用HBV DNA下降预测干扰素治疗慢性乙肝的疗效是困难的

淡心

到目前为止，全球公认的抗病毒药只有两类：干扰素alfa（2a或2b），包括PEG干扰素alfa，和核苷类似物。两种药物的作用机理完全不同，前者以免疫为基础，目的是获得停药后的持久应答。核苷类似物以抑制肝细胞浆内的病毒为基础，目的是获得长期用药维持的HBV DNA下降。

核苷类似物治疗慢性乙肝，HBV DNA下降快，但停药后复发率高，需要长期维持用药。而长期维持用药又会引起乙肝病毒变异、耐药，继续用药无益。

干扰素alfa治疗以激活抗乙肝免疫为基础，HBV DNA下降缓慢，但如果达到应答，停药后复发率低，应答持久。缺点是治疗期间不良反应较大。

国内和香港等亚洲地区的大多数肝病专家倾向于首选干扰素alfa治疗慢性乙肝，但由于干扰素治疗期间的不良反应问题，肝病学家一直在研究如何早期预测干扰素治疗的疗效，以指导和帮助病人做出正确的决策，是否进行干扰素治疗、何时开始治疗、何时应该停药，何时应该坚持治疗。说的通俗一点，对于某一个乙肝患者，假如治疗前就能知道干扰素治疗是否有效，那就可以决定应不应该进行治疗。假如预计干扰素对这个病人不会有效，那就不要用，这样，对于病人而言既可以省钱，也可以避免不必要的忍受干扰素的副作用。另一方面，如果预测干扰素治疗对于这个病人的疗效比较高，那就应该鼓励病人开始干扰素治疗，帮助病人度过不良反应，坚持治疗。

PEG干扰素联合利巴韦林已成为慢性丙肝治疗的国际标准。PEG干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝时，可以通过早期应答反应准确地预测治疗48周停药后的疗效。以佩乐能（聚乙二醇干扰素alfa-2b）为例。佩乐能1.5微克每公斤体重，一周一次，联合利巴韦林按体重给药，如果治疗12周时，病人血清HCV RNA，即丙肝病毒量，下降大于等于2个log10以上（术语叫早期病毒学应答，英文缩写EVR，Early Virological Response），那继续治疗到48周所获得的持续应答率（停药后随访24周）将达到80%。另一方面，如果第12周时HCV RNA没有下降，那继续治疗到48周所获得的持续应答率几乎为零。讲到这里，大家会明白，对于12周时达到EVR的丙肝患者，医生和家人应该鼓励他或她坚持下去。而对于12周时没有达到EVR的丙肝病人，应考虑停药，以节省医药费和不必忍受干扰素的副作用。在欧美丙肝高发的国家，运用干期病毒学应答（EVR）做为鼓励、还是停用PEG干扰素的原则已经成为丙肝治疗的重要原则。

既然PEG干扰素治疗慢性丙肝已经如此成功，人们自然会问，PEG干扰素治疗乙肝是否也有类似的坚持用药，或停药原则呢？

在最新一期的、国际肝脏病类杂志中排名最高的《HEPATOLOGY》上（HEPATOLOGY 2006;44:721-727.），荷兰鹿特丹大学医学中心、欧洲著名的肝病学家Janssen等人发表了关于这一问题的研究结果，他们的结论是：PEG干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙肝，根据HBV DNA下降早期预测疗效是困难的。下面对这一篇论文做简要介绍。

研究的目的是比较佩乐能单药与佩乐能联合拉米夫定，治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效和安全性，试验共分为两组：
A组（136例）：佩乐能（PEG干扰素alfa-2b）单药治疗，治疗52周，随访26周
B组（130例）：佩乐能联合拉米夫定，治疗52周，随访26周

该研究的总结论已在另一篇文章中发表（Lancet 2005;365:123-29，2005年柳叶刀杂志第365期），即佩乐能联合拉米夫定的疗效与佩乐能单药治疗相同，没有提高。

在该研究中，Janssen等人发现佩乐能单药治疗期间HBV DNA的下降有5种模式：
模式一：早期病毒下降。治疗开始后4周内，HBV DNA下降1个log以上（共有23例，n=23）。HBeAg消失率及HBsAg消失率分别为52%和4%。

模式二：延迟病毒下降。没有出现早期下降，但在4-32周期间，HBV DNA下降超2个log以上（n=32）HBeAg消失率及HBsAg消失率分别为63%和22%。

模式三：后期病毒下降。没有出现前二种模式，但在治疗的第32-52周，HBV DNA下降超2个log以上（n=13）HBeAg消失率及HBsAg消失率分别为31%和0%。

模式四：停药后下降。治疗的52周期间，HBV DNA没有下降，也没有上面四种模式，但停药后，HBV DNA下降至少2个log以上（n=11）。HBeAg消失率及HBsAg消失率分别为27%和0%。

模式五：无下降。整个治疗的52周期间及停药后的26周内，HBV DNA没有下降(n=44)。HBeAg消失率及HBsAg消失率分别为11%和0%。

模式二，即HBV DNA延迟下降（在4-32周期间，HBV DNA下降超2个log以上）的病人，治疗52周所获得的持续应答率最高，HBeAg消失率及HBsAg消失率分别为63%和22%。

但治疗32周以后下降、停药后才下降，甚至从来没有下降的病人，分别有31%、27%和11%也获得持续应答，即持续HBeAg消失。如果按照前二种下降模式进行疗效预测，那后三种模式所获得的应答将会被遗漏。换句话说，如果由于病人没有达到模式一和模式二而停药，那么，表现为后三种模式的乙肝病人将因此而丧失可能获得的持续应答。

所以得出结论：
PEG干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙肝的疗效预测是困难的。也就是说，不能依据干扰素治疗期间的HBV DNA下降水平做为预测疗效的指标。

[ 本帖最后由 淡心 于 2009-11-29 16:40 编辑 ]

酸辣菜苔

看得不是很懂,我一个月 下降了3个log,那我属于哪类呢?

dfyy8989

顶顶，有力气再来看致细吧

任重道远

看了之后，更糊涂了，到底如何确定干扰素的效果呢

zzyr2012

我打了两周降了5次方，现在准备隔天一打，看了真的糊涂啦。。。