第十九届亚太肝脏学会年会现场报道

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关于慢性乙肝治疗的辩论

    第一辩题:是否应对ALT低水平患者进行治疗?

    正方 梁慧仪(香港中文大学)

    　　首先,慢性乙肝患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)血清学水平常常变化迅速,而且不同实验室ALT标准存在差别,这可能导致一些ALT水平“正常”的患者漏诊,使其因得不到治疗而预后不良。特别是乙肝病毒e抗原(HBeAg)阴性患者,其病情反复变化更增加其发生肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)的危险。

    　　其次,一般情况下,当乙肝病毒(HBV)DNA水平高而ALT水平较低时,患者处于免疫耐受期,这些患者常常到了30岁、40岁甚至50岁之后,可能仍为前述状态,但其发生肝纤维化、肝硬化的危险却升高。

    　　最后,是否进行抗病毒治疗不仅与患者ALT水平有关,还与患者年龄、性别、肝纤维化发生危险、是否已有肝硬化等因素有关。

    反方 周蕴菁(新加坡中央医院)

    　　在ALT水平较低的患者中,处于肝炎活动期者所占比例极低,且有研究表明,在ALT水平较低时,抗病毒治疗后的HBeAg血清学转换率非常低。此外,核苷酸类似物和干扰素抗病毒治疗均有可能给患者带来不良反应。在一项为期10年的研究中,研究者比较了ALT水平正常的乙肝患者与未感染HBV的健康对照者的并发症发生率和死亡率,结果提示两组人群无显著差异。

    　　当然,在特殊情况下,如对于有肝硬化证据、HBeAg阳性而HBV DNA水平高的患者,虽然ALT水平较低,仍须治疗。

   

    第二辩题:核苷类似物是否能停药?

    正方 贾继东(北京友谊医院)

    　　第一,慢性乙肝是一种感染性疾病而不是遗传性疾病,因此从理论上讲不需要终身治疗。

    　　第二,临床研究显示,短疗程核苷类似物治疗对于难治性或有严重临床表现的患者有效。在这种情况下,当出现临床和病毒学应答时,可以安全停用核苷类似物。另一种情况是对接受免疫抑制治疗患者预防性应用核苷类似物,当患者完成免疫抑制治疗后6周至6个月,可以停用核苷类似物。

    　　第三,即使对于慢性乙肝患者,一旦临床证据显示HBV DNA阴转持续一定时间以及达到HBeAg血清转换,再经过6个月的巩固治疗,可以停用核苷类似物。

    　　HBeAg血清转换率和其持久性取决于宿主因素(如患者年龄、性别、HBV感染途径、免疫状态和肝病活动度)和病毒学因素(基因型、HBeAg状态和基因突变)。临床医生应清楚地理解上述因素。

    　　对于年轻、HBeAg阳性、基因型A或B,处于肝病活动期(ALT高或组织学显示为活动性坏死炎症)、没有肝硬化的患者,治疗后HBeAg转换率高,巩固治疗6个月后可以停用核苷类似物;而对于老年、HBeAg阴性、基因型C、肝病活动度低或肝硬化患者,建议给予长期核苷类似物治疗,但即使在这些人群中,某些患者也可停用核苷类似物。

    反方 希夫(Schiff)(美国迈阿密大学)

    　　许多疾病需要长期治疗如高脂血症、高血压和糖尿病。长期应用核苷类似物虽然花费大,而且存在患者依从性问题,但总的来说利大于弊。

    　　目前公认,HBeAg消失或发生血清转换后需要巩固治疗至少1年,以保证其停药后的持久应答。但目前缺乏长期数据支持患者能的确获得持久应答,许多患者体内仍能检测到HBV DNA。

    　　HBeAg阴性患者在接受治疗期间,即使HBV DNA可持续阴转数年,一旦停药仍易复发。当然会有一小部分患者会发生HBsAg消失,HBV DNA阴转的持续时间会持续更长。如果患者发生了肝硬化或是肝癌高危人群,那么必须长期治疗。(郑桂香 许倩整理)


                                        ---摘自《中国医学论坛报》第1144期 (2009-02-19) 第35卷 第7期



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