乙型肝炎病毒耐药专家共识

九香虫

乙型肝炎病毒耐药专家共识
乙型肝炎病毒耐药专家委员会
经国家食品药品监督管理局（SFDA ）批准用于抗乙型肝炎病毒（HBV ）治疗的核昔（酸）类似物有拉米夫定（LAM ）、阿德福韦酷（ADV ）、恩替卡韦（ETV ）和替比夫定（LdT ）。核苷（酸）类似物已成为继干扰素a ( IFNa ）之后的又一类用于抗HBV 治疗的有效药物。大多数接受核苷（酸）类似物治疗的患者难以在短期内实现持久应答，必须接受长期治疗，这必将增加抗病毒耐药的发生风险，随着核昔（酸）类似物种类的增加，HBV 耐药变异的复杂性也将大大增加。因此，迫切需要对HBV 耐药变异的相关概念和命名方法、耐药变异的检测方法以及耐药变异发生后的临床处理等问题进行规范化，以便于学术交流，提高临床诊治水平。为此，《中华实验和临床感染病杂志》（电子版）编辑部组织全国感染病学及肝病学领域知名专家在循证医学原则指导下，对目前临床试验研究结果综合分析的基础上，就上述问题进行了讨论，达成以下共识。
一、乙型肝炎病毒耐药的病毒学基础
HBV 属于嗜肝DNA 病毒科（hepadnaviridae ) ，基因组长约3 . 2kb ，是部分双链环状DNA 结构。HBV 基因组含有4 个部分重叠的开放读框（ORF ) ，即前一S / S区、前一C / C 区、P 区和X 区。前一S / S 区编码大蛋白（前一Sl ＋前一S2 + S ）、中蛋白（前一S2 + S ）、主蛋白（S ) ，前一C / C 区编码HBeAg 和HBcAg , P 区编码聚合酶／逆转录酶，X 区编码HBxAg 。不同患者血清中的HBV 基因序列存在差异，根据HB - sAg 蛋白质一级结构和抗原性的不同，HBV 可分成不同的血清型，如ayw 、ayr 、adr 和adw 等；根据HBv 全基因序列差异）8 ％或S 区基因序列差异）4 % , HBV 可分成A 一H 基因型，各基因型又可分成若干个基因亚型。同一患者体内不同的HBV 株基因序列之间也存在差别，但在遗传学上高度相关；因此，每一个患者体内的病毒都是由存在基因序列差异的病毒株组成的病毒群，优势和劣势群是相对的，并始终处在不断的变化之中，因此，HBV 的病毒群符合准种（quasispecie 。）的特点。
HBV侵人人体后，与靶细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入细胞质中，脱去外壳，部分双链环状HBV DNA 进人靶细胞核中，在DNA 聚合酶作用下，以负链DNA 为模板，延长正链，修补裂隙区，形成共价闭合环状DNA ( ccc DNA ）。HBV DNA 的复制首先以ccc DNA 为模板，在RNA 聚合酶的作用下，转录成3 . 5kb 、2 . 4 kb 、2 . 1 kb 和0 . 7 kb 等大小不同的HBV mRNA ，部分3 . 5 kb 的HBV mRNA 属于前基因组RNA ，含有HBV 的全部遗传信息，在HBV 逆转录酶的作用下，合成负链DNA ，以此为模板，在DNA 聚合酶的作用下合成正链DNA ，形成子代病毒的部分双链HBV DNA 。其他的HBV mRNA 在细胞浆中翻译成病毒的各种蛋白成份，并与子代HBV DNA 装配成完整病毒颗粒，释放至细胞外。部分子代HBV DNA ，进人靶细胞核中，形成ccc DNA ，并继续复制，周而复始。慢性HBV 感染者肝细胞核中的ccc DNA 半寿期长，很难从体内完全清除。
HBV 的复制速度很快，据推算，HBV 每24h 可复制1012一10 13拷贝。HBv 虽然属于DNA 病毒，但其复制过程并非DNA 一DNA 的直接复制过程，而是经过前基因组RNA 的中间过程，即DNA 一RNA 一DNA 的复制过程。前基因组RNA 逆转录为负链DNA 的过程中，HBV 逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，易致逆转录过程中核苷酸的错配。HBV 复制的错配比率介于其他DNA 病毒和RNA 病毒之间，大约为1 / l0 ，。因此，HBV 复制的这种过程和特点，决定了HBV 的存在方式，具有不同的血清型、基因型和准种等异质性（heterogeneity）的特点。
HBV 病毒群的演变也符合达尔文进化论的规律。有些位点的变异，可能是致死性的，这部分变异的HBV 不能存活。有些位点的变异对其复制能力没有显著影响，但很多位点变异导致子代病毒复制能力降低或增强。不同基因序列的病毒株在病毒群中所占的相对比例，一方面取决于病毒株自身的复制能力，另一方面也受到机体免疫压力选择的影响。核昔（酸）类似物的应用可改变病毒生存的外部环境，在治疗过程中病毒群也会发生相应的改变。
二、核昔（酸）类似物耐药变异相关概念及命名方法
1 ．耐药变异相关概念：在临床实践中，常用的HBV 耐药变异相关术语或概念有：
( 1 ）原发性治疗失败（Primary treatment  failure）：指核苷（酸）类似物治疗3 一6 个月后，病毒载量的下降幅度较治疗前小于1 log10 。原发性治疗失败可能与宿主、病毒或药物等因素相关，如药物不能在体内转换成有效成份、患者的依从性差、药物的抗病毒效力弱或治疗剂量太小等均可造成原发性治疗失败。
( 2 ）继发性治疗失败（secondary treatment failure ) ：指核昔（酸）类似物治疗初期，患者获得了病毒学应答，但随着治疗时间的延长，由于病毒耐药变异，出现了病毒学突破甚至反弹，从而导致治疗的失败。
( 3 ）完全病毒学应答（complete virologic rsponse ) ：指治疗24 周，患者血清中HBV DNA 载量低于60 IU / ml 或300 拷贝／ml 。
( 4 ）部分病毒学应答（partial virologic rsponse ) ：指治疗24 周后，患者血清HBV DNA 载量介于60 一2000 IU / ml 或300 一104 拷贝／ml 。
( 5 ）不充分病毒学应答（inadequate / suboptimal virologic rsponse ) ：指治疗24 周，血清中HBV DNA 载量下降幅度大于2 log10 。以上，但仍＞2000IU / ml 或）104 拷贝／ml 。
( 6 ）原发性耐药变异（Primary drug resistance mutation ) ：指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生了变异，导致变异病毒株对治疗药物的敏感性下降。虽然原发性耐药变异株对药物的抵抗性增加，但也常导致变异病毒本身的复制能力下降。如rtM204V/ I 的变异病毒株对LAM 的敏感性显著下降。
( 7 ） 补偿性耐药变异（compensatory resistance mutation ) ：指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降，在原发性耐药变异的基础上，病毒株也可在其他位点发生变异，这些变异导致其复制能力恢复。如在LAM 的耐药变异中，rtM204V / I 为原发性耐药变异，常常伴随的rtL180M 变异为补偿性耐药变异。
( 8 ）病毒学突破（virologic breakthrough ）和病毒反弹（viral rebound ) ：指在治疗过程中，虽然患者对药物治疗有良好的依从性，相隔1 个月的连续两次检查，血清HBV DNA 载量比获得应答后的最低值的上升值均大于1 log10 。病毒学突破常常提示耐药的产生。
当血清病毒载量达到20 000 IU / ml （注：1 IU / ml =5 . 26 拷贝／ml , Cobas Am - plicor ）以上或高于治疗前水平可称为病毒反弹。
( 9 ）生物化学突破（biochemical breakthrough ) ：指治疗达到血清ALT 复常后，在继续治疗的过程中，ALT 水平升高并超过正常值上限。当ALT 水平上升大于5 倍正常值上限则称为肝炎突发（hepatitis flare ) ，大于10 倍正常值上限则称为恶化( deterioration / exacerbation ）。
( 10 ）基因型耐药（geflotypic resistance ) ：指出现了导致药物靶位氨基酸变异的单核营酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关。通常通过对治疗中发生病毒学突破的患者治疗前后HBV 株的核苷酸及其编码的氨基酸比较分析而确定是否存在基因型耐药，在缺乏治疗前资料的患者，通过与已发表的相同基因型参考株比较而确定。
( 11 ）表型耐药（phenotypic resistance ) ：指将检测到的核苷酸变异及其编码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病毒药物的敏感性。当抑制病毒复制所需的EC50 。与野生株相比增加100 倍以上称为高度耐药、10 一99 倍为中度耐药、2 一9 倍为轻度耐药。
( 12 ）交叉耐药（cross resistance ) ：指在抗HBV 的治疗中，当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性。如LAM 治疗发生在rtM204I 的耐药变异株，对LDT 也具有耐药性。
( 13 ）多药物耐药（multidrug resistance ) ：指当不同作用靶位的药物进行序贯或同时治疗，HBV 可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的变异病毒株。如LAM 治疗后，病毒变异发生在rtM204V / I 和rtA181 T / V ，则该病毒株对LAM 和ADV 均耐药。
基因变异及其导致的药物靶位氨基酸的替代是导致病毒耐药的基础。在临床中首先出现基因变异，然后出现病毒学突破和病毒反弹，再出现生物化学突破（图1 ）
图1 核昔（酸）类似物治疗过程中病毒耐药变异、病毒学突破和生物化学突破发生示意图

。对临床病毒耐药检测结果的解释，需要结合病毒载量的系列检测结果、检测试剂和方法及临床表现来综合分析。
2 ．耐药的命名方法和书写格式：HBV 聚合酶可分为4 个不同的功能区：末端蛋白（terminal Protein ）、间隔区（spacer ）、逆转录酶区（reverse transcriptase , rt ）及RNA 降解酶区（RNase H ）。已知的耐药变异均位于逆转录酶区内。目前国际通用的HBV耐药变异从rt 第1 位氨基酸残基作为起始，书写格式为“rt 一野生型氨基酸代码一相对于逆转录酶区起点的氨基酸变异位点一变异后的氨基酸代码”，如r 以204v 表示逆转录酶区的第204 位由蛋氨酸（M ）变异为撷氨酸（V ）。当在同一位点出现2 种以上的核昔酸改变即混合HBV 病毒群时，应同时将两者的氨基酸改变列出。例如，一个野生型和LAM 耐药突变型的混合病毒群应报告为rtM204M / V
三、核昔（酸）类似物常见耐药变异位点
1 ．与拉米夫定耐药相关的变异：在LAM 治疗过程中可选择性地出现逆转录酶基因变异，包括C 区的：rtM 204I/V / S 伴或不伴B 区的rtL180M 、rtV173L 。体外实验证实LAM 耐药变异可使病毒对其敏感性降低至少100 倍，甚至大于1000 倍。rtM204I 变异可单独发生，而rtM204V 和rtM204S 变异的发生常伴有A 区或B 区的其他变异。r 比180M + rtM204V 、rtL180M + rtM204I 、rtV173L + rtL180M + rtM204V 、rtM204I 是LAM 耐药变异的主要组合方式。rtM204V 或rtM204I 变异可直接导致对LAM 的强耐药性，rtV 1 73L 和rtLI 80M 则为两个补偿性变异。由于YMDD 基序（motif）直接参与HBV 聚合酶的催化反应，rtM204V/I 变异不仅造成对LAM 耐药，同时也会降低HBV 聚合酶活性，因此rtM204V / I 变异病毒株复制能力较野生型差。在rtM204V / I 变异基础上增加rtV173L 和/或rtL180M 变异可提高rtM204VI 变异病毒株的复制能力。
2 ．与阿德福韦酷耐药相关的变异：ADV 耐药与逆转录酶B 区rtA1 81 T / V 、D 区rtN236T 变异有关。有研究显示，位于C 、D 间区的rtV214A 或rtQ215S 及两点的联合变异也可能与ADV 耐药相关。HBV 的聚合酶基因区变异可使该药的EC50 增加3 一8 倍，并且可导致ADV 与TFV 出现交叉耐药。引起ADV 耐药的rtN236T 变异株并不影响病毒对以M 的敏感性，但rtA18lT / V 、rtV214A 、rtQ215S

[ 本帖最后由 九香虫 于 2009-1-29 20:54 编辑 ]

九香虫

乙型肝炎病毒专家共识（下）

变异株可同时导致与LAM的交叉耐药。
    3．与恩替卡韦耐药相关的变异：目前研究结果显示，产生ETV耐药的先决条件是LAM耐药变异(rtM204I／V／S+rtLl80M)的存在。LAM耐药变异株rtI169T、rtTl84A／G／I／S、rtS202G／I或rtM250V等变异的出现可造成对ETV的耐药性。体外试验显示：在未出现LAM耐药时，rtM250V可使该药的EC50增长9倍，而rtTl84G+rtS2021并无耐药性。
    4．与替比夫定耐药相关的变异：体外试验表明，发生rtM204I变异或者rtLl80M+rtM204V双变异的对LAM耐药的HBV株对LdT抗病毒应答率可降低1000倍以上。体外试验还显示LdT对rtM204V变异的HBV株仍有效(效果降低1．2倍)。
    HBV聚合酶分区、常见耐药变异位点及变异病毒株对药物敏感性的影响见
图2和 表1   。

表1  耐药性变异对药物敏感性的影响

四、乙型肝炎病毒耐药变异的检测与分析
    1．常用基因型耐药检测技术：
    (1)PCR产物直接测序(direct PCR sequencing)：该技术一次可准确测序HBV逆转录酶A—E区的全长549bp。可通过一次实验，检测全部已知和可能的耐药变异位点。但该方法的灵敏性较差，只有当变异株超过HBV准种池(quasispecies pool)的20％时才能被发现。
    (2)聚合酶链反应—限制性片段长度多态性(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism PCR-RFLP)：该方法具有较强的灵敏性，可检测数量占HBV准种池5％的耐药变异株，曾被国内外众多实验室应用于LAM耐药变异检测工作中，近来国内也建立了基于该技术的ADV耐药变异检测方法。然而PCR-RFLP只能检测单位点变异，仅用于少数耐药变异位点监测时尚不失为一种简便、快速且廉价的方法。但随着多种核苷(酸)类似物的相继问世和HBV耐药变异位点的不断出现，该方法将难以胜任。
    (3)反向杂交法(reverse hybridization assay)：基于该技术的INNO-LiPA方法在国外已获准应用于临床检测。该法敏感性强，可检测变异株占HBV准种池5％—10％的低滴度样品，尚具有提供信息量大、自动化程度高等优点。但仪器、试剂价格昂贵，国内尚难应用于临床检测。
    (4)实时PCR(real-time PCR)：该方法可检测变异比例大于10％的耐药变异，但仅能检测单位点变异。国内已有经SFDA批准的实时PCR试剂盒用于rtM204V／I变异的临床检测。
    (5)基因芯片(gene chip)：亦称DNA芯片(DNA chip)、DNA微阵列(DNAmicroarray)，具有快速、高效、敏感、平行化和自动化等优点，但因成本昂贵，目前尚难用于常规临床检测工作。
    (6)基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(matrix assisted laserdesolption／ionizationtime-of-flightmass spectrometry，MALDI-TOF MS)：该技术是近年来发展起来的一种软电离新型有机质谱，已成为检测和鉴定多肽、蛋白质、多糖、核酸、糖蛋白、高聚物以及多种合成聚合物的强有力工具，该技术具有灵敏度高、准确度高及分辨率高等特点，能够发现数量不足HBV准种池1％的变异株，但因设备昂贵，目前国内难以用于临床检测。
    2．体外表型分析：体外表型分析(in vitro phenotypic analysis)是确认基因型耐药的“金标准”，常用半数有效浓度(50％effective concentration，EC50)或半数抑制浓度(50％inhibitory concentration，IC50)来评价耐药程度的高低。其实验方法主要有两类：(1)聚合酶活性分析：以杆状病毒为载体在昆虫细胞内表达HBV聚合酶，而后进行聚合酶活性的体外研究：(2)体外药敏实验：利用病毒载体系统将含有待检测耐药变异位点的HBV全基因组导人肝细胞来源的细胞系，再将不同浓度的核苷(酸)类似物加入细胞培养液中，经过一定培养时间后检测细胞培养液中的HBVDNA载量，从而推断该变异对核苷(酸)类似物的敏感性。 （3）虚拟表型分析：进行虚拟表型分析(virtual phenotypic analysis)的前提是建立包含相互关联的临床资料、基因型和表型信息的HBV耐药变异数据库，并开发专用分析程序。当患者出现病毒学突破并检测到新型HBV变异位点时，应用分析程序搜索数据库，根据既往研究资料推测该变异位点是否为新型耐药变异。作为研究表型耐药的一个辅助手段，虚拟表型分析虽不能取代体外表型试验，但将有助于已知耐药变异的监测和新变异的发现。目前，可利用的数据库包括澳大利亚Evivar Medical Ltd开发的SeqHepB、欧洲的ViRgil(European surveillance net-workfor vigilance against viral resistance)和日本的HVDB(Hepatitis virus data-base)。
    五、乙型肝炎病毒耐药变异的临床处理
    1．乙型肝炎病毒耐药变异的预测因素：多种因素可预测HBV对核苷(酸)类似物发生耐药几率。如治疗开始时HBV DNA载量高、有肝纤维化／肝硬化基础、曾接受过核苷(酸)类似物抗病毒治疗、耐药病毒株的适应能力强均提示高耐药风险。越来越多的研究提示早期病毒学应答情况也是预测耐药发生率的重要指标。此外，男性患者、体重指数高及酗酒等也是抗病毒治疗中易发生耐药变异的高危因素。
2．乙型肝炎病毒耐药变异的预防策略：
(1)合理选择核苷(酸)类似物抗病毒治疗的适应证：对免疫耐受期或非活动期HBV感染者，尤其是年龄较轻者，如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗，则不建议应用核苷(酸)类似物：
(2)合理选择抗病毒治疗方案：治疗方案参考中国“慢性乙型肝炎防治指南”(中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订)。对有抗病毒治疗适应证的患者，若选用核苷(酸)类似物，尽量选用抗病毒作用强、耐药变异发生率低的药物：同时，一定要了解既往抗病毒治疗情况：核苷(酸)类似物应用情况、治疗应答情况及耐药变异情况，以便选择无交叉耐药的药物治疗。此外，应尽量避免单药序贯治疗，以免多药物耐药的发生：
(3)提高患者的依从性：在用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗期间，要反复强调遵医嘱按时、足量服药。有资料显示相当一部分抗病毒治疗早期应答不理想或发生病毒学突破的患者是由于没有严格按医嘱服药。
    3．定期监测应答情况，及时调整治疗方案：治疗期间每3个月检测一次HBVDNA水平，如非依从性差所致，对原发性治疗失败或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药检测，并鉴定变异模式，以指导换用其他治疗方案。HBVDNA水平的动态变化是早期发现耐药变异的重要指标。但分析结果时需注意不同实验室和不同检测方法的敏感性有所差异。
    4．已发生耐药变异的临床处理建议：对少数治疗前ALT正常、肝组织学检查炎症或纤维化病变轻微(<G1S1)者可停止抗病毒治疗，但需密切监测，一旦有肝炎突发，及时再抗病毒治疗：对绝大多数核苷(酸)类似物耐药者，尤其是失代偿期肝硬化患者，需及早进行挽救治疗(rescue therapy)。通常病毒学突破先于生物化学突破，在生物化学突破前进行挽救治疗可使患者免于发生肝炎突发、肝病恶化。挽救治疗需根据病毒对不同核苷(酸)类似物耐药特点加用或换用无交叉耐药的核苷(酸)类似物(表2)如无禁忌证，亦可选用IPN—α或聚乙二醇化干扰素(PEG—IFN—α)。
    乙型肝炎病毒耐药变异的处理策略
  耐药类型    挽救治疗策略
  LAM—R    加用ADV
    换用2倍剂量的ETV(1．0 ms／d，但耐药变异发生率较非LAM—R者高)
    换用IFN心或PEG—IFN—a‘
    加用TFV(尚未被SFDA批准)
    换用Tmvada(TFV+fTC)(尚未被SFDA批准)
  ADV—R    加用LAM或ETV(对未用过LAM者好)
    换用IFN心或PEG—IFN—a‘
    换用Tmvada或TFV(尚未被SFDA批准)
  ETV—R    加用ADV~TFV(后者尚未被SFDA批准)
    换用IFN心或PEG—IFN—a‘
  LdT—R    与LAM—R的处理基本相同
  MDR    对LAM+ADV的MDR：Tmvada或Tf'V+ETV(尚未被SFDA批准)
    对LAM+ETV的MDR：TPV或Tmvada(尚未被SFDA批准)
    注：LAM—R．ADV—R、ETV—R和LdT—R分别示LAM、ADV、ETV和LdT耐药；MDR，多药耐药；Tmvada为Tf'V+fTC(恩曲他滨)复合剂；SPDA，国家食品药品监督管理局；‘：lf'N心或PEG—lf'N心的适应证及禁忌证参考中国“慢性乙型肝炎防治指南”(中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订)
    核苷(酸)类似物耐药的临床研究刚刚开始，随着大量基础与临床研究的不断深入，将使临床耐药的诊断、处理更加规范。
    (执笔者：闫杰、温少芳、王丹静、吴淑玲)
    (专家委员会：陈国凤、陈新月、成军、窦晓光、高志良、韩涛、侯金林、施光峰、万谟彬、王贵强、王豪、王
磊、汪茂荣、谢雯、谢尧、邢卉春、徐道振、于岩岩、张大志、张树林、张欣欣、张跃新)

九香虫

解读“乙型肝炎病毒耐药专家共识”
来源：医师报     

编者按：2008年2月16日，“乙型肝炎病毒耐药专家讨论会”在北京举行，与会的全国二十多位感染病和肝病专家，针对乙型肝炎病毒（HBV）耐药相关问题，在循证医学原则指导下，共同制定了“乙型肝炎病毒耐药专家共识”（以下简称“共识”）。为此，我们特邀成军教授，请他对共识的要点进行了深度解读，从而帮助临床医师更好地认识乙型肝炎病毒（HBV）耐药，进一步推动我国慢性乙型肝炎（CHB）防治研究。

共识形成的背景和意义

    抗病毒治疗是CHB治疗的关键，最终目标是最大程度抑制HBV复制，减少肝硬化、肝细胞癌、肝功能失代偿，延长生存期，提高生活质量。但无论采用干扰素 α（IFN α）和聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN），还是采用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）和替比夫定（LdT），短期治疗都只能使部分患者恢复健康，而更多患者需要长期治疗。

    核苷（酸）类似物由于降低HBV DNA水平的作用确切而快速，口服用药方便，药物不良反应较少，长期使用较安全，因此在CHB抗病毒治疗中发挥了非常重要的作用。但是，大多数接受核苷（酸）类似物治疗的患者难以在短期内实现持久应答，必须接受长期治疗，而这必将增加抗病毒耐药的发生风险。随着核苷（酸）类似物种类的增加，HBV耐药变异的复杂性也将大大增加。

    因此，迫切需要对HBV耐药变异的相关概念和命名方法、耐药变异的检测方法以及耐药变异发生后的临床处理等问题进行规范化，以便于学术交流，提高临床诊治水平。为此，《中华实验和临床感染病杂志》（电子版）编辑部组织全国感染病学及肝病学领域知名专家，在循证医学原则指导下，以综合分析目前临床试验研究结果为基础，就上述问题进行了讨论，并达成了共识。这一共识的形成，对于我国CHB抗病毒治疗具有重要的指导意义。

HBV耐药的病毒学基础

    HBV耐药的形成过程涉及多个环节，有众多因素参与，共识中对HBV耐药的病毒因素进行了详细阐述。

    首先是CHB患者方面的因素与HBV耐药有关。如所有的核苷（酸）类似物都必须在肝脏内发生磷酸化修饰，最终形成三磷酸盐形式，才能发挥其抗病毒作用。因此，如果合并脂肪肝等其他类型的肝脏疾病，严重影响核苷（酸）类似物在体内的磷酸化修饰和转化，也会对核苷（酸）类似物的抗病毒效果产生影响。核苷（酸）类似物的药物剂量是影响其疗效的重要因素，如果体重过大或服药依从性差，也会影响疗效。更为重要的一点是，机体免疫系统是控制HBV复制的重要因素，不同免疫状态下，HBV复制和耐药的情况也有所区别。

    其次，核苷（酸）类似物的自身性质和特点，也是影响耐药的重要因素。核苷（酸）类似物药物的碱基类型、化学修饰后与HBV DNA逆转录酶结合的位阻效应、药物本身的药代动力学特点等，都是影响耐药的因素。

    再者，HBV DNA复制过程的特点也影响耐药。HBV DNA复制是以ccc DNA为模板，在RNA聚合酶作用下，转录成3.5 kb的前基因组RNA——在HBV逆转录酶的作用下，合成负链DNA——以此为模板，在DNA聚合酶的作用下合成正链DNA，形成子代病毒的部分双链 HBV DNA。HBV的复制速度很快，据推算，HBV每24 h可复制1012～1013拷贝。HBV复制过程是经过前基因组RNA的中间过程，即DNA-RNA-DNA的复制过程。前基因组RNA逆转录为负链 DNA的过程中，HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，易致逆转录过程中核苷酸的错配。HBV复制的错配比率介于其他DNA病毒和RNA病毒之间，大约为1/105。HBV病毒群的演变也符合达尔文进化论的规律。有些位点的变异，可能是致死性的，这部分变异的HBV不能存活。有些位点的变异对其复制能力没有显著影响，但很多位点变异导致子代病毒复制能力降低或增强。了解HBV DNA复制的过程，对于其变异和耐药产生的理解，具有十分重要的帮助。

HBV耐药相关名词、术语的规范化

    在临床实践中，常用的HBV耐药变异相关术语或概念有很多。但是这些名词和术语，都是先由各研究者分别提出，之后再逐步形成统一认识。由于各种研究的目的、对象、方法、标准等不同，因此在HBV耐药研究的早期阶段，其含义不尽相同。所以，有必要在共识中进行规范和统一，以便更好地开展科学研究和学术交流。此外，对于耐药位点的书写方式，也要按照国际惯例的要求。

核苷（酸）类似物常见耐药位点

    共识罗列了4种核苷（酸）类似物的一系列的原发性耐药变异、补偿性耐药变异位点（见图1、表1）。随着临床研究的不断进行，相信会发现新的耐药位点，而且随着更多的核苷（酸）类似物的临床应用，还会增加新的耐药位点。对于原发性耐药变异、补偿性耐药变异位点不同组合的生物学效应及临床意义的研究具有十分重要的意义。
图1 核苷（酸）类似物治疗过程中病毒耐药变异、病毒学突破和生物化学突破发生示意图

表1  耐药性变异对药物敏感性的影响


HBV耐药变异的检测与分析

    HBV耐药位点的检测方法种类繁多，各有其优缺点。如PCR产物直接测序、聚合酶链反应-限制性片段长度多态性、反向杂交法、实时PCR、基因芯片、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱等。但是，从敏感性、精确性、稳定性来看，目前还没有哪一种技术能够完全替代其他技术类型，仍然必须根据研究项目的要求，选用一种或联用若干种技术。

    随着对HBV耐药研究的不断进展，有关HBV耐药的研究结果可以构成一个庞大的数据库，因此，可以考虑采用计算机和数据库的分析技术研究HBV的耐药，即进行虚拟表型分析（virtual phenotypic analysis）。在这方面，人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）的研究相对成熟。进行虚拟表型分析的前提是建立包含相互关联的临床资料、基因型和表型信息的HBV耐药变异数据库，并开发专用分析程序。作为研究表型耐药的一个辅助手段，虚拟表型分析虽不能取代体外表型试验，但将有助于已知耐药变异的监测和新变异的发现。

乙型肝炎病毒耐药变异的临床处理

    1. 能够预测乙型肝炎病毒耐药变异的相关因素
    因为HBV的耐药可以在一定程度上进行预测，这样可以有助于减少耐药。如治疗开始时HBV
DNA载量高、有肝纤维化/肝硬化基础、曾接受过核苷（酸）类似物抗病毒治疗、耐药病毒株的适应能力强等，均提示高耐药风险。越来越多的研究提示，早期病毒学应答情况也是预测耐药发生率的重要指标。此外，男性患者、体重指数高及酗酒等，也是抗病毒治疗中易发生耐药变异的高危因素。如果能明确认识到这些影响耐药的因素，进行预测，就能在一定程度上减少耐药的发生，这是很重要的。

    2. 预防乙型肝炎病毒的耐药
    应合理选择核苷（酸）类似物抗病毒治疗的适应证，对免疫耐受期或非活动期HBV感染者，尤其是年龄较轻者，如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗，则不建议应用核苷（酸）类似物。也就是强调不能滥用核苷（酸）类似物。也要合理选择抗病毒治疗方案。对有抗病毒治疗适应证的患者，若选用核苷（酸）类似物，尽量选用抗病毒作用强、耐药变异发生率低的药物；同时，一定要了解既往抗病毒治疗情况：核苷(酸)类似物应用情况、治疗应答情况及耐药变异情况，以便选择无交叉耐药的药物治疗。此外，应尽量避免单药序贯治疗，以免多药物耐药的发生。

    3. 提高患者的依从性
    在用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗期间，要反复强调遵医嘱按时、足量服药。有资料显示，相当一部分抗病毒治疗早期应答不理想或发生病毒学突破的患者，是由于没有严格按医嘱服药。要定期监测HBV DNA应答情况，及时调整治疗方案。治疗期间每3个月检测1次HBV DNA水平，如非依从性差所致，对原发性治疗失败或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药检测，并鉴定变异模式，以指导换用其他治疗方案。HBV DNA水平的动态变化是早期发现耐药变异的重要指标。但分析结果时需注意不同实验室和不同检测方法的敏感性有所差异。

    4. 对耐药的患者要进行合理的挽救治疗
    对少数没有掌握好治疗适应证的患者，要坚决地停止抗病毒治疗。密切监测，一旦有肝炎突发，可及时再抗病毒治疗；对绝大多数核苷（酸）类似物耐药者，尤其是失代偿期肝硬化患者，需及早进行挽救治疗。因为事实证明，如果肝炎反复发作，最终发展成肝硬化、肝细胞癌、肝功能失代偿。因此，要强调尽早开始挽救治疗。但是，在HBV DNA水平突破之前，如果没有条件扩增HBV DNA，也就没有条件进行基因型耐药的检测。因此，对于耐药的监测，如要早期发现耐药，对HBV DNA载量定期检测是惟一可行的途径。当然，病毒学突破并不都是基因型耐药，还要注意排除依从性等其他原因，但是，基因型耐药往往会导致病毒学突破。

    挽救治疗需根据病毒对不同核苷（酸）类似物耐药特点加用或换用无交叉耐药的核苷（酸）类似物；如无禁忌证，亦可选用IFN-α或聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN-α）。目前的难点是，对于各种各样的挽救治疗的方案，没有系统头对头的研究结果，因此，目前还很难判定什么样的挽救治疗的疗效更好、耐药的发生率更低。因此，在乙型肝炎病毒耐药专家共识中，只是对于不同核苷（酸）类似物耐药的挽救治疗方案进行了一个简单的罗列。例如，LAM耐药以后，究竟采用LAM联合ADV，还是1.0 mg的恩替卡韦，因为没有头对头的比较，就很难有一个客观的结论。但是，LAM耐药后，LAM联合ADV的方案，显著优于LAM与ADV重叠1~3个月，停用LAM的方案。尤其对于LAM耐药后，HBV DNA大于5 log10的患者更应采用LAM联合ADV的方案。因为其疗效和针对ADV的耐药都具有优势。从目前的有限的临床研究结果来看，TFV是一种非常有希望的抗HBV药物。因为TFV单独请况下或与恩曲他滨组成的合剂Truvada，不仅对于处置患者具有显著的疗效，而且对于针对各种耐药患者的疗效也都非常肯定。因此，将来TFV或Truvada的上市，对于HBV耐药的临床处理，也具有十分重要的意义，我们将拭目以待。

小结

    近年来，对于慢性乙型肝炎治疗，人们首先认识到抗病毒治疗的重要性；其次是认识到长期抗病毒治疗的重要性；第三，认识到只有口服的核苷（酸）类似物的临床应用使得长期抗病毒治疗成为可能。但是，长期的核苷（酸）类似物抗病毒治疗会带来耐药问题。因此，对耐药问题的认识和处理，是目前长期抗病毒治疗中的核心问题，“乙型肝炎病毒耐药专家共识”的形成和发表恰逢其时。但是，也应该看到，由于HBV耐药的研究和临床处理刚刚开始，对于HBV耐药的规律和挽救治疗的策略研究有待于深入，因此，定期更新也是非常必要的。

Artemisia

谢谢九版
大年初四，九版就上班了，辛苦

九香虫

由于肝硬化病人多以核苷（酸）类似物治疗为主，并且基本上是需要长期服用，故了解长期的核苷（酸）类似物抗病毒治疗会带来耐药问题。对耐药问题的认识和处理，是目前长期抗病毒治疗中的核心问题，希望大家多学习，更多的了解相关知识，减少和避免病毒耐药的产生

lks000

很专业、详尽！谢谢九版、辛苦啦，春节好！

阳肝宝贝

谢谢九版主的无私奉献，一直一来大家都处于对抗病毒一个敷浅的认识，有了九版的这些资料帮助，我们会找到一个正确的路径引导，走出迷谷。谢谢！！！

坚韧地活着

谢谢版主，收藏。

三毛坨

这篇文章很值得学习！希望置顶

三毛坨

我顶……我顶……