肝硬化门静脉高压症切忌“以高论治”

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——来源:健康报  2004.09.23  7版

      广大患者的心目中，门静脉高压症的确是个比较抽象的概念，门静脉是体内哪个门前的静脉？门静脉压力高又是怎么形成的？何时应该治疗？应该如何治疗？

   　门静脉压力增高是机体维持肝脏功能的重要代偿机制
　　门静脉是胃肠道的血液汇流入肝脏的重要通道，是营养肝脏不可或缺的结构，其内血流所载负的各种营养物质是肝脏维持正常功能的重要条件。肝硬化时，肝内的血管通道阻力随之增加，门静脉的血回流时通过肝脏受阻，这时，机体就会通过一系列反射性机制让门静脉压力明显升高，以保证门静脉的血“顺利”地进入并营养肝脏。我们不难设想，肝硬化时，如果门静脉压力没有相应增高，则进入肝脏的门静脉血会明显降低，这不利于肝功能的维持。可见，肝硬化时门静脉压力的增高是机体维持门静脉灌注硬化肝脏的重要代偿机制，对于维持肝脏功能也是必要的。

　　肝硬化门静脉压力增高是把“双刃剑”

　　肝硬化时，门静脉压力的增高既是机体为维持自身功能的稳定所必需的，也是有害的，它是一把“双刃剑”。

　　一般来讲，慢性肝病患者的病程可以大致分为三个阶段：慢性肝炎阶段、肝硬化阶段和门静脉高压症阶段。三个阶段互相联系，互有重叠，之间没有明确的界线。

　　在慢性肝病阶段，病情的主要表现是肝细胞的持续性破坏和肝脏纤维化引起的结构性破坏。此时，肝脏内的静脉通道尚未发生明显的改变，门静脉压力无明显增高。一般而言，从病毒性肝炎发展成为肝硬化需要较长一段时间，为10～30年。从临床上看，丙型肝炎形成肝硬化的速度较乙型肝炎要快一些。

　　肝脏的炎症继续发展，纤维化程度进一步加重，就到了肝硬化阶段，此时，肝脏发生了明显的硬化，肝脏内的门静脉分支变得扭曲和狭窄，血流通过时的阻力明显增大，门静脉压力开始升高，并逐渐加重。这一阶段在时间上最难以界定，时间长短视每个人肝功能的稳定情况的不同而不同。

　　当肝硬化发展到一定程度，则进入门静脉高压症阶段。门静脉压力持续升高，则不可避免地发生食管－胃底静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进。当病情进一步发展，则会发生原发性腹膜炎、反复发作性腹水或顽固性腹水等，不少患者还会出现甚至是反复出现食管－胃底静脉曲张破裂大出血。伴随着肝功能的逐渐下降，患者常会发生肝功能衰竭或肝性脑病，甚至发生肝癌。

　　我们不难看出，肝硬化患者之所以能够很长时间地维持其肝脏功能，与门静脉压力的代偿性升高是分不开的。但门静脉压力的持续升高，又成为肝硬化后期病情变得复杂和危重的直接原因。

　　外科治疗主要针对门静脉高压症的严重并发症，而不是其本身肝硬化的早期和中期，即便是存在门静脉高压症，由于很少引起食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大伴功能亢进、腹水等严重并发症，应以内科治疗为主，包括保护肝细胞、抗病毒、防治肝纤维化等。随着肝硬化病情的发展，门静脉高压症的持续，上述的严重并发症则会相继出现。此时，单靠内科治疗就不足以改善病情了，需要外科治疗或内镜治疗等手段。

　　外科治疗的最主要目的是防治门静脉高压症的严重并发症，而不是治疗其本身。外科治疗最基本也是最常用的术式是脾切除加贲门周围血管离断术。脾切除可以有效地改善脾功能亢进的状况，使外周血中的血小板和白细胞数量上升到正常水平；贲门周围血管离断术可以最大限度地防治食管－胃底静脉曲张破裂出血，使患者再出血的可能性降到最低。

　　当然，外科手术对肝功能的稳定或恢复也有一定的作用，如通过切除脾脏，改善脾功能亢进状况，可有效地预防原发性腹膜炎的发生，这对肝功能的稳定是有好处的，对预防肝硬化的发展也是有作用的。通过防治上消化道出血，也就最大限度地避免了出血对肝脏乃至全身造成的损害。

　　可见，门静脉高压症的外科治疗虽然只是以治疗并发症的角色出现，但它对肝功能的稳定也具有至关重要的作用。因为，如果不及时地进行外科治疗，患者常会因为门静脉高压症的并发症赔上肝功能，甚至搭上生命。

　　“以高论治”酿悲剧

    临床上，由于缺乏对门静脉高压症这一病理生理的正确理解，治疗上的悲剧并不少见。不少患者在门静脉压力不是过高的情况下，接受了分流手术，使门静脉的压力明显降低，门静脉对肝脏的灌注急剧下降，导致了肝脏功能的快速恶化；还有一些患者，虽然门静脉压力很高，的确需要一定的降压措施，但因为过度地降低了门静脉压力，矫枉过正，治疗效果适得其反。曾有一位患者，男性，37岁，因为肝硬化门静脉高压症在当地医院行脾肾静脉分流术，术后1月即出现了明显的肝昏迷，吃半个鸡蛋即可导致半天意识不清，而且症状有逐渐加重的趋势。2004年3月来我院肝胆外科就诊，我们根据患者的病情，结合多年来救治同类患者的临床经验，认为该患者肝脏功能急剧恶化主要与不适当的分流术有关，果断地为患者实施了手术。术中发现患者的门静脉压力已被降到了接近正常水平，门静脉的血被一粗大的分流通道“偷”走，门静脉进入肝脏的血液几近为零，肝脏也因为缺乏足够的血液供应变得又小又硬。将这一分流通道关闭后，门静脉压力上升到正常水平的一倍半，门静脉恢复了对肝脏的灌注。术后患者恢复顺利，肝昏迷症状消失，肝脏功能也明显改善。

　　值得提及的是，像上述患者的例子不只是个别情况，而是较为普遍。这些患者有这样一个共同的规律，因为肝硬化门静脉高压症发生了上消化道出血等并发症，接受了不同形式的分流术治疗，肝脏功能在术后3～5年内呈快速恶化趋势，直至发生腹水、肝昏迷等肝脏功能不全的症状。上述患者在接受过度分流3年后被及时地纠正，肝功下滑趋势得到控制，实属幸运。  

北京铁路总医院主任医师孙文兵