我的体检报告单

scilab

2011.02.14
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title: 尽力维护健康, 追求自主生活.
notes: 原本想换个工作, 可真到这个点时, 考虑到个人的积累还撑不起那片天，怕压力太大, 犹豫中放下了,
       眼看着难得的机会溜走, 虽心有不甘, 但整整一个晚上的交谈让我的个人定位更加明确、坚定了。
   
       临走时送我一句话：美好生活是拼出来的！

彩超检验报告单
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肝外形大小正常范围,表面光滑,肝实质回声分布均匀, 血管网清晰,各切面扫查未见明显的囊实性占位病变.
门静脉主干内径正常范围. 左右肝内胆管未见扩张.
胆囊大小外形正常, 囊壁毛糙, 不厚, 壁上见1枚中等回声点附着, 大小约0.2cm, 不随体位改变而移动,
后不伴声影, 胆汁透声可.
胆总管内径0.4cm, 内未见异常回声.
脾外形大小正常, 轮廓光整, 脾实质回声均匀细腻.
胰腺外形大小正常范围, 边界整齐清晰, 内部呈均匀分布, 未见团块回声, 主胰管未见扩张.
CDFI未见异常血流信号.
胆囊小息肉, 建议定期复查.
2011.02.09
乙型肝炎DNA测定
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乙肝病毒DNA定量        HBV-DNA   低于检测下限    IU/ml     <1.00E+03

乙肝三系定量
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乙肝表面抗原定量    >250.00    up    0 - 0.05    IU/ml
乙肝表面抗体定量    0.72                 0 - 10      mIU/ml
乙肝核心抗体定量    11.30        up    0 - 1       S/CO
乙肝e抗原定量        0.44                 0 - 1       S/CO
乙肝e抗体定量        0.03                 >1          S/CO

血常规
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白细胞                7.4      4.0-10.0      * 10^9/L
中性细胞数          5.19     2.00-7.80    * 10^9/L
淋巴细胞数          1.93     1.00-4.00    * 10^9/L
单核细胞             0.20     0.10-1.50    * 10^9/L
嗜酸性粒细胞       0.070    0.05-0.5     * 10^9/L
嗜碱性粒细胞       0.010    0.001-0.08  * 10^9/L
中性细胞比率       70.1     50.00-75.00  %
单核细胞比率       26.00    20.00-45.00 %
嗜酸性粒细胞%    0.900    0.5-5          %
嗜碱性粒细胞%    0.200    0-1            %
红细胞                4.58     3.5-5.5       * 10^12/L
血红蛋白             141.0    110-160     g/L
红细胞压积          0.41     0.35-0.49    L/L
红细胞平均体积    89.9     82-98         fL
平均血红蛋白量    30.8     26.0-35.0    pg
平均血红蛋白浓度 342      320-390     g/L
红细胞分布宽度    11.40    11-14.6      %
红细胞分布宽度    43.1     37-50         fL
血小板                220      100-300     * 10^9/L
血小板比积       0.172    0.100-0.270   L/L
血小板分布宽度   16.000   14.00-19.0  %
平均血小板体积   7.8      6.5-13.5       fL
肝功能
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谷丙转氨酶                     21      0-45          IU/L
谷草转氨酶                     20      0-50          IU/L
谷酰转肽酶                     15      0-50          IU/L
碱性磷酸酶                     104     20-120      IU/L
总胆红素                        14.1    2.5-20.5     μmol/L
直接胆红素                     3.8     0-7.0          μmol/L
间接胆红素                     10.3    2-17          μmol/L
总蛋白                           78.0    60-85         g/L
白蛋白                           50.0    35-53         g/L
球蛋白                           28.0    23-35         g/L
白球比例                        1.79    1.40-2.50
总胆汁酸                        2.7     0.14-20.0       μmol/L
胆碱酯酶                        11609   4000-12000  U/L
腺苷脱氨酶                      6       4-24             U/L
甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 66      40-120         U/L
α-L-岩藻糖苷酶                 6       0-40             U/L

date: 2010.05.02
title: 什么活都不干也累...
notes:

乙肝表面抗原(+)
乙肝表面抗体(-)        
乙肝核心抗体(+)
乙肝核心抗体IgM(-)
乙肝e抗原(-)
乙肝e抗体(+)  


总胆汁酸    2.3    0-15
总蛋白      79.1   60-80
白蛋白      46.0   40-60
球蛋白      33.1   15-30
白球比例    1.39   1.2-2.5
总胆红素    28.7   2-25
直接胆红素  14.1   0-9
间接胆红素  14.6   2-20
谷丙转氨酶  21     0-55
谷草转氨酶  20     0-55
碱性磷酸酶  116    15-110
谷氨酰转肽酶 16   5-50
胆碱酯酶   11849  4500-13000
甘氨酰脯氨酸肽氨基酶  83    26-200
a-L-岩澡糖苷酶        75    52-200


心态调整: 就算感觉是在浪费! 也要想办法做好它.
体检结果: 乙肝病毒DNATag荧光定量   HBV 低于检测下  COPY/ML   <  1.00E+03  


date: 2010.02.11
title: 30岁,我居然到这年龄了!
心理:
    这些年来,
    总盼着改变自己，
    总想学的更多，
    总忘了维护自己，
    总有个理由：没时间，
    开始信仰极简主义...

身体:     
    尿深黄色.感觉累时,牙龈易出血.
    从1楼到4楼,来回了4趟,累了,持续到第二天.
    我都不知道没发作前这样做会怎样.
   
医生:
    如果体检结果是小三阳,可以停药了.
        
体检:   
    谷丙转氨酶    20        0-55
    谷草转氨酶    21        0-55
    谷氨酰转肽酶  13        5-50
    碱性磷酸酶    106       15-110
    总胆红素      24.1      2-25
    直接胆红素    11.4      0-9
    间接胆红素    12.7      2-20
    总蛋白        72.8      60-80
    白蛋白        46.8      40-60
    球蛋白        26        15-30
    白球比例      1.8       1.2-2.5
    总胆汁酸      6.5       0-15      

    尿素          4.88   2.14-7.45   mmol/L
    肌酐          87.7   50-135      umol/L
    胱抑素C       0.69   0.55-1.55   mg/L
    尿酸          333.7  89-416      umol/L

    AFP(甲胎蛋白) 3.88   0-13.6      ng/ml
   
    乙肝表面抗原定量HBsAg  368.60 +  0-0.48   ng/ml
    乙肝表面抗体定量HBsAb  1.12   -  0-10     mIU/ml
    乙肝核心抗体定量HBcAb  26.91  +  0-4.58   IU/l
    乙肝e抗原定量HBeAg     0.00   -  0-0.39   U/ml
    乙肝e抗体定量HBeAb     62.31  +  0-0.77   U/ml
   
   

2009.10.01
体检之前: 几乎没有休息的日子，工作不累，但会使心情不好。
          尿深黄色情况还是继续，感觉累,
医生建议： 加服拉米夫定
久病成医： 我拒绝了！2种药一起吃我肯定受不了，我也不知道他这个建议的依据是什么？
    医生的建议是在没有看化验单的情况下做出的，让我心寒。
    这件事又让我想起刚发作的时候，对医生的顺从，对医生的敬畏.
渐渐的明白了，
   你排2个小时得到的专家门诊，去面对的只不过是用2句话就把你打发走的一个老人而已。
   起初当看到“专家”配了"X+2"种药给你时,心里觉得特踏实.
   有一天你告诉他越吃越累了,怎么说他也不信!而且又用2句话的方式来体现“专家”的内涵.
    后来才体会到,这样的“专家”只不过是个“卖药的”！
明白了又怎么样,
    你依然只能去排队，依然会在下午3点去拿体检单，依然在聆听那2句话...

还是看看实实在在的体检结果。
乙肝病毒（HBV-DNA）    <1.00E + 03    <1.00E + 03

谷丙转氨酶    15      0-55
谷草转氨酶    16      0-55
谷氨酰转肽酶  14      5-50
碱性磷酸酶    104     15-110
总胆红素      21.9       2-25
直接胆红素    9.7     0-9
间接胆红素    12.2    2-20
总蛋白        78.4      60-80
白蛋白        47.7      40-60
球蛋白        30.7    15-30
白球比例      1.55    1.2-2.5
总胆汁酸      8.6       0-15

2009.6.4  体检报告单
体检之前: 昨晚10点多睡觉, 老妈担心的一夜没睡, 以后还是晚9朝5吧.
   我很瘦, 发现我家狗也瘦了, 上次看见还胖乎乎的,
   隔了个把月, 在路上碰到时, 我不认识它, 它倒还认识我, 朝我摇起了尾巴我才回过神来,
   瘦的让我心慌!!  不对, 得病了.
   抽血的是位非主流MM， 抽2筒， 第二筒有点少, 感觉有点随意, 不过动作利落.
   我小学时给我看病的那个医生成了副院长了.

人体舒适度： 差, 感觉累,  
医生建议： 由于从 大三阳 -> 小二阳 -> ??阳, 需要查一下DNA定量再说，  
个人希望: 别发生耐药, 才吃了 1 年, 应该没这么快吧.

乙肝表面抗原      +
乙肝表面抗体      -
乙肝核心抗体      +
乙肝e抗原         -
乙肝e抗体         +
乙肝核心抗体IgM   -

谷丙转氨酶    19      0-55
谷草转氨酶    22      0-55
谷氨酰转肽酶  14      5-50
碱性磷酸酶    124   up  15-110
总胆红素      31    up   2-25
直接胆红素    15.2  up   0-9
间接胆红素    15.8    2-20
总蛋白        76      60-80
白蛋白        48      40-60
球蛋白        27.9    15-30
总胆汁酸      8       0-15


2009.2 体检报告单
乙肝表面抗原定量    >250.00  up  0 - 0.05    IU/ml
乙肝表面抗体定量    1.75            0 - 10      mIU/ml
乙肝核心抗体定量    13.60    up  0 - 1       S/CO
乙肝e抗原定量         0.24         0 - 1       S/CO
乙肝e抗体定量         0.01         >1          S/CO
乙肝核心抗体IgM定量   1.14        0.00 - 1    S/CO
甲胎蛋白（AFP）       4.15        0 - 8.04    ng/mL

乙肝病毒DNATag荧光定量 HBV       低于检测值下  COPY/ML  <1.00E + 03

谷丙转氨酶  15
谷草转氨酶  14
谷酰转氨酶  17
碱性磷酸酶  114
总胆红素    12.9
直接胆红素  4.3
间接胆红素  8.6
总蛋白      77.2
白蛋白      49.3
球蛋白      27.9
A/G       1.77
总胆汁酸    6.6
胆碱酯酶    8100
腺苷脱氨酶  14
甘氨酰脯氨酸二肽 78
尿素  3.52
肌酐  71
尿酸  296
钾    3.48
钠    140.2
氯    102.5
钙    2.36
磷    1.02
镁    0.99
a-L-岩澡糖苷酶 15
胱抑素 0.48

[ 本帖最后由 scilab 于 2010-5-8 20:00 编辑 ]

亭亭如盖矣

很优美的文笔啊

亭亭如盖矣

我认真看看
我认真看看,看完给你详细回复,然后转移到心灵港湾
目前这个版块只有版主可以回复,帖子很快就会沉的,转移到港湾后就可以长期保存了

亭亭如盖矣

现有指标非常好,再做B超看看,若仍然正常,那么就是非常非常的好
三月后复查满意后有问题可直接发信息问我

亭亭如盖矣

核苷类药物治疗慢性乙型肝炎“路线图”概念
解放军八一医院　何长伦、于乐成


编者按：慢性乙型肝炎核苷类药物治疗过程中，路线图概念的提出有一定的指导价值，可以提前预测疗效、结局和减少耐药性发生的风险。应该通过更多的临床实践，进一步验证、补充和修改。但是必须指出，路线图的提出不能替代AASLD、APASL和中国治疗指南。这些指南或共识是预防和治疗慢性乙型肝炎的纲领，是应遵循的基本原则，其内容涵盖病毒学、流行病学、预防、处理原则和药物的选择和运用。而路线图则是在核苷类抗HBV药物过程中的一个具体策略，以监测和改进治疗结果。所以路线图是对指南或共识的一个补充，二者相互配合应用，有助于改进治疗效果。此外在应用抗病毒药物后，病毒载量早期的降低与疗效、耐药性等的关系，已经在用HAART（抗艾滋病的综合疗法）治疗HIV感染和聚乙二醇干扰素加利巴韦利治疗慢性丙型肝炎的实践中加以证明。在抗病毒治疗过程病毒动力学的研究中，对此从理论上加以阐明。路线图是在总结抗病毒药（抗HIV、抗HCV和抗HBV）的大量临床研究基础上，提出的概念，以指导临床实践。路线图的概念适用于所有的核苷类抗HBV治疗。所以路线图的概念决不是某些个人或某些小组的创造发明，也不应成为某些利益集团的专利。

12位资深肝病和病毒学家于2006年9月2日在英国伦敦就口服核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎（CHB）进行讨论和总结。会议指出在治疗过程中对血清HBV-DNA进行监测的重要性，特别是治疗第12周和24周监测的意义。根据“早期病毒学应答（EVR）”可较好预测治疗结果和降低耐药危险。将治疗第12周血清HBV-DNA水平较基线水平下降的幅度小于1log10拷贝/ml称为原发性失效；在第24周的治疗应答应当划分为：病毒学完全应答（complete virologic response）、病毒学部分应答（partial virologic response）及“病毒学不充分应答（inadequate virologic response）”，针对患者的治疗应答给予相应处理，从而提出了治疗“路线图”的概念。

一、路线图的提出

慢性乙型肝炎治疗过程中的动态监测，一般有血清ALT水平、HBeAg和HBV-DNA。根据对26篇前瞻性临床研究，共3400例患者的分析，治疗中HBV-DNA的水平与肝组织学、生化和血清学应答有显著的相关性，可作为评估治疗效果重要的依据。同时，治疗过程中HBV-DNA下降的幅度与出现耐药性病毒突变明显相关。如果慢性乙型肝炎患者血清中的HBV同时存在野生株和变异株，后者可能是耐药性变异株。病毒复制的程度与出现变异株相关，即高度活动性复制状态时，出现耐药变异株的概率增高。药物治疗后，如能显著抑制病毒的复制，出现耐药株的机率则显著减少。因此根据药物治疗后早期病毒抑制的应答，可明显降低耐药的出现，从而取得较好的治疗结果和长期疗效。通过对几种核苷类药物治疗应答与耐药性关系的分层分析，认为治疗后12～24周的病毒学效应，对于预测和评估疗效具有重要的意义。在这个基础上，提出了所谓“路线图”的概念，可以指导如何更好地应用核苷类药物治疗慢性乙型肝炎。

二、抗病毒治疗过程中HBV-DNA抑制时相

在接受口服抗病毒治疗的患者中，耐药和病毒突破的出现在很大程度上与病毒进行性复制的水平有关，这反映了药物的抗病毒能力和HBV基因的耐药变异性。

一）拉米夫定：拉米夫定治疗159例亚洲HBeAg阳性患者并且平均随访30个月的研究显示，治疗第24周HBV-DNA>10E3拷贝/ml的患者发生YMDD变异的几率高达63%，而在HBV-DNA<10E3拷贝/ml的患者仅为21%。另一项在非亚洲患者中进行的小型研究显示，拉米夫定治疗过程中HBV-DNA水平持续超过PCR法检测下限（10E2拷贝/ml）的患者，发生耐药的风险加大；HBeAg消失仅见于那些在治疗第24周不能测及HBV-DNA的患者。

二）替比夫定：一项包含10E4例患者的Ⅱb期临床验证对替比夫定、拉米夫定及两者联用的效果进行了比较，治疗第24周病毒抑制的程度与治疗第52周的临床结果及病毒学效应强烈相关。所有在第24周不能检测出HBV-DNA（<200拷贝/ml）的患者，在第52周仍然不能检出HBV-DNA。在Ⅲ期全球验证中，921例HBeAg阳性患者被随机分入替比夫定组和拉米夫定组并治疗2年。第24周HBV-DNA水平较低是第52周临床及病毒学效应最好的预测指标，不管HBeAg状态如何。第24周经PCR法检测HBV-DNA为阴性者，90%在第52周HBV-DNA仍为阴性（<300拷贝/ml），仅不足1%的患者出现耐药。而且，第24周的HBV-DNA水平也可很好地预测2年后的有效治疗结果。

三）阿德福韦：治疗第4周和12周HBV-DNA水平的变化不能预测HBeAg阴性患者第144周对阿德福韦的耐药。然而，多元分析显示，第48周的HBV-DNA水平是发生阿德福韦耐药的预测因子。第48周HBV-DNA<3log10、3～6log10和>6log10拷贝/ml者，在第144周分别有4%、26%和67%发生耐药。因此，早期（治疗第24周）HBV-DNA水平的预测作用可能不适用于阿德福韦。据报道，HBeAg阴性者对阿德福韦的基因型耐药在服药5年达29%，对应的病毒学突破率为16%；而在HBeAg阳性者，服用阿德福韦5年后的基因型耐药率高达42%。

四）恩替卡韦：恩替卡韦致HBV耐药易变性低。对拉米夫定耐药的患者服用恩替卡韦第24周的HBV-DNA水平，亦可预测长期治疗的结果及最终是否出现恩替卡韦耐药。

三、推荐的慢性乙型肝炎治疗过程中监测及处理的“路线图”

在抗病毒治疗过程中对患者进行监测的目的是评估药物的安全性、服药依从性及治疗应答等。早期病毒学应答（EVR）在预测“原发性治疗失败”及预测持续治疗的可能结果（肝组织学改善，肝病临床进展的可能性减少，和/或发生耐药并出现病毒学突破继而可能引起持续性肝病进展）等方面尤具价值。通过复习现有资料，形成了一种共识，即不论是对HBeAg阳性还是HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，HBV-DNA水平或残存水平是判断治疗过程中对治疗产生应答的最为有用的标志物。虽然HBV-DNA水平较基线水平下降是临床验证中最常用的判断药物抗病毒效能的方法，但一致认为残存HBV-DNA水平是判断治疗结果和耐药发生的更好标志。因此，对基线HBV-DNA水平没有必要进行深入考虑，尽管它在治疗开始前对治疗结果有一定的预测价值。本次会议沿用了以前对“原发性治疗失败”的定义，即抗病毒治疗在第12周未能将HBV-DNA水平降低≥1log10IU/ml。原发性治疗失败一般认为属于少见事件。若原发性治疗失败的原因不是由于患者的依从性问题，则提示需要更换治疗方案。

推荐监测血清HBV-DNA水平的第2个时间点是第24周。不论是对HBeAg阳性还是HBeAg阴性患者，这都是十分必要的。第24周的应答被划分为完全、部分和不充分病毒学应答。

亭亭如盖矣

　2008年3月1日，在北京举行了由全国近百名专家参加的乙肝抗病毒耐药策略研讨会，会议由北京地坛医院成军教授主持，来自日本东京大学的Masao Omata教授同与会者分享了他对于乙肝抗病毒治疗及其耐药管理的意见和建议，以北京大学基础医学院庄辉院士为首的国内乙肝治疗领域专家进行了热烈讨论。这次会议为国内外同行架建了一座学术交流的桥梁，推动了中国乙肝诊治水平的提高。

　　1、乙肝抗病毒治疗的耐药问题：“兔子→狮子→怪兽”

　　Omata教授从乙肝病毒DNA的发现谈起，对核苷类抗病毒药物进行了评价。乙肝病毒和乙肝逆转录酶的发现是乙肝研究的两大重要进展，乙肝逆转录酶催化RNA中间体介导的逆转录过程，完成HBV基因组的复制。

　　与通常DNA病毒复制不同，HBV-DNA复制中存在从RNA逆转录至DNA的过程，这种特殊的RNA称为RNA复制中间体。Northern印迹检测发现，相对HBeAb阳性、病毒复制不活跃的肝细胞，HBeAg阳性、病毒复制活跃的肝细胞存在高浓度RNA中间体。RNA中间体在逆转录酶作用下，通过碱基配对合成HBV-DNA负链。如果此时核苷类似物代替天然底物被整合到DNA负链中，则DNA负链的延长就此终止。

　　1982年首次发现了HBV-DNA复制的逆转录过程，1998年《新英格兰医学杂志》首次发表了原本用于治疗HIV的逆转录酶抑制剂拉米夫定治疗HBV感染的慢性乙肝（慢性乙肝）患者1年的临床研究结果。在这期杂志上Omata教授应邀发表述评，述评中他有远见地指出乙肝治疗需长期抑制病毒复制才能达到预防肝纤维化和肝癌的目的，而这个长期的治疗过程，需要安全的抗病毒药物，1年的治疗结果可能还不足以证实拉米夫定的长期疗效和安全性。同时，需要拉米夫定与其他抗病毒药物直接对照的临床数据。

　　鉴于此，Omata教授的实验室首先建立了体外药物测试系统，对21种有抗HBV活性的化合物进行了活性检测。结果显示，无论对HBV野生株或M204I/V耐药病毒株，恩替卡韦的体外抗病毒活性都是最强的。对于HBV野生株，恩替卡韦的半抑制浓度（IC50）为0.00036，拉米夫定为0.56，相当于要达到抑制HBV复制的同等效果，所需恩替卡韦药量与拉米夫定相比为1∶1555。体内研究证实了体外研究的结果，日本Ⅱ期临床研究（005研究）显示，拉米夫定100mg的抗病毒强度介于恩替卡韦0.01mg和0.1mg之间，意味着恩替卡韦的体内抗病毒活性是拉米夫定的1000到10000倍，这与体外研究结果一致。

　　由此，Omata教授认为抗病毒药物的强度通过体外实验就可推断，但其耐药发生的频率和模式则只有通过临床研究来证实。

　　迄今获准上市的核苷类抗乙肝病毒药物耐药发生率中，拉米夫定5年累计基因型耐药发生率约80%，阿德福韦酯在HBeAg阴性慢性乙肝患者中5年累计基因型耐药发生率约20%～29%，替比夫定在HBeAg阳性患者中2年因基因型耐药导致病毒学反弹的累计发生率为21.6%，3年和4年的数据尚不清楚。而Colonno等在2007年欧洲肝病学会（EASL）年会上发表的4年耐药结果表明，对于HBeAg阴性或阳性患者恩替卡韦4年耐药率<1%，然而这一耐药监测丢失人数较多，第1年有663例，到第4年仅剩120例，所以对于丢失患者的耐药率有质疑。

　　而作为独立于恩替卡韦全球临床研究之外的日本临床研究，包括了在核苷初治人群（047、053）及拉米夫定失效人群（052研究）中进行的3项恩替卡韦临床研究。患者在研究结束后进入一项后续治疗研究（060研究）。日本耐药监测长达3年，其中进入047和053研究的患者共203例，而在3年中仅3例患者在耐药监测中丢失。耐药监测结果表明，采用获准的治疗剂量治疗核苷初治患者（0.5mg恩替卡韦或100mg拉米夫定起始，0.5mg恩替卡韦治疗2.5～3年）的累计基因型耐药发生率仅为1.01%（1/99例）。

　　因此，足够的恩替卡韦起始剂量强效抑制病毒复制，能够降低HBV-DNA突变几率，从而预防耐药产生，长期抑制病毒。

　　Omata教授形象地说：“HBV耐药突变株本身复制能力较弱，就象兔子，但出现代偿性突变位点后，复制能力将变强，兔子就会变成狮子。若初始使用抗病毒疗效弱的药物，就相当于给病毒提供基因变异的机会，如果不能有效控制，狮子会变成怪兽”。

　　“为避免未来耐药发生的危险，预防病毒株突变，起始治疗要强效抑制病毒，如果不能强效抑制病毒，可能会给病毒发生突变提供机会，路线图概念（或称尝试及纠错的概念）可能使患者不必要地暴露于发生耐药突变的危险中。”

　　慢性乙肝患者管理需要长期抗病毒治疗，而长期抗病毒治疗中预防耐药是关键。起始强效抑制病毒复制，能够达到HBV-DNA PCR不可检测水平，而预防耐药能够长期维持这一抑制水平。关于Keeffe等推荐的路线图概念，Omata教授表示，应用路线图概念会尝试选择可能治疗失败的药物（尝试和纠错），很可能会使患者暴露于不必要的耐药风险。路线图概念是基于丙肝应答的策略而构建的，但丙肝的早期应答能够预测的是丙肝病毒的清除，而乙肝病毒是不能清除的，目前治疗目标是长期抑制病毒复制。

　　2、慢性乙肝终生治疗策略为长期治疗建议避免早期加药策略

　　Omata教授将乙肝抗病毒药物耐药模式分为两类，其靶点都是聚合酶基因，但是两类药物的耐药基因位点则不同。A类如拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定为L180/M204基因型耐药，B类如阿德福韦酯、替诺福韦（TNF）为N236基因型耐药。两类药物可以互相抑制对方耐药的病毒，其作用可互补，所以，耐药后的加药只能选择与初始治疗不同类型的药物。

　　慢性乙肝需要长期抗病毒治疗，初始选择的药物耐药率高低对未来的加药策略有重要影响。亚洲患者一般是出生时感染，如果患者预期寿命为50岁，根据路线图初始可采用任意药物，但如果采用的是高耐药的药物，导致早期加药，最长可能只能维持3～5年。

　　如果初始即采用低耐药的药物，加药时间可能是5年甚至10年后，称为晚期加药。使用这样的策略，患者能够维持治疗更长时间。由于现在只有两种类型的乙肝抗病毒药物，慢性乙肝患者预期生存约10～15年，早期加药再次耐药后将无药可用。考虑到患者的长期生存，晚期加药策略对于年轻患者可能更好。

　　恩替卡韦治疗3年，超过90%的患者达HBV-DNA阴转，对病毒的抑制不受基线HBV-DNA水平的影响，而且恩替卡韦对于HBeAg阴性或阳性患者4年耐药率<1%。由于恩替卡韦的出现，我们可以根据长期治疗，晚期加药的策略考虑对乙肝患者进行终生治疗。

　　3、乙肝长期抗病毒治疗中需要关注的其他问题

　　临床医生需要考虑的问题是在最合理的时间给予最合理的药物。治疗乙肝的最终目标是减少患者肝功能失代偿。肝活检是肝功能的金标准。除此之外，Omata教授表示，白蛋白水平能预测纤维化进展，也是很重要的检测指标。白蛋白水平升高，肝纤维化改善。研究表明，使用抗病毒药物后一半以上的患者白蛋白水平能够上升，这是非常重要的信息。因此除了关注HBV-DNA和ALT水平的变化外，还可以关注白蛋白水平。

　　另外，乙肝长期治疗的药物安全性也是需要关注的问题。服用大量核苷类药物是否会对患者自身的DNA产生影响，Omata教授对此表示担忧。由于乙肝需长期治疗，假设治疗10年，以替比夫定为例，患者每天服用600mg，10年服用的药物总量多达2.19kg，由于恩替卡韦抑制病毒作用强，所需服用剂量10年仅1.8mg。

　　4、乙肝治疗是长期过程，需使用强效、低耐药、安全性良好的抗病毒药物

　　Omata教授最后再次强调，乙肝抗病毒治疗是一个长期过程，初始需使用强效、低耐药抗病毒药物。起始强效抑制病毒、晚期加药策略可以延长有效药物治疗时间，延迟病毒耐药的产生。从而使慢性乙肝患者终身治疗成为可能。同时必须认识到，“药物诱导产生的耐药病毒很可能是怪兽。所以请不要用高耐药的药物制造怪兽。”

亭亭如盖矣

解放军三○二医院中西医结合肝病科主任、主任医师　刘士敬博士


　　虽然乙肝抗病毒治疗是治疗乙肝的核心和实质，但是目前尚缺乏特效药物，现有的各种药物，只能起到有效的抑制病毒作用，一旦停药，病毒复制有可能再度活跃，病情复发，因此抗病毒治疗需要长时间进行，支撑长期的治疗需要花费大量的金钱，目前这些抗病毒药物价格不菲，长期使用会让患者承担巨额经济压力，所以在抗病毒治疗之前应该做好各项准备工作，选对适应症、做好随访工作、处理好治疗过程中的各种意外，确保治疗顺利进行。另外，积极研发出更好的价廉物美的药物才是未来努力的方向。

　　目前我国正在使用抗乙肝病毒药物包括干扰素类和核苷（酸）类似物，这两大类药物各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定，乙肝病毒e抗原和e抗体血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，乙肝病毒e抗原和e抗体血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化。抗病毒治疗需要漫长的时间：我国《慢性乙型肝炎防治指南》规定每种药物抗病毒治疗需要的疗程分别为：

　　1、普通干扰素5百万单位（可根据患者的耐受情况适当调整剂量），每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，基本疗程为6个月。长效干扰素包括派罗欣（聚乙二醇干扰素α-2a）和佩乐能（聚乙二醇干扰素α-2b）两种，剂量可根据患者体重和耐受情况而定，每周1次，皮下注射，疗程1年，如有应答（有效），为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长时间。如果停药时疗效好，但是过了一段时间后，病毒指标再次转阳，病情复发，还可以再次启用干扰素。照此分析，以为乙肝患者有可能多次进行干扰素治疗。

　　2、核苷（酸）类似物包括：拉米夫定（100mg，每日1次口服），阿德福韦酯（10mg，每日1次口服），恩替卡韦（0.5mg，对拉米夫定耐药患者为1mg，每日1次口服）和替比夫定（600mg，每日1次口服），以上四种药物，基本疗程为1年，治疗乙肝病毒e抗原阳性（“大三阳”）患者1年时，如化验检查乙肝病毒DNA检测不到或低于检测下限，肝功正常，乙肝病毒e抗原转阴但未出现e抗体者，建议继续用药，直至e抗体出现，经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药，停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。如果使用这四种药物治疗乙肝病毒乙肝病毒e抗原阴性（“小三阳”）患者，治疗的目标不仅要达到乙肝病毒DNA转阴，肝功正常，还要达到乙肝病毒表面抗原（“澳抗”）转阴，这将意味着整个治疗必须持续多年。使用这四种药物治疗乙肝肝硬化患者，整个治疗是终身性的。由此可以看出抗病毒治疗将是一场名副其实的“持久战”。

　　另外乙肝抗病毒治疗的药物费用相当昂贵，为了能够更加清楚反映乙肝抗病毒治疗的花费，特以以下表格形式加以阐述和说明：

　　一、普通干扰素，包括赛若金、运德素、因特芬、安福隆等几十个品种
　　适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化失代偿患者禁用
　　用法用量：隔天注射1支，1支500万单位
　　一个疗程时间：0.5～1年
　　价格：每支50～80元
　　一个疗程预计费用：9000～12000元
　　备注：品种较多，分为α-2a和α-2b等，多为国产

　　二、长效干扰素，包括：派罗欣（聚乙二醇干扰素α-2a）和佩乐能（聚乙二醇干扰素α-2b）
　　适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化失代偿患者禁用
　　用法用量：每周注射1支
　　一个疗程时间：0.5～1年
　　价格：每支1000～1500元
　　个疗程预计费用：50000～70000元
　　备注：长效干扰素有多种不同剂量规格，均为进口

　　三、拉米夫定（贺普丁）
　　适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用
　　用法用量：每天1片每片100毫克
　　一个疗程时间：至少2～2.5年
　　价格：每片17元左右
　　一个疗程预计费用：6000元左右
　　备注：变异耐药率较高，一旦耐药需要联合阿德福韦并用

　　四、替比夫定（素比伏）
　　适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用
　　用法用量：每天1片每片600毫克
　　一个疗程时间：至少2～2.5年
　　价格：每片24元左右
　　一个疗程预计费用：8600元左右
　　备注：变异耐药率较高

　　五、阿德福韦（贺维力、代丁、名正、阿迪仙、久乐、阿甘定、优贺丁等）
　　适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用
　　用法用量：每天1片每片10毫克
　　一个疗程时间：至少2～2.5年
　　价格：每片11～20元左右
　　一个疗程预计费用：4000～8000元左右
　　备注：有国产和进口多个品种，价格各异

　　六、恩替卡韦（博路定）
　　适应症：慢性乙肝，乙肝病毒DNA阳性者，肝硬化患者也可使用
　　用法用量：每天1片每片500微克
　　一个疗程时间：至少2～2.5年
　　价格：每片38元左右
　　一个疗程预计费用：13000元左右
　　备注：治疗拉米夫定变异者时，需要每天服用2片

　　乙肝抗病毒药物各地价格稍有差异，绝大多数不在医保报销之列，这意味着广大乙肝患者决定进行抗病毒治疗时，必须充分考虑到自己经济实力和承受能力，万不可只图一时之快，贸然仓促上马，日后无力坚持。抗病毒治疗需要长期坚持，不能随便半途而废，突然停药有可能引发病情加重，尤其是核苷类似物。

　　普通干扰素用于治疗慢性乙型肝炎已有多年，疗效不如长效干扰素（聚乙二醇干扰素）但两种药物的不良反应相似，患者在整个治疗过程中要面临和克服：骨髓抑制、发热、脱发等多种不良反应的困扰。

　　多数慢性乙型肝炎患者只能通过长期的核苷类似物治疗才能实现持续的病毒抑制，因为要想获得理想的治疗效果：乙肝病毒DNA持续阴转，乙肝病毒e抗原与e抗体发生血清学转换，肝功始终保持正常，这不是短时间内所能够达到的；使用核苷类似物治疗乙肝肝硬化患者，需要终身服药；治疗乙肝病毒e抗原阴性患者需要治疗到乙肝病毒表面抗原转阴为止。使用核苷类似物抗病毒治疗，有可能引发乙肝病毒变异耐药情况发生，一旦发生需要更改治疗方案，更改后，无论联合用药还是改用更好的药物治疗，将意味着治疗费用的增多，这一切决定抗病毒治疗将是一场“持久战”和“消耗战”，医生和患者需要慎重决定，并且在整个抗病毒治疗过程中定期随访，密切观察，以防不测。

亭亭如盖矣

抗乙型肝炎病毒耐药的预防、监测和救治
庄辉

     抗乙型肝炎病毒 (HBV ) 耐药是一个严峻的问题：(1) 多数慢性乙型肝炎患者需长期治疗，在慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阴性患者约占40%， 他们均需长期治疗；HBeAg阳性患者约占60%，其中20%于短期治疗后可发生HBeAg转阴或转换，但80%患者于治疗1年时HBeAg并不转换，他们也需要长期治疗。长期抗病毒治疗不可避免地会产生耐药。例如用拉米夫定治疗1、2、3、4、5年的耐药发生率分别为24%、38%、49%、67%、65％。(2) 目前，抗乙型肝炎病毒的核苷 (酸) 类似物只有一个抗病毒靶点，即逆转录酶区，对病毒复制的其他过程并不起作用。(3) 除干扰素外，只有一类核苷 (酸) 类似物为抗病毒药物。(3) 虽然目前核苷 (酸) 类似物可分为3类： ① L-核苷类:，如拉米夫定和替比夫定；② 无环磷酸盐类，阿德福韦酯和替诺夫韦；③ 环戊烷 / 烯类，如恩替卡韦。但它们有共同的耐药突变位点，如rtA181T/V突变可产生对拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和替诺夫韦的耐药；rtM204V/I突变可产生对拉米夫定、替比夫定、替诺夫韦和恩替卡韦的耐药等。(4) 国内外最早应用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，其耐药发生率较高，从而影响今后应用其他核苷 (酸) 类似物的治疗效果。(5) 在我国存在滥用抗病毒药物问题，如给免疫耐受期乙型肝炎病毒携带者治疗，以及给孕妇用抗病毒药预防母婴传播等。(6) 不规范治疗，如一些医生或患者盲目减量用药或隔天治疗。(7) 患者依从性差，如患者不坚持治疗，见“好”就收，吃吃停停，或私自更换药物等。(8) 医生对抗病毒治疗认识不足，不能进行规范化治疗。(9) 缺乏简便、灵敏的监测耐药方法，不能及时、有效地监测耐药的发生。(10) 更为严峻的是耐药毒株也可在人群中传播，一旦发生流行，尤其是多重耐药株流行，治疗将更加困难。

一、抗病毒耐药的预防
抗病毒耐药的预防包括：(1) 避免不必要的治疗；(2) 应用高耐药基因屏障且抗病毒力强的药物；(3) 如早期应答不理想，则换用其他抗病毒药物；(4) 避免序贯单药治疗；(5) 如可能，应用联合治疗；(6) 进行规范化治疗 (规范化的疗程和剂量以及按线路图治疗等)；(7) 提高病人对治疗的依从性；(8) 加强耐药监测 (包括治疗前监测)。

二、抗病毒耐药的监测
(一)、出现HBV耐药株的指征是：(1) 病毒载量升高 (³1.0 log IU/mL)；(2) 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平升高；(3) 临床病情加重；(4) 在病毒聚合酶区可检测到耐药基因变异。
(二)、抗病毒治疗耐药的命名：(1) 原发抗病毒治疗失败 (无应答) [Primary Antiviral Treatment Failure (or Nonresponse) ]：开始核苷 (酸) 类似物治疗6个月后，血清HBV DNA下降达不到³1 log10 IU/ml；(2) 继发抗病毒治疗失败 (或病毒学突破) [Secondary Antiviral Treatment Failure (or Virologic Breakthrough)]：对抗病毒治疗依从，且达到最初应答 (Initial Response) 的患者，虽维持治疗，但经2次间隔1个月检测，血清HBV DNA由最低点上升³ 1 log10 IU/ml；(3) 生化学突破 (Biochemical Breakthrough )：对抗病毒治疗依从，且ALT已恢复正常的患者，虽维持治疗，但其血清ALT升高；(4) 基因耐药 (Genotypic Resistance)：在抗病毒治疗过程中，检测到病毒群中有HBV基因组逆转录酶区氨基酸替代，表明在表型试验中对抗病毒药物耐药，这些变异株一般在病毒学突破的患者中可检测到，但在持续病毒血症而无病毒学突破的患者中也可存在；(5) 表型耐药 (Phenotypic Resistance)：在体外HBV聚合酶对抗病毒治疗的敏感性下降；(6) 交叉耐药 (Cross Resistance)：由于同一个氨基酸替代或2个及以上氨基酸联合替代，导致对一种以上抗病毒药物敏感性下降。
(三)、耐药位点变异的检测方法包括：(1) 直接PCR测序法：最不敏感，最低检测限20%；
能发现新变异位点，可作为新的治疗或发现现行治疗的新耐药相关位点变异的检测手段；(2) 限制性片段长度多态性技术 (RFLP): 敏感，最低检测限为5%；只能检测已知的耐药位点；(3) INNO-LiPA: 敏感，最低检测限为5%；只能检测已知的耐药位点。

三、抗病毒耐药的救治
(一)、拉米夫定耐药：(1) 加用阿德福韦酯；(2) 改用恩替卡韦；(3) 改用Truvada (恩曲他滨和替诺福韦的复合制剂)；(4) 加用替诺夫韦。
(二)、阿德福韦酯耐药：(1) 加用拉米夫定；(2) 加用恩替卡韦；(3) 改用恩替卡韦；(4) 改用Truvada。
(三)、恩替卡韦耐药：(1) 加用阿德福韦；(2) 改用阿德福韦；(3) 加用替诺夫韦；(4) 改用替诺夫韦。

四、按路线图治疗，预防耐药发生
应用逐步Logistic回归分析影响治疗2年时预后的预测因素有：(1) 基线因素：包括年龄、地理区域、HBV DNA水平、Knodell HAI评分、BMI、诊断后年限、以前IFN治疗史种族、HBV基因型、ALT水平、肝硬化、体重、感染的可能来源、治疗等；(2) 治疗时因素：包括24周时血清病毒载量和ALT水平。
(一)、12周时评价初始应答 (Initial Response)
如治疗12周时，患者血清HBV DNA下降³1 log，则为初始应答，可继续治疗。如血清HBV DNA下降<1 log，则为初始无应答。如初始无应答是由于患者依从性差，则设法提高患者的依从性；如患者依从性好，则应改变治疗方案。
(二)、24周时早期应答 (Early Response)
24周时早期应答与2年时血清HBV DNA水平、耐药率、疾病转归相关。
(1)      完全应答 (Complete Response)： 即血清HBV DNA降至<60 IU/mL 或 <300 cp/mL，可继续治疗，每6个月随访1次，如患者病情较重，可3个月随访1次或更频繁。
(2)      部分应答 (Partial Response)： 即血清HBV DNA降至60~2000 IU/mL 或300~104cp/mL，可加用无交叉耐药的药物或继续治疗，每3个月随访1次。
(3)      不充分应答：(Inadequate Response)：即血清HBV DNA >2000 IU/mL或>104 cp/mL，可加用无交叉耐药的药物，每3个月随访1次。
(三)、部分应答者的随访
开始治疗时，每3个月随访1次。如患者36周时获完全应答，可每6个月随访1次；如患者36周内病毒载量持续下降，但36周时未获完全应答，继续每3个月随访1次；如患者病毒载量上升或停止不动，按未充分应答处理；如患者病情较重，需增加随访频率 (由医师决定)。
(四)、乙型肝炎治疗路线图的未来
将来的乙型肝炎治疗路线图可能包括HBV基因型检测、筛选已有的变异，以帮助选择治疗方案，同时通过早期发现耐药和调整治疗方案，保持治疗的连续性；将来的路线图重点应放在预防耐药，即应用路线图和联合治疗，以避免耐药。

亭亭如盖矣

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亭亭如盖矣

我很瘦, 发现我家狗也瘦了, 上次看见还胖乎乎的,
隔了个把月, 在路上碰到时, 我不认识它, 它倒还认识我, 朝我摇起了尾巴我才回过神来,
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