜炎。不论他们是否住院，尤其是有感染、脑病或是胃肠道出血等体征的病人。
肝移植的评价
所有腹水病人当腹水和低质量的长期生存联系在一起时都应该进行移植的评价（移植病人的5年生存率是70%-80%，没有移植的是30%-40%）。腹水病人的愈后并不一样，但是现在没有一个被广泛接受的决定愈后的模型。在临床实践中，判断病人是差的愈后的最好办法就是看病人肾脏和循环功能的损害是否严重，例如顽固性腹水，自发性腹膜炎或是肝肾综合佂。(Fig. 2)。病人有上面3个条件中任何1个都应优先考虑移植。在美国，优先权被指定在肝病末期评分模型的基础上，该模型是用1个结合了血清胆红素、肌酐浓度和国际标准化比值的公式获得的1个定量指标。但这个系统还没有被腹水患者明确验证。
腹水的治疗
一般措施
减少钠的摄入对腹水病人是有益的，尤其是那些有严重钠储留，对利尿药没有反应或是反应微弱的病人。一份低钠饮食（60-90 mEq /日，相当于大约盐1500-2000mg/日）能使腹水排除容易，并推迟液体的重新积累。更加严格的限定因为不容易接受而不被推荐。液体的摄入限制（约 1000mL/日）应该只在对那些稀释性低钠血症的病人中实行，其特定条件是腹水存在时血清钠浓度低于130mmol/L、水肿，或是两者都具有。稀释性低钠血症归因于不适当的高浓度血管升压素导致的肾脏排泄游离水能力的损害。
预防肝硬化的其他并发症
有肝硬化伴有腹水的病人有很高的危险因素患上其他肝硬化并发症。因此应采取以降低发病率和提高生存为目的的预防措施。包括胃食管静脉曲张导致的胃肠道出血、特发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征在内的并发症能被有效预防。

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特殊处理
中等量的腹水
在某些病人，腹水的量足够引起中度的不适感。大多数这种病人的钠外排能力并没有被严重破坏，但是他们的钠平衡因为钠摄入导致的钠外排减少而破坏。腹水积蓄的概率通常较低，所以典型的大量腹水不会发生，除非钠摄入很高或是在寻找医学支持之前有延迟。某些病例肾脏游离水的排泄和肾小球滤过率正常；所以血清钠和血清肌酐限定在正常范围内。中等量腹水的病人可以进行门诊治疗而无需住院，除非他们有其他肝硬化并发症。在大多数病例中，正常的钠平衡和腹水的减少可以通过低剂量的利尿剂很快达到。利尿剂可以选择安体疏通（50-200mg/日）和盐酸阿米罗利（5-10mg/日）中的任何一个。低剂量的呋塞米（20-40mg /日）可以在开始几天使用以增加尿钠排泄，尤其是当外周性水肿存在的时候。呋塞米因为过度利尿的危险可以导致肾前性的肾衰，因此应当小心使用。为防止肾前性肾衰，推荐的体重减轻速度是：无外周性水肿的病人300-500g/日，伴有外周性水肿的病人800-1000g/日。对利尿剂的反应可以通过体重的减轻和物理体格检查而估计。在利尿剂治疗中并不需要常规检查尿钠，除了那些体重没有减轻的病人。在这种情况下尿钠检查提供了机体对利尿剂反应的精确估计，并能帮助决定是否增加利尿剂的剂量。
大量腹水
大量腹水的量是足够引起明显的腹部不适，它能干扰规律的日常生活活动，can be treated on an outpatient basis（能作为门诊病人处理），除非有相关并发症。大量腹水的病人通常有严重的钠储留（尿钠浓度低于10mmol/L），所以尽管钠的摄入被限制了，但腹水还是积蓄得很快。大多数大量腹水的病人的肾游离水排泄和血清钠浓度是正常的。但是某些病人的游离水排泄功能是损害的，这种病人可能发生自发性稀释性低钠血症或是水摄入增加引起的稀释性低钠血症。血清肌酐浓度正常或是仅仅中度升高说明肾小球滤过率正常或是适度降低。这里有两种大量腹水的治疗方案：大量腹水穿刺术和逐步增加利尿剂剂量（最大剂量：安体舒通400mg/日，呋塞米160mg/日）直到腹水减少。这两种方法的随机对照实验支持穿刺放腹水是更好的选择。虽然这两种治疗方法在长期死亡率上没有区别，但是穿刺放腹水的方法更快、更有效，并且相关副作用较小。即使用了穿刺术，利尿剂也应该作为一种支持疗法使用来预防腹水的再度积聚。没有使用血浆增容药而单纯采用穿刺术来减少腹水会特征性地降低有效动脉血容量，激活缩血管因子及抗尿钠排泄因子从而引起循环功能的紊乱。在20%的病例中，腹腔穿刺术放腹水后出现的循环障碍同腹水复发、肝肾综合征和稀释性低钠血症高发生率相关，并缩短了生存时间。血浆增容药能有效预防这类并发症。在预防穿刺术消腹水（甚至是5L水）导致的循环障碍中白蛋白优于右旋糖酐70 和聚明胶肽，但随机研究指出白蛋白和血浆增容药在提高病人存活率方面没有明显差异，这可能和该研究的样本大小有关。白蛋白的价格高，缺乏证明对存活率有益，因此这种环境下白蛋白的使用是有争论的，但在循环系统方面，相对于其他血管增容药白蛋白仍有较大的保护效应，这就是它在穿刺术治疗大量腹水中使用的支持点。一旦操作规范和使用适当的器具，发生像感染、肠穿孔等穿刺术导致的严重局部并发症的概率很小。临床上也很少发生穿刺部位明显出血或是腹腔积血，但是大多数临床试验都除外了凝血酶原时间延长（多于21s）、国际标准化比值超过1.6或是血小板计数低于 50000/mm3病人。目前我们对有更严重的凝血障碍的病人发生出血的危险程度并不知道，warrants investigation.（有待于研究）。
顽固性腹水
顽固性腹水在腹水病人中的发生率为5%-10%，已明确是因为对大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/日，加上呋塞米160mg/日）无反应。那些使用低剂量利尿剂时复发副作用（如肝性脑病、低血钠、高血钾或氮质血症）的病人中也被认为会发生顽固性腹水。主要的临床特征包括穿刺术后频繁复发腹水，发生Ⅰ型肝肾综合征（特征是渐进的少尿和快速的血清肌酐浓度增加）的危险增加和差的预后(Fig. 2)。当前的治疗策略包括反复的穿刺放大量腹水配合血浆增容药和经颈静脉的肝内门体分流术。腹腔静脉分流术因为显著的并发症发生率而被抛弃。反复穿刺放大量腹水配合白蛋白治疗顽固性腹水是目前被广泛接受的治疗方法。病人通常每2-4周就需要一次穿刺放腹水治疗，而这个操作过程在门诊环境下就能完成。主要的缺点就是早期的腹水复发（early recurrence of ascites），因为穿刺治疗并不影响腹水积聚的重要机制。于穿刺治疗相反，经颈静脉的肝内门体分流术配合经颈静脉进路的肝静脉和门静脉间的肝内支架植入术对预防患者频发顽固性腹水有效。经颈静脉的肝内门体分流术降低了钠储留机制的活动，提高了肾脏对利尿剂的反应。这项技术的主要缺点是高概率的旁路狭窄（在6-12个月后高达75%），能导致腹水复发、肝性脑病、高价格和在某些中心缺乏可用性。虽然主张经颈静脉肝内门体分流术同穿刺放大量腹水的治疗方法相比能提高顽固性腹水病人的存活率，但是这个发现并没有被最近两个随机研究所证实。因此经颈静脉肝内门体静脉分流术不应该推荐为治疗顽固性腹水的首选治疗方法。这个方法应该为那些分为小腔积液，不能或不愿忍受反复穿刺治疗，而且没有严重肝衰或肝性脑病病人保留着。没有证据证明经颈静脉肝内门体分流术能提高存活的可能性直到肝移植或是改善移植后的结局。但在某些患者经颈静脉肝内门体分流术的存在可能增加移植的技术难度，即使这样的困难在经验丰富的中心很少存在。

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肝肾综合征
肝肾综合征的特点是肾脏衰竭，其原因是严重的肾脏循环血管收缩。从发病机制上来说，肝肾综合征包括血液动力学起源的肾衰，起因于动脉循环灌注不足。它在伴有渐进的肝硬化、腹水和两者中任意一个的患者中发病率高达10%(Table 3)。在某些患者表现为渐进的少尿和血清肌酐的快速升高。这就是Ⅰ型肝肾综合征的特点。人们普遍认为导致肾功能损害的是自发性腹膜炎。在另一些大多数有顽固性腹水的患者中，血清肌酐浓度平稳增高，随着时间的延长并没有进展的趋势。这种就是Ⅱ型肝肾综合征。这种肝肾综合征常在排除了功能性的原因后诊断。(Table 3)。肝肾综合征的预后较差，尤其是Ⅰ型，如果不予治疗，生存中值小于一个月。(Fig. 2)。多巴胺和前列腺素对肝肾综合征的患者无效。通过对照，血管收缩药（抗利尿激素或肾上腺素能药）与白蛋白联合应用对大约2/3的患者有效。(Table 4)。善得定（生长抑素）在单独使用时是无效的，但当它与甲氧氨福林联合使用时是有益的。是否是善得定增加了甲氧氨福林的效力目前还不知道。停止使用血管收缩药后复发肝肾综合征是很少的，尽管目前还不知道Ⅰ型肝肾综合征和Ⅱ型的复发率是否有区别。服用特利加压素有效的患者比无效的患者有更高的存活率。因此用血管收缩药可能增加肝肾综合征患者存活足够长时间至肝移植的可能性。另外，这些药物增进了患者移植前的肾功能，这就可能降低了移植前肝肾综合征的发病率和死亡率。虽然新的资料指明血管收缩药对肝肾综合征患者的使用很有前景，但是可用的资料仍然很有限，并且这些都是基于肺随机研究上的，包括小样本容量。经颈静脉的肝内门体分流术也对肝肾综合征的患者有效，但是话说回来可用的资料仍然不够。需要更多的研究来评估这些治疗方法在肝肾综合征患者治疗中的地位。由于不能改善预后，血液透析不应该作为肝肾综合征患者的常规治疗方法。然而它可能作为连接药物治疗无效的患者和肝移植的桥梁。
自发性腹膜炎
自发性腹膜炎是腹水的自发性感染，在腹腔内缺乏明显的感染源。它在腹水患者中的发病率是10%-30%。腹水中多形核细胞250/mm3就可以诊断。即使原本偶发的革兰阳性菌自发性腹膜炎近来增加，但需氧的革兰阴性菌、原发埃希菌仍然是最常见的。自发性腹膜炎牵涉到细菌从肠腔向淋巴结移位及继发菌血症和腹水感染。第三代头孢霉素是最好的选择。自发性腹膜炎最严重的并发症就是肝肾综合征。它的发病率可高达30%，致死率也很高。静脉注射白蛋白（1.5g/Kg,48h）不仅可以防止肝肾综合征的发生，还能提高存活率。低剂量白蛋白或其他血管增容药防止肝肾综合征的发生，提高存活率是完全根据经验，没有资料证实。消除自发性腹膜炎频繁复发，一年内的复发率是70%。长期喹诺酮预防能减低复发率，但是喹诺酮耐药菌引起的自发性腹膜炎又成为新出现的问题。复方新诺明（甲氧苄啶-磺胺甲恶唑）可能是更好的选择，但是证实它的疗效的资料非常少见。长期的抗生素预防对患者的存活有正面影响，可能是与自发性腹膜炎的高死亡率有关。虽然如此，这个方法还没有在临床实验中被专门评估。



Figure 1. 腹水的发病机制
＊血管收缩因子和抗尿钠排泄因子包括去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮和血管升压素

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肝脏疾病的评估
        肝功能和凝固实验
血液学检测
腹部超声和CT
上消化道内镜检查
肝脏活检
循环和肾脏功能评估
血清肌酐和电解质检测
尿钠检测（最好是收集24h尿）
尿蛋白检测（24h尿）
动脉血压
腹水评估
细胞计数
细菌培养
总蛋白检测
其他检测（白蛋白检测，葡萄糖，LDH，淀粉酶，甘油三酯；耐酸涂片；细胞学检查）


肝硬化、顽固性腹水和肝肾综合征的患者的存活率
Ⅰ型肝肾综合征患者的肾功能是逐步损害的。通过开始的血清肌酐浓度在少于两周内倍增到大于2.5mg/分升（221umol/L）。
Ⅱ型肝肾综合征的肾功能损害是稳定的或是缓慢的，没有达到Ⅰ型肝肾综合征的标准
由于水平问题没能将Figure 2绘出来，表示歉意。大致意思是Ⅰ型肝肾综合征患者的存活率很低，基本不超过六个月；Ⅱ型肝肾综合征患者存活率稍高，在32个月的时候基本持平了，大概在0.15左右；顽固性腹水患者存活率最高，在24个月的时候持平，大概在0.3左右

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《新英格兰医学杂志》-简介

http://www.hudong.com/wiki/%E3%8 ... 2%E5%BF%97%E3%80%8B

创刊于1812年，是世界上连续出版时间最久的医学期刊，每年发行 52期，每周四出版，年页码数为3400页。杂志隶属于马萨诸塞州医学会。杂志主要提供重要的、未被刊登过的研究成果、临床发现以及观点。注重文章的实用性，文章多为指导临床实践。
杂志有非常严格的审稿程序，稿件的处理流程通常需10—12周。来稿的刊用率约为7%。
177个国家超过50万名的医师、学生、研究人士、以及其他医学专家构成了该杂志的读者群体。在美发行量为20万册，其中约有1.29万名在校生订户。69%的订户年龄在50岁以下。《新英格兰医学杂志》
《新英格兰医学杂志》-重要性


美国科技信息所（ISI）2004年发布了2003年期刊影响因子统计数据，《新英格兰医学杂志》的影响因子在主要医学期刊中保持首位，影响因子高通常表明该期刊发表的研究成果对以后的观点影响大。
因此，该杂志也吸引了在数量上居全美第一的医师招聘广告，2004年公布的数据显示，该杂志每年刊登医师招聘广告2.4万多条。分类广告按照刊登次数的多少给予价格优惠，如果想让字体加粗以变得更醒目，则需要额外付费。如果按现有标准平均每字5美元计算，光杂志的分类广告收入就是相当可观的。《新英格兰医学杂志》
《新英格兰医学杂志》-要求


该杂志要求，为保证内容的精确性，所有的广告必须以书面形式提供内容。招聘广告的内容不得有对性别、年龄、种族、地域、婚姻状况、生理缺陷的歧视性条款。《新英格兰医学杂志》

手牵手

有中文版吗?

中庸之道

只能读懂一部分内容，谢谢。

印度小怪

大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水？？？？包括抗病毒的吗？？？？