2008亚太肝病学会（APASL）乙肝指南

淡心

一、关于CHB治疗指征与用药原则

在2008版指南中,HBV DNA的单位均应用了IU/ml,同时也标出了copies/ml的数值,并指出开始药物治疗前必须对患者进行全面评估,以便充分了解患者病史。除了重度纤维化和肝硬化外,ALT持续正常或轻微升高(1~2×ULN)的患者一般不推荐给予治疗,但需每隔3~6个月进行随访及对肝细胞癌(HCC)进行监测。对于有病毒血症和ALT升高的患者或ALT为正常上限(0.5~1×ULN)且年龄超过40岁的患者,在治疗前应考虑进行肝活检。其中后者是2008版指南中的新增内容 ,证据等级由原先的Ⅳ级变为Ⅱ级。

HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者的治疗

1. 对于HBeAg阳性患者的治疗2008版指南与2005年共识相比没有变化,既ALT升高>2×ULN且HBV DNA>2.0×104 IU/ml(105 copies/ml)的HBeAg阳性患者应当考虑抗病毒治疗。对于HBeAg阴性患者的治疗2008版指南与2005年共识相比主要变化在于:基线HBV DNA水平的改变,即从HBV DNA>105 copies/ml改为HBV DNA>2.0×103 IU/ml (104 copies/ml)。因此,在2008版指南中推荐的治疗指征为:ALT升高>2×ULN且HBV DNA>2.0×103 IU/ml(104 copies/ml)。如有失代偿肝病或有此倾向的患者应尽早开始治疗,否则应接受3~6个月的观察。

2. 2008版指南新增了Peg IFNα-2a、恩替卡韦和替比夫定等近几年上市的药物,同时指出干扰素和核苷(酸)类似物中的任何一种药物均为一线治疗药物,包括普通IFN、Peg IFNα-2a 、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦或替比夫定。此外还可使用胸腺肽-α治疗。但如果患者有失代偿性肝病,建议选用拉米夫定,还可应用恩替卡韦和替比夫定。







二、关于如何监测的建议

对于患者的常规检测,2008版指南和2005年共识基本没有变化:

1. 治疗期间,应至少每3个月检测1次ALT、HBeAg和(或)HBV DNA。如用阿德福韦酯,应监测患者肾功能。IFN治疗期间必须监测各种不良反应。

2. 治疗结束后,在最初3个月应每月检测1次ALT和HBV DNA,以防早期复发。然后每3个月(主要针对肝硬化患者以及HBeAg或HBV DNA仍然阳性的患者)或6个月(针对有应答者)检测1次ALT和HBV DNA。对于无应答者,需要更进一步监测以发现延迟应答,或者在符合适应证时计划进行再治疗。

三、关于疗程和治疗终点的建议

有关IFN类的治疗方案及疗程无明显变化,对HBeAg阳性患者的IFN推荐疗程仍为4~6个月,而对于HBeAg阴性患者则至少需治疗1年。但PegIFN的推荐疗程从先前的6个月(HBeAg阳性)和12个月(HBeAg阴性)改为至少为6个月和至少12个月。对于HBeAg阳性和阴性患者,胸腺肽-α1的推荐疗程均仍为6个月。

关于核苷(酸)类似物的疗程,2008版指南未对每种药物进行具体说明,但指出了基本原则:

1. 对于HBeAg阳性患者,当至少间隔6个月检测2次结果显示HBeAg发生血清学转换且HBV DNA检测不到时,可以停药。

2. 对于HBeAg阴性患者,当间隔6个月检测3次结果均显示HBV DNA检测不到时可停药。

四、关于对核苷(酸)类似物耐药者的处理

2005年共识中仅推荐了当时应用时间较长的拉米夫定的耐药处理建议,而2008版指南还包含了阿德福韦酯和替比夫定耐药的处理意见。

1. 拉米夫定治疗过程如出现耐药,可加用阿德福韦酯,也可以换用恩替卡韦(1 mg/d)治疗。而2005年共识中的建议是换用阿德福韦酯,如无法获得替代药物,则只能选择停用拉米夫定,并给予患者密切观察。

2. 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐药,则加用或换用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦治疗。

3. 对替比夫定耐药的患者可加用阿德福韦酯。

4. 对核苷(酸)类似物耐药者,IFN是一种治疗选择。
新的APASL指南如下：

建议1：开始药物治疗前必须完整评估患者病情(II)。

建议2：对于存在病毒复制，但血清ALT水平持续正常或轻度升高的患者，除非存在重度肝纤维化或肝硬化，不必治疗。但是需要每3-6个月定期随访并监测HCC（II）。

建议3：建议对于存在病毒复制并ALT升高的患者或年龄大于40岁，ALT水平在正常值较高水平的患者在治疗前进行肝活检(II)。

建议4：ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×104IU/ml(105copies/ml)的HBeAg阳性患者，或ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×103IU/ml(104copies/ml)的HBeAg阴性患者应考虑治疗（I），如患者已出现或接近肝功能失代偿，应尽快治疗(II),否则应每3-6个月随访观察。

建议5：患者治疗可采用普通干扰素5-10mu，3次/周；聚乙二醇干扰素-α-2a 90-180μg/周（I）；恩替卡韦0.5mg/天（I）；阿德福韦酯10mg/天（I）；替比夫定600mg/天或拉米夫定100mg/天。胸腺肽-α1.6mg 2次/周也可采用（I）。如患者已出现或即将出现肝功能失代偿建议应用拉米夫定（II），在这种情况下，恩替卡韦与替比夫定也可采用（IV）。

建议6：治疗期间，应最少每隔三个月监测ALT，HBeAg和/或HBV DNA（I）。对于应用阿德福韦酯的患者，应检测肾功（I）。应用干扰素的患者必须检测干扰素的副作用。

建议7 停药后的前三个月应每月监测ALT与HBV DNA以及时发现早期复发。其后对于肝硬化和HBeAg和/或HBV DNA阳性的患者应每三月监测ALT与HBV DNA，对于治疗应答者应每六月监测一次(II)。对于治疗无应答者，还需检测HBV标志物以明确是否发生迟发应答，如有指征应再次治疗(II)。

建议8：对于普通干扰素来说，推荐应用于HBeAg阳性患者，疗程在4-6月（II）；应用于HBeAg阴性患者，疗程为12月（I）。对于聚乙二醇干扰素而言，推荐应用于HBeAg阳性患者，疗程为6月（II）；应用于HBeAg阴性患者，疗程为12月（I）。对于胸腺肽-α1来说，推荐应用于患者HBeAg阳性（I）或阴性患者（II），疗程均为6月。

建议9：对于口服抗病毒治疗来说：对于HBeAg阳性患者，如出现HBeAg血清学转换后，相隔至少6月的两次HBV DNA检查均为阴性可以停药（II）。对于HBeAg阴性患者来说，口服抗病毒药物疗程尚不清楚，但如连续三次相隔6个月检测HBV DNA均为阴性，可以考虑停药（II）。

建议10：对育龄期女性患者来说，非妊娠期间建议选择干扰素治疗，治疗期间应避免妊娠。如在口服抗病毒药物治疗期间妊娠，可继续应用妊娠药物分级B级的抗病毒药物治疗（VI）

建议11：对于HIV感染患者来说，如不同时抗HIV治疗，建议选用阿德福韦酯，替比夫定或干扰素（CD4＞500）抗HBV治疗；如患者同时抗HIV治疗，那么在HIV治疗方案中应包括替诺福韦或替诺福韦/拉米夫定联合（II）。

建议12：对于同时感染HCV或HDV的患者，应明确何种病毒感染为主，再相应治疗。

建议13：对于濒临或已出现肝功能失代偿且未经治疗的患者可选择拉米夫定治疗（II）。恩替卡韦与替比夫定也可选择（III）。

建议14：接受免疫抑制或者化学治疗的患者，应筛查HBsAg。如HBsAg阳性，应选用一种直接抗病毒药物进行预防性化疗。治疗疗程应从免疫抑制或化学治疗时开始，至免疫抑制或化学治疗接受后至少12周停药。

建议15：对于应用拉米夫定后出现耐药的患者，建议加用阿德福韦酯（I）；或者换用恩替卡韦（I）。对于未采用拉米夫定治疗，出现阿德福韦酯耐药的患者，可以加用或换用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦（III）。对于应用替比夫定耐药的患者，建议加用阿德福韦酯（IV）。另外也可以考虑换用基于干扰素的治疗方案（III）。

建议16-1：对于出现HBV相关肝衰竭等待肝移植的患者，如HBV DNA可检测到，应开始核苷（酸）类似物抗病毒治疗。拉米夫定加低剂量乙肝免疫球蛋白（400-800U，肌肉注射/天×1周后，每月应用400-800U长期维持）可以为移植物再感染提供安全有效的预防(II)。另外也可考虑拉米夫定+阿德福韦酯的联合预防（II）。

建议16-2: 肝移植后至少12月后，阿德福韦酯替代乙肝免疫球蛋白用于移植物再感染的预防是安全且经济的（II）。只有在“低危”患者，才能考虑换成拉米夫定单药的预防方案（I）。

建议16-3：HBsAg阴性（HBV-naive）患者在接受抗-HBc阳性个体供肝时，应接受长期的拉米夫定或乙肝免疫球蛋白的预防治疗（III）。

[ 本帖最后由 淡心 于 2009-11-29 16:35 编辑 ]

xmlys

问楼主.我目前情况是带病毒（表面抗原，HBsAg阳性），血清HBV DNA阳性。转氨酶（简写ALT）正常,但是B超结果是回声增强.有点纤维化.有必要抗病毒治疗不.