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儿童患者:ALT>2×ULN、炎症活动时,采用IFN -α或拉米夫定治疗
乙肝肝硬化患者:对失代偿乙肝肝硬化患者应立即开始核苷(酸)类似物治疗
妊娠患者:妊娠期间应用核苷(酸)类似物是否可以阻断母婴垂直传播尚无充分证据
一、儿童患者
慢性HBV感染儿童患者多数处于免疫耐受期,暂不予抗病毒治疗,但要定期监测肝功能和病毒学指标。如果患者ALT升高超过2倍正常上限,或者组织学有炎症活动证据,则应考虑开始抗病毒治疗,以减少将来发生肝硬化或肝细胞癌等严重肝病的风险。
现阶段只有普通干扰素-α(IFN -α)和拉米夫定被美国FDA批准用于儿童乙肝患者的治疗,我国目前尚没有批准拉米夫定治疗儿童乙肝患者的适应证,也没有用于儿童的口服液剂型上市。
IFN-α治疗儿童乙肝的疗效和成人相似,ALT水平升高和血清HBV DNA水平较低是治疗应答的最佳预测因素。1~17岁儿童的IFN-α剂量为:每次6 MU/m2,每周3次,最大剂量不超过每次10 MU。儿童患者对IFN-α的总体耐受性良好,但1岁以内患儿一般不用,以免发生严重的痉挛性双侧瘫痪等不良反应。聚乙二醇化干扰素α尚未被批准用于治疗儿童患者。
拉米夫定治疗儿童患者安全有效,剂量3 mg/(kg•d),最大剂量不超过100 mg/d。有研究显示,拉米夫定治疗儿童患者1年、2年后的HBeAg血清转换率分别为22%和34%,需要注意长期用药后有发生耐药变异的风险。其他核苷(酸)类似物治疗儿童乙肝患者也应该和治疗成年患者一样有效,但需要更多的临床研究证实。
二、妊娠患者
由于IFN-α疗程固定,可作为育龄期未妊娠女性患者的治疗首选,IFN-α有抗细胞增殖作用,所以,治疗期间要注意避孕,意外妊娠者也应终止妊娠。服用核苷(酸)类似物治疗期间如发生妊娠,必须对妊娠女性的肝病程度(停药后肝炎复发的风险)、继续治疗可能带来的益处以及胎儿可能的潜在风险进行权衡。FDA将拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦分类为C级,替比夫定分类为B级,但只有拉米夫定有更多的临床证据证明其在妊娠女性中使用的安全性。
妊娠女性应用核苷(酸)类似物是否可以阻断母婴垂直传播,尚缺乏足够证据。有报告称,高病毒血症的HBsAg阳性孕妇妊娠期的后三个月应用拉米夫定治疗,并结合给新生儿注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗,可进一步降低HBV母婴传播的风险。
三、乙肝肝硬化患者
早期肝硬化、肝功能代偿良好的患者可谨慎应用IFN-α,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐步加量;进展期肝硬化如应用IFN,有导致肝脏失代偿的风险,最好应用核苷(酸)类似物治疗。
核苷(酸)类似物可快速抑制HBV复制,但临床起效需要3~6个月,所以,对失代偿乙肝肝硬化患者应立即开始治疗,不需要强调HBV DNA高水平及ALT水平升高等而延误了治疗时机。
对拉米夫定发生耐药的患者及时加用阿德福韦联合治疗,优于换用阿德福韦单药治疗。考虑到需要长期治疗,也可首选阿德福韦或恩替卡韦等耐药风险较低的药物。
由于阿德福韦抗病毒作用相对较弱并且有潜在肾毒性,一般对于失代偿乙肝肝硬化应慎重,作为初始单药治疗。有报告显示,阿德福韦治疗第1年期间,失代偿肝硬化患者有28%发生了肾毒性,这是由于肝硬化的进展为肝肾综合征,还是由于阿德福韦的直接肾毒性作用尚不清楚,阿德福韦用药期间应至少每3个月监测血清肌酐值。
（本文引自上海市肝病研究中心主任瞿瑶）
[ 本帖最后由 淡心 于 2009-11-29 16:31 编辑 ] |
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发表于 2009-5-11 21:40
