应区分开干扰素与核苷类似物的疗效判断指标

淡心

目前被证明有确切疗效的抗病毒药物只有两类：干扰素，包括聚乙二醇化的长效干扰素和核苷类似物（拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦等）。由于这两类类都称为抗病毒治疗，所以，无论是医生，还是病人常常把这两种药物治疗的目标混淆起来，结果造成抗病毒治疗期间疗效判断指标的混乱。其实，以免疫为基础的干扰素alfa治疗，与以抑制病毒蛋白酶为基础的核苷类似物治疗，二者的疗效和疗效判断指标有着本质的差别。

干扰素alfa，或聚乙二醇干扰素alfa治疗的目的：在病人自身抗乙肝特异性免疫被激活的基础上（ALT升高2倍以上），进一步加强抗乙肝免疫，达到停止治疗后永久性抑制病毒（少数病人完全清除病毒，表面抗原转阴）。从而减少肝炎或肝纤维化进展，减少肝硬化或肝癌的发生，改善生活质量，延长寿命。

基于上述原理和目的，干扰素治疗期间的疗效判断指标应该是治疗结束后是否达到HBeAg消失或血清学转换，而不是治疗期间的HBV DNA下降程度。

干扰素alfa治疗模式：
干扰素治疗6-12个月---->>HBeAg消失或血清学转换

核苷类似物的治疗目的：通过抑制细胞浆内乙肝病毒逆转录酶，减少细胞浆内的HBV DNA的合成，从而降低肝细胞内和血液内HBV DNA的含量。核苷类似物不具有免疫调节的功能，对肝细胞核内极其顽固、难以清除的CCC DNA不能清除。

因此，核苷类似物治疗期间的疗效判断指标是治疗期间血清HBV DNA下降程度，治疗开始后多长时间HBV DNA转阴。根据核苷类似物的作用原理，直接抑制乙肝病毒复制能力强，治疗期间血清HBV DNA转阴较快。如果核苷类似物治疗期间，病人的血清HBV DNA下降慢，迟迟不能转阴，再治疗失败和病毒变异的可能性较大。

核苷类似物治疗期间可以用HBV DNA下降做为疗效判断指标，但核苷类似物治疗的现实目标还是要达到HBeAg消失或血清学转换，如果不能达到血清学转换，停药后复发率极高。这就是为什么医生处方核苷类似物后一再强调不能随意停药。

核苷类似物治疗模式：
开始核苷类似物-->>HBV DNA快速下降至转阴-->>在不引起病毒变异的基础上长期维持用药（5年？10年？终生？）-->>HBeAg消失或血清学转换-->>再继续用药6个月以上-->>停药
总之，正规的抗病毒治疗是现阶段惟一有效的治疗慢性乙肝的方案。

干扰素alfa与核苷类似物的抗病毒作用原理完全不同，判断疗效的检测指标也不同。
干扰素治疗更强调治疗结束后的HBeAg消失或血清学转换，不应象核苷类似物那样过度强调HBV DNA的下降或转阴，因为二种药物的作用机理完全不同，发挥作用的关键点不同。有部分病人干扰素治疗期间HBV DNA下降很小，甚至没有下降，但停药后会发生HBeAg消失或血清学转换，这就是干扰素的激活免疫后效应。干扰素治疗期间，如果只注重HBV DNA下降或转阴，这部分病人就有可能失去获得应答的机会了。

经常有人问，用干扰素治疗快半年了，血清HBV DNA下降很小，甚至反弹，还要继续用下去吗？回答是：干扰素治疗时，最好不要根据HBV DNA的下降程度判断是否停药，干扰素治疗最好坚持一年。因为，就现有的认知水平，无法根据HBV DNA下降水平准确预测干扰素的最终疗效，也无法准确预测什么时侯干扰素能把乙肝免疫激活，因此，也就无法准确预测哪些病人虽然HBV DNA没有下降，但坚持下去仍然可以达到血清学转换。这时侯的抉择不仅要依赖医生，更依赖病人对乙肝的理解和治疗意愿。当然，也要做好无效的心理准备。这就是乙肝治疗的复杂性和艰巨性。

核苷类似物的突出特点就是抑制肝细胞浆内HBV DNA合成，血清HBV DNA下降快，转阴快。所以，治疗期间强调血清HBV DNA含量的下降程度和转阴速度。但是，核苷类似物治疗，如果最终不能达到HBeAg消失或血清学转换就不能停药，否则虽然HBV DNA已经转阴，停药后多数会重新反弹，HBV DNA水平甚至比治疗前更高，导致肝脏炎症、坏死重新加重，少数病人甚至出现肝功能衰竭、死亡。

这就是为什么强调首选干扰素，因为，干扰素经过6-12个月的治疗后，达到HBeAg消失或血清学转换率远远高于核苷类似物，而且，没有病毒变异之忧。如果干扰素治疗失败，还可以再偿试核苷类似物。而一旦开始核苷类似物治疗，就要做好打持久战的准备，在没有发生病毒变异的情况下，长期维持用药直到出现HBeAg消失或血清学转换，然后再继续用药维持6个月才能停药。绝不能说核苷类似物不好，或者没用，核苷类似物是乙肝治疗领域的最重要的进展之一，对已经有肝硬化或干扰素不能耐受的病人是很好的选择。关键是医生和乙肝病人能正确理解两种药物各自的特点，选择好病人，充分利用各自的优点，避免缺点。

[ 本帖最后由 淡心 于 2009-11-29 16:37 编辑 ]

zbsos

好贴，顶起来！！谢谢楼主！！

llaichsl

非常感谢！

caihong2009

谢谢指点，我干扰素半年，病毒下降了2次方，我差点认为干扰素无效停药。

sfcfmf

下降一个LOG值就可以认为对干扰素治疗有应答了，两个LOG值当然要坚持用了，这是好现象啊。

卡奥卡

学习了！对我有很大帮助！

superbendan

真是好帖子，我看了好多遍了，有道理，年纪轻就坚持使用干扰素。。坚持，坚持，再坚持

pffjj

好帖！！！