肝移植术前的状态评估by阿土

RichardTu

肝移植术前的状态评估

                      ——RichardTu@杭州肝移植网

0.概述
目前国内的肝移植的状态是：等待受体多、肝源少；花费数十万、无医保。因此选择哪位等待中的受体行肝移植，何时行肝移植是移植医师必须考虑的问题。因此，肝移植的术前状态评估，无论对于就非常重要。
肝移植的术前评估包括：肝功能的评估、肝癌进展程度的评估、肾功能的评估、脑功能的评估、肺功能的评估，以及心功能的评估等等各个方面

[ 本帖最后由 RichardTu 于 2009-4-26 23:44 编辑 ]



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RichardTu

1.肝功能的评估
肝功能越差，则应尽快行肝移植。目前主要有3个评估体系：CTP评分（计算方便，但主观指标多）、MELD评分（计算复杂，但较客观）和UNOS评分

1.1Child分级
Child-Pugh system
        得分
评估项目        1        2        3
肝性脑病*        无        1 or 2        3 or 4
腹水        无        轻微        中、重
血清总胆红素, mg/dL        <2        2 to 3        >3
血清白蛋白, g/dL        >3.5        2.8 to 3.5        <2.8
PT延长        <4        4 to 6        >6
附：肝性脑病的程度
0度:  意识、性格正常
Ⅰ度 患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等。
Ⅱ度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性。
Ⅲ度 躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应
Ⅳ度 进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。

Child A(mild): 5-6分，肝功能基本正常
Child B(moderate): 7-9分 肝功能不全
Child C(severe): 10-15 分. 肝功能失代偿
CTP中存在着固有缺陷，其中最主要的是使用了两个主观指标即肝性脑病和腹水，因此CTP评分具有较大的随意性和主观性

1.2.晚期肝病模型” （MELD）分级
R＝9.6×loge（肌酐mg/dl）＋3.8×loge（胆红素mg/dl）＋11.2×loge（INR）＋6.4（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他原因为1）），结果取整数。
注：区间范围6-40分，越高越重，小肝癌取24分；杭州标准之外不列入MELD；注意单位换算。最新的权威杂志LIVER TRANSPLANTATION上发表论文称血清低钠血症亦可作为meld分级的一个附加指标，低钠状态不利于患者的预后。
RichardTu在这里附上我们浙江大学附属第一医院肝移植中心制作的一个excel软件，可自动换算meld的项目并计算最终答案。见附件“MELD（带换算、计算功能）by杭州肝移植网www.eastliver.org 阿土”。
1.3. UNOS根据病情将患者分成病情1、2A、2B和3四类情况
病情1：暴发性肝病、首次移植肝在1周内无功能和血管血栓形成、或儿童患者需持续在ICU中监护者
病情2A：慢性肝病患者的CTP分值≥10、需ICU监护和患者生存期预计小于7d的患者
以上患者被列为肝移植的首选对象
病情2B：慢性肝病患者CTP分值≥10，存在腹水、肝性脑病等并发症或原发性肝癌无转移的患者
病情3：CTP分值最少应大于7，病情较稳定的患者。
这种分类仍有很大的局限性，每一类当中仍存在许多分值相同的患者，实际上等待时间的长短仍是决定肝移植的关键因素，不符合公平、公正、透明的移植原则。

[ 本帖最后由 RichardTu 于 2009-4-26 22:31 编辑 ]

RichardTu

2.肝癌进展程度的评估
包括肿块的大小、数目、有无门静脉癌栓或下腔静脉癌栓、有无远处转移（肺、骨常见）等等，直接决定了肝癌患者行肝移植术后的预后情况。目前主要有milan标准、UCSF标准和杭州标准等评估体系。
【milan标准】：无肝外肿瘤+且单灶肿瘤直径小于5 cm，或多灶肿瘤数小于4个且每个直径小于3 cm。
【UCSF标准】：(单个肿瘤直径≤6.5cm,或肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm且肿瘤直径之和≤8cm)
“【杭州标准】” ：肿瘤直径≤8cm，或肿瘤直径>8 cm、且术前AFP≤400 ng/ml及肿瘤组织学分级为高、中分化，无PVTT。满足杭州标准的肝癌患者行肝移植术后，1年和3年存活率与milan标准的肝友未见显著差异。
值得一提的是，浙江大学郑树森院士提出的“杭州标准”在国际上率先把肿瘤的生物学行为考虑在内，挽救了一大批原先被米兰标准排除在外的高中分化的大肝癌患者。在国际肝移植大会（ILTS）上受到美国肝移植权威UCLA大学外科系主任Bustill教授的高度赞誉，并刊载于诸大新闻媒体，详见杭州肝移植网。
当然，PVTT或大血管侵犯并非肝移植的绝对禁忌症。在分子靶向药物（索拉非尼）、放射免疫治疗（利卡汀）、以及等基因治疗药物手段的全方位立体治疗体系的协助下，之前一直被认为是生命禁区的某些晚期肝癌患者也在肝移植术后获得了良好的存活。

[ 本帖最后由 RichardTu 于 2009-4-26 22:31 编辑 ]

RichardTu

3.肾功能的评估
终末期肝病患者的常见并发症是肝肾综合症，即表现为血清肌酐升高和尿量减少。一般认为6周以内的肾功能恶化是可以通过术中和术后超滤逆转的，但时间过长后肾功能将产生不可逆的病变，需要行肝肾联合移植。

[ 本帖最后由 RichardTu 于 2009-4-26 22:32 编辑 ]

RichardTu

4.脑功能的评估
终末期肝病患者的常见死因之一即肝性脑病，俗称“肝昏迷”。分级详见“肝移植术前的状态评估by阿土－1.肝功能的评估”。如果是深昏迷的患者，可以进行脑电图等一系列脑功能的监测，以大致预测患者行肝移植术后是否能够醒来。

[ 本帖最后由 RichardTu 于 2009-4-26 22:34 编辑 ]

danielgame

老师您好：我看见您在肝胆想照网上发表的计算MELD评分的工具，其中说“把总胆红素乘于0.05847，肌酐乘于0.01131，如中间过程得出小数请取1，最后结果取整数”，对此我想问的是，如果中间算出来的是1.005，那该取1还是2？
希望您能给我解惑，我是外行，谢谢！

RichardTu

原帖由 danielgame 于 2009-5-11 21:15 发表
老师您好：我看见您在肝胆想照网上发表的计算MELD评分的工具，其中说“把总胆红素乘于0.05847，肌酐乘于0.01131，如中间过程得出小数请取1，最后结果取整数”，对此我想问的是，如果中间算出来的是1.005，那该取1还是2？
希望您能给我 ...

取1，四舍五入么
不客气^_^