医生这样就是对的，基于科学和理性

小小刘

转载骆老的最新博客文章。
我见到的中国唯一的 基于科学的医生。


我正在服核苷类药，急于想怀孕，怎么办？ (2009-02-15 11:06:23)
标签：乙型肝炎 健康   分类：乙型肝炎

‘小刺猬666’女士最近的跟帖：我有抗体，老公“大三阳”今年30岁，我们想在最近要小孩。他服用代丁、拉米一年多，DNA未检出，肝功能正常。医生已将拉米停掉，现在停了拉米又担心反弹，小孩是否可以要（真的很想要）？

一年前一位匿名‘新浪网友’的女士的提问，焦急的心情使我记忆犹新，我终于找到了她的跟帖：我是小三阳患者，今年一月份ALT升高2倍，HBV DNA4次方。我没考虑周全，用了拉米夫定，现在肝功正常了，DNA也阴性。现在知道不能停药，但我才25岁，还没结婚，长期服下去影响我以后的生育。所以很是矛盾，后悔用了拉米夫定治疗，现在停也停不掉，骑虎难下，请问我该如何是好？



生男育女是人类繁衍的社会责任，是每家老人的殷切期望，是年轻夫妇爱情的结晶。然而，正在抗病毒治疗的乙肝患者却很困惑，不知如何是好………



为什么孕妇不能随意用药？

从受精卵细胞逐渐分裂，形成细胞团，再形成胚胎，进而发育成胎儿。生命的发育实际是细胞染色体中的遗传物质（DNA）的分化。从单一受精卵细胞十月怀胎，才能发育成有复杂组织器官的胎儿。

药物对最初的胚胎染色体即使是很微细的损伤，经过无数次的分化到新生儿降世就会形成某一器官的先天性畸型，如先天性聋哑、先天性心脏病、先天性痴呆等等。胎儿在母体内无法检查出来，甚至刚出生时也难以发现，发现时家庭的悲剧已经存在。

规范的药物必需经过动物的致畸、致癌和致变试验，然后在说明书中说明试验的结果。如治疗慢性丙型肝炎的核苷类药利巴韦林就能使动物胚胎致畸，如果在服药期间怀孕，就应该终止妊娠。不可能进行人体致畸临床试验，只能参考动物试验的结果，即使动物没有发生，因为种属的差异，也不能保证人类不发生，所以怀孕前后都不能随意用药。



要想授孕的男人能随意用药吗？

也同样不能服药。精子有微细的改变也同样使胚胎畸形。



中草药应该很安全吧？

这是我国人很大的误区。过去贫困的农村只有一些中草药，救治过许多疾病，也留下多少先天性畸形的小儿。植物药很多是生物碱，成分比较复杂，难以甄别和鉴定。当前的药物性肝炎，40%来自中草药。中草药都没有做过致畸试验，最不安全。



抗乙肝病毒药物安全吗？

核苷类药中经临床前试验，恩替卡韦和阿德福韦属C类，胚胎安全性低；拉米夫定和替比夫定属B类，没有做过人类临床试验，不能保证安全。准备受孕的青年男女和孕妇不应该用此类药物。

核苷类药对人体细胞的毒性是损伤线粒体，拉米夫定做过最详细的线粒体毒性试验，证明没有线粒体毒性，因而认为是最安全的。现在有几十万人在用拉米夫定，其中有些服药的患者不小心意外怀孕，没有引起新生儿畸形，于是医生告诉患者怀孕可以服用拉米夫定。我也认为拉米夫定的安全性比较可靠，致畸率可能非常低，但没有临床试验证实，还是应该谨慎。

我把现有国外文献报告临床前试验的结果简单归纳，供网友参考：按成人量的130倍用于小鼠，并不影响受精卵植入、胚胎发育、生长和存活；用每克体重2毫克的剂量喂小鼠并无基因毒性；微生物筛检试验不致畸，但对体外培养的人淋巴细胞有弱致畸性。



正在服核苷类药的女士想怀孕怎么办？

很难办。

服核苷类药前是“大三阳”，多数三、四年内能转成“小三阳”，在转成“小三阳”后停药要小孩才比较安全。

因为核苷类药过早停药都会复发，其中约10%的患者病情会急性加剧，一般肝炎及时挂吊瓶降酶，只是健康受些损失；有重度肝炎或早期肝硬化的患者可能发生灾难性的后果，要警惕！

一个不是很好的办法：把核苷类药换用降酶药（以联苯双酯和双环醇合用较好），不论肝功是否正常都持续服用。肝炎复发最常在一年内，至少要躲过这一年。停上面两种药半个月就可以受孕。停降酶药后每个月要查肝功。少数人怀孕期转氨酶可能会升高，妊娠12 周内绝对不用药，12～24周内最好不用药。过后如果需要可以服用上述两种降酶药。预期病毒必定会反跳，生了小孩再抗病毒治疗。



正在服核苷类药的男士想授孕怎么办？

比较好办一些。

服核苷类药前是“大三阳”，多数三、四年内能转成“小三阳”，只有在转成“小三阳”才可以停药要小孩。可以给你放“生小孩”假3个月，你太太怀孕后赶紧继续服药。

如果服核苷类药前是“小三阳”，必需在服药5年后才能停药3个月要小孩。



不能确定肝炎轻重的女士，应该先做肝穿刺。如果证明有早期肝硬化，健康重要，继续服药，不要小孩吧！



【网友提问】

  匿名win2009：

  我是大三阳，患病约10年。29岁。我的肝功能一直不是很正常，比正常高几十到一百，最近一次AST67,ALT74。HBV-DNA为1.08×10的6次方。之前几年都是吃西药，感觉效果不明显，所以最近一年改吃中药。我有两个问题想咨询：

    一、由于我的年龄已经不小，所以我想现在开始停药，准备半年后怀孕生小孩。我咨询过几个医院的医生，一些说可以，一些说不可以。我想听听您的意见。

    二、如果我现在的情况不适合怀孕，是否适合做抗病毒治疗？



【博主回复】

    一、你慢性肝炎发病（即肝功能异常）已经10年，你过去用的西药效果不明显，可能你用的全是护肝降酶药，这些药只能暂时缓和病情，并不能稳定控制病变发展。你现在改用中药，也还是与过去同类的治疗，只可能缓和病情和拖延时间。

    你现在已到而立之年，着急要怀孕。十年肝炎，你能否承担十月怀孕，要看你实际病情如何。

    慢性乙型肝炎病情比较隐蔽，很难从一纸验单和一次B超，做出正确判断，你需要有更多的检查确定病情。怀孕是一个生理过程，一般不会对人体有害。需要考虑的问题只是：①你的肝功能容量能否负担胎儿发育增加的能量需求；②为避免药物对胚胎致畸，至少在受孕期和怀孕前期，即使转氨酶很高也不宜随意用药，耽误几个月，你的肝脏病变是否会进一步恶化。

    如果能够确定你只是一般的肝炎，这些都不是问题。你只要应用充分有效的降酶药治疗4～6个月，使你的肝功能能稳定一个时期，你应该能顺利度过十个月孕期。

    但你十年肝炎，能确定就是一般肝炎吗？



    二、是的，如果你现在的情况不适合怀孕，你应该用干扰素抗病毒治疗。

   “大三阳”肝炎干扰素治疗只有一半患者能治好，有更多的患者病情能有所好转，病毒和转氨酶水平都会有所下降，比较容易度过怀孕期。



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小小刘

aigh1008骆老，您好！
小儿现在两岁零九个月，去年十一月份入托体检查出大三阳，昨天带他去医院体检，变成了小三阳，前SIAG也是阳性，肝功能谷丙转氨酶136（参考范围是5—40），谷草转氨酶107（参考范围是5—40），碱性磷酸酶270（参考范围是40—129），因为那个医院没有做HBV-DNA，所以医生叫我去别的医院检查，说需要治疗，别的什么都没说。
怀他的时候老公跟我都是大三阳，六七八九月的时候我打了免疫球蛋白，生下他的时候医生有取乳汁去检查，说我不适合母乳喂前，因为那时对乙肝的传播途径不了解，以为在一起吃饭都会传染，所以决定让他吃母乳，可能因此传上了吧~~
看了您写的《小儿患慢性乙型肝炎也能抗病毒治疗吗？》，我觉得像我们这种情况得打干扰素，可是家人都不支持，一是经济条件不太允许，二是他们觉得没必要，小孩子吃好睡好，如果不是我坚持要去体验肝功能，根本没这些事。
我现在的问题是：1、像我儿子这样的情况需要做什么样的治疗？
2、三周岁的小儿肝功能不正常，如果说DNA又是阳性的话，不马上治疗的话，会出现什么状况？？最迟能拖到什么时候才开始治疗呢？
谢谢您了！
(2009-02-15 22:31:05)
博主回复：
12‘aigh1008’女士：
母乳不会传染乙肝，医生拿母乳去检查会有什么结果，劝你不喂母乳的医生错了，不能随意剥夺新生儿母乳喂养的权利，你的小儿并不是通过母乳感染的。有2篇关于母乳喂养的博文，请你参考。“大三阳”母亲“六七八九月的时候打了免疫球蛋白”没有用，《乙肝指南》不推荐这种方法。我国乙肝疫苗剂量不足，“大三阳”母亲的新生儿20%以上预防失败。
小儿碱性磷酸酶来自骨骼，长个儿时升高是正常的。以下回复你的问题：
1、你的小孩已经是慢性乙型肝炎，用干扰素治疗较好，5岁内的小孩治疗效果比大人好。
2、只要是适合治疗的时机，当然早治为好，为什么要拖呢？请你仔细看一看《小儿患慢性乙型肝炎也能抗病毒治疗吗》，因为你有顾虑才想拖一拖，顾虑是你的误解（很多医生也有误解），3周岁治疗不应该有顾虑，你想有病是早治好，还是耽误好？
有个问题是“小三阳”肝炎普通干扰素复发率很高，核苷类药需要长期治疗，长效干扰素很贵，也有复发。这事需要讨论。

小小刘

中草药应该很安全吧？

这是我国人很大的误区。过去贫困的农村只有一些中草药，救治过许多疾病，也留下多少先天性畸形的小儿。植物药很多是生物碱，成分比较复杂，难以甄别和鉴定。当前的药物性肝炎，40%来自中草药。中草药都没有做过致畸试验，最不安全。

清除cccDNA

By 卢昌海 • Dec 3rd, 2007 • Category: Science

民间 “科学家” 这一概念并没有一个很严格的定义， 因为这是一个具有相当复杂性的群体。 往上了看， 一部分科学家在其童年或少年时期也和某些民间 “科学家” 在思维形式上有一定的相似性； 往下了看， 许多搞伪科学的人和某些民间 “科学家” 在思维形式上也同样有一定的相似性。 粗略地讲，民间 “科学家” 主要有这样两条特征：

民间 “科学家” 没有接受过系统的科学训练。
这一条几乎是定义性的。 多数民间 “科学家” 自己也坦承这一条， 就象在过去某个年代里， 大家并不避讳自己的赤贫家境一样。 这里所说的系统的科学训练并不单单指的是科班出生， 完全也可以是达到同等层次的高水平的自学。

民间 “科学家” 无意接受系统的科学训练。
这一条往往被人忽略， 不过我觉得这一条其实很关键。 因为即使是最优秀的科学家也并非是生来就接受过系统的科学训练的， 因此 “没有接受过系统的科学训练” 并不是区分民间 “科学家” 与科学家的最本质特征。 许多民间 “科学家” 也常常用这一点来为自己辩护。但是被民间 “科学家” 们有意无意地予以忽略的是， 他们的思维形式与真正的科学家在童年或少年时期的思维形式虽然有一定的相似性，但这种相似性却永远地凝固在了那样一个年龄段上， 仿佛自幼年起就停止了发育。 民间 “科学家” 们虽然对科学充满了雄心壮志， 试图 “研究” 科学界最艰深、 最宏大的课题， 试图 “推翻” 科学界最有实验基础的理论， 但他们数十年如一日的行为却只是在一个极低的水平上循环往复。他们可以花几十年的时间来做 “研究”， 却无意拿出几年的时间来系统地学习科学。 科学界的文献是开放的， 但由于他们无意接受系统的科学训练，从而在实质上放弃了阅读和理解科学文献的能力。 因此他们的 “理论” 无论用什么时髦的科学术语来包装， 用科学界的标准来衡量，都只是停留在一种十分原始的、 伽利略之前的思维水准上。

这两条特征当然既不是完备的， 也不是毫无例外的， 想要在这样一个模糊的领域中建立一个绝对清晰的定义是一种徒劳。 但这两条概括了绝大多数民间 “科学家” 的基本特征。

远离了系统的科学训练， 远离了科学文献， 民间 “科学家” 获取知识的主要来源是科普读物。 因此大量民间 “科学家” 的出现也使我们看到了科普在向大众传播科学知识的过程中所显露出的一个薄弱环节： 那就是科普对于现代科学的通俗化处理具有一定程度的误导性。

这么说让我自己觉得很不安， 因为我非常敬重科普， 希望这样的说法不会被理解为轻视或贬低科普。 我想要通过本文表达的观点是，科普是好东西， 但她所面向的读者群体决定了她有无可避免的局限性， 她不能作为科学研究的完整背景。一个试图研究科学的人所需要获取的基础知识绝不能止步于科普的层次。 科普的作用是让没有机会研究科学的人了解科学； 让有机会研究科学的人喜欢科学，给他们一个 “第一推动力”， 让他们超越科普、 投身于真正的科学研究。 科普不应该起的作用是让有机会研究科学的人以为那就是科学，以为读过科普就算了解了科学。 遗憾的是， 科普对民间 “科学家” 所起的恰恰是它不应该起的作用。

科普在本质上是面向非专业读者的， 因此对许多科学概念和理论 (尤其是高度抽象的现代科学概念和理论) 不得不做极大的简化。这其中最重要的一个简化就是抽去了科学的数学框架， 取而代之的是一些文字化的描述以及与日常经验的类比。与这种对科学概念和理论的简化相平行的是对科学研究过程的简化。 科学发现往往被简化成几个概念在科学家脑海里 “灵机一动” 式的组合。仿佛牛顿的万有引力定律真的就是被苹果砸了脑袋后 “灵机一动” 就想到了； 仿佛爱因斯坦的广义相对论真的就是从几个象升降梯实验那样的理想实验中 “灵机一动” 就得到了。 现代科学的研究既有灵感的显现， 又有大量扎实而复杂的数学演算及实验， 两者相辅而成。但在科普读物中前者给人留下的印象往往远远深于后者， 因为前者大体上是概念之旅， 既新奇浪漫又富有戏剧性， 而后者相形之下不仅显得枯燥乏味，而且往往不是文字叙述所能够完全涵盖的。 科普读物的这些局限性都极其明显地体现在民间 “科学家” 们的 “理论” 以及他们的 “研究” 方法上。

什么时候的科学是基本上没有数学结构的呢？ 那是古代的科学， 比如我国古代的五行学说， 古希腊的元素学说等。 在那些学说诞生的年代里，概念和术语的简单组合、 纯粹的思辩就可以成为科学 (自然哲学)。 但是自伽利略之后，科学逐渐脱离纯粹的思辩而进入了以实验和数学体系为主导的时代， 现代科学因此而获得了令人赞叹的严密性和精确性。现代科学的这些特点在许多科普读物中都得到了强调， 有时甚至是反复的强调。 许多科普读物的作者本身就是第一流的科学家， 他们深知科学的真谛，他们的科普作品中绝没有忽略现代科学的任何一个重要特征 (因此我们讨论的是科普的 “局限性” 而非 “缺陷”)。 但现实的情况却是，同样的一部作品对读者所起的作用是和读者本身的知识背景密切相关的。 接受过系统科学训练的读者 (包括有学术基础的科普作者本人) 会自然而然地将科普中的文字叙述与自己在科学训练或研究中的知识及经验相结合， 从而获得完整而深入的理解；但对于没有接受过系统科学训练的读者来说， 文字化的叙述往往就只会产生文字化的理解。 这种理解对于普通读者来说是足够了，但对于一个试图从事科学研究的人来说却是远远不够的。 读一百遍 “爱因斯坦花了整整 N 年才完成广义相对论” 的故事， 也远远不如自己动手花 N 个小时来再现一遍爱因斯坦对水星近日点进动值的计算更能体会科学研究的感觉， 更能体会现代科学描述自然的方式。 这就好比是一个学编程的人，看几本编程的书， 却一行程序都不写是学不到编程的精髓的。 这种 “动手体会” 的要求当然不是针对普通读者的， 如果是的话也就不需要科普了。但是对于真正想要从事科学研究的人来说却是必须的。

热衷于砍杀相对论的民间 “科学家” 们， 在挥舞屠刀之前， 可否先与现代科学的数学体系做哪怕只是一次这样的 “亲密接触”？ 可否先对人类智慧几百年来的成就做哪怕只是一个细节上的深度了解？

一部分民间 “科学家” 之所以用自己浅陋不堪的 “理论” 去挑战现代科学， 还往往能挑战得神气十足、 老气横秋、 乃至盛气凌人，其中很重要的一点就是他们是彻底地 “轻装上阵”， 他们不仅扔掉了现代科学的数学框架， 也扔掉了现代科学背后庞大的实验基础。所以他们可以声称自己的一个没有任何定量结果， 没有任何精密实验支持的 “理论” 超越或推翻了一个有坚实实验基础的科学理论。连科学是人类描述自然的一种努力 - 从而必须尊重实验观测 - 这样基本的原则都可以视而不见， 现代科学在他们手中自然就变得可以任意宰割了。但是离开了这两者 (数学框架和实验基础)， 科学就退回到了伽利略之前的时代， 这事实上也就是绝大多数民间 “科学家” 所能达到的最高水准 (甚至于连这样的水准也已经是一种高估， 因为即使在伽利略之前就已经有不少的学者， 比如哥白尼， 甚至包括托勒密，用相当观测化和数学化的方式来构筑理论了)。 民间 “科学家” 们如果意识不到科普以及他们建立在科普之上的知识体系的局限性，只怕永远也超越不了这一水准。

提出了统一场论的民间 “科学家” 们， 可否告诉我们， 原则上 (也就是说不劳您亲自动手， 只要给个思路就行) 如何用你们的理论来推算一个象水星近日点进动值那样的实验结果？

科普并无过错， 不仅无过， 且有大功。 但是科普有其局限性。 这种局限性只有当她被试图从事科学研究的人视为科学本身， 并以之作为自己 “研究” 科学的基础时才会显现出来。 记得小时候读过一则古老的哲学故事， 说有一群人居住在山洞里， 面向石壁、 背朝洞口。在日月星光的更替中， 他们可以看到外部世界在石壁上的投影， 于是他们研究起了投影的运动， 日复一日， 年复一年。但是他们谁也没有转过身去看一眼山洞外的世界， 他们一直以为那些投影就是整个的世界。 科普就好像那些石壁上的投影， 她是科学的一组影象， 而民间 “科学家” 们就象是山洞里的那群人， 他们在研究影象。 影象没有错， 但它有局限性， 研究影象也没有错， 但如果认为影象就是整个的世界，那就错了。