抗乙肝HBV新药

及时雨

抗HBV新药
  雪花六出，新年伊始。先祝大家新春快乐！本月讨论的题目是抗HBV新药，我们将就以下题目进行讨论：
1、  抗病毒新药对乙肝病毒的作用靶点
2、  抗病毒新药的种类和特点
3、  已经发现的耐药性病毒变异发生和对策
4、  临床使用这些新的药物的心得体会
为了讨论面更宽广一点，将目前尚有争议的胸腺肽类药物纳入到本次讨论范围，因此讨论药物包括4大类，1、干扰素类，使用最早，最有经验的药物，但目前仍然不断有新品种推出，如长效干扰素等，2、核苷类似物，目前最流行，已经有两个品种通过FDA，仍然不断有很多品种在做2/3期临床试验。3、胸腺肽类药物，尽管有争议，结果十分不一致，也请大家谈谈体会。4、其它手段：RNAi，反译寡核苷酸，治疗性疫苗，细胞因子，小分子特异HBV抑制剂等。
欢迎大家发表看法和意见！
转自dxy
阿德福韦酯是最新FDA批准用于乙肝临床新药，简介如下：
一、作用机制

　　 阿德福韦酯是腺嘌呤磷酸酯化合物阿德福韦的前药，其分子式为C20H32N5O8P，分子量为501.48。口服后，在体内转化为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦是单磷酸腺苷的核苷酸类似物，在体内通过细胞激酶作用被磷酸化为具有活性作用的二磷酸阿德福韦，二磷酸阿德福韦抑制HBV DNA多聚酶或逆转录酶作用机制包括：(1)竞争脱氧腺苷三磷酸底物；(2)终止病毒DNA链延长。二磷酸阿德福韦对HBV DNA多聚酶的抑制常数为0.1mmol/L；对人类DNA多聚酶α和γ的抑制作用较弱，其抑制常数分别为1.18mmol/L和0.97mmol/L，因此，治疗剂量对正常细胞没有毒性。

　　 二、药效和毒理

　　 在体外实验中，阿德福韦抑制HBV转染人肝细胞瘤细胞株HepG2和HB611细胞病毒复制的半数抑制浓度（IC50）分别为0.2～2.5mmol/L和0.2～1.2mmol/L。二磷酸阿德福韦在细胞内的T1/2为30h，故作用较持久，可以每天给药一次。

　　 拉米夫定耐药株涉及HBV DNA聚合酶M552V、M552I、L528M、L552M/M552V位点的突变。在体外实验中发现这些突变体对阿德福韦仍敏感，与野生株比较，它们的抑制常数增加了不到2.2倍，而拉米夫定对变异株的抑制常数则增加了8～25倍。这些资料表明，阿德福韦可以治疗对拉米夫定耐药的HBV，而且与拉米夫定联合治疗可以有效控制对拉米夫定的耐药。同时，体外实验也发现阿德福韦对泛昔洛韦耐药株也较敏感。

　　 在体内实验中，发现阿德福韦能有效地抑制鸭乙型肝炎病毒和土拨鼠肝炎病毒（WHV）的复制。给予慢性感染WHV的成年土拨鼠每日口服5mg/kg、15mg/kg的阿德福韦或安慰剂治疗12周，治疗后5mg/kg剂量组WHV DNA水平减少了260倍，而15mg/kg剂量组则下降了1000倍以上。
三、耐药和病毒变异

　　 阿德福韦较少产生耐药的分子学基础包括：(1)阿德福韦与自然底物dATP在结构上非常相像；(2)阿德福韦具有灵活的开链连接；(3)具有磷酸键。

　　 629例患者在治疗48周后接受了病毒变异的检测，结果未发现产生阿德福韦耐药的病毒变异。2003年美国肝病年会上，Gilead公司报道，238例患者在治疗96周时有4例发现N236T位点的变异，发生率为1.7%，并证实N236T变异与阿德福韦耐药有关。另一可能与阿德福韦耐药有关的A181V位点突变，96周时的发生率为0.8%。
另外一项研究是早期进行的针对HBeAg阳性、ALT异常或正常的二项双盲、安慰剂对照研究的延续。患者在治疗中没有出现血清转化，也没有出现与治疗相关的毒性反应，患者自愿继续接受治疗。剂量开始为30mg/d，后改为10mg/d。在长达136周的观察中，阿德福韦对野生株和前C区变异的慢性乙型肝炎具有持续的抗病毒作用，而且没有发现与阿德福韦耐药相关的病毒变异。
四、临床研究
早期进行的针对HBeAg阳性、ALT异常或正常的二项双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床试验，疗程为12周，并随访24周。ALT异常临床研究的患者，接受剂量为5mg/d、30mg/d和60mg/d。治疗12周后，5mg剂量组血清HBV DNA较基线下降1 Log10，30mg和60mg剂量组血清HBV DNA下降3～4 Log10，而安慰剂组无显著变化；36周后，30mg和60mg剂量组HBeAg转阴率为27%，HBeAg血清转化率为20%，血清转化率增高与基线时ALT水平呈正相关。ALT正常的临床研究患者，接受剂量为30mg/d。治疗12周后，30mg剂量组血清HBV DNA较基线下降3Log10，而安慰剂组无显著变化。所有接受治疗的患者在治疗12周后进行基因检测，没有发现与阿德福韦耐药有关的变异产生。在这二项研究中，30mg和60mg剂量组均出现部分患者的肾功能损害，表现为尿素氮和肌酐的升高，出现肾功能损害的比例与剂量呈正相关，故在以后的延续试验中以10mg剂量组而代替60mg剂量组。

　　 在一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，共有515例HBeAg阳性的患者进入研究。在前48周，患者被随机分入阿德福韦30mg组（173例）、阿德福韦10mg组（172例）或安慰剂组（170例）。48周后，30mg组接受安慰剂治疗至96周，安慰剂组接受阿德福韦10mg治疗至96周，10mg组则再次随机按1:1接受安慰剂或继续阿德福韦10mg治疗至96周。所有患者在第一次随机前6月内接受第一次肝活检，在治疗48周、96周后接受第二、三次肝活检。所有患者治疗96周后随访24周。治疗48周后，10mg组和30mg组组织学改善率（组织学改善定义为Knodell坏死炎症计分下降32分，且Knodell肝纤维化计分无恶化）分别为53%和59%，显著高于安慰剂组25%；10mg组和30mg组治疗后血清HBV DNA较基线时下降3.52 Log10和4.76 Log10，安慰剂组为0.55 Log10；10mg组HBeAg阴转率为24%，HBeAg血清转化率为12%，显著高于安慰剂组的6%和11%；10mg组ALT复常率为48%，安慰剂组则为16%。研究中，发现基线ALT水平与肝组织学改善和HBeAg血清转化呈正相关。
另一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，共有185例考虑有前C区变异的HBeAg阴性的患者按2:1比例进入阿德福韦10mg组或安慰剂组。治疗48周后，10mg组组织学改善率为64%，显著高于安慰剂组33%；10mg组治疗后血清HBV DNA较基线时下降3.91 Log10，51%患者HBV DNA转阴，安慰剂组HBV DNA较基线时下降1.35 Log10，没有患者HBV DNA转阴；10mg组ALT复常率为72%，著高于安慰剂组29%。目前本项研究仍在进行中。
我国食物药品监督管理局于2000年12月批准该药在中国进行Ⅰ期临床试验。2001年6月～9月进行Ⅰ期临床试验，Ⅰ期临床试验包括3个研究方案：(1)在健康中国男性志愿者中，对单次口服阿德福韦片剂的安全性和耐受性进行评估的一项Ⅰ期、单中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究；(2)在健康中国男性志愿者中，对阿德福韦片剂的药代动力学进行评估的一项Ⅰ期、单中心、开放、拉丁方设计的研究；(3)在健康中国志愿者中，就连续6d，1次/d，口服阿德福韦片剂的安全性、耐受性和药代动力学进行评估的一项Ⅰ期、单中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究。I期研究结果显示在健康中国志愿者中口服阿德福韦片剂的安全性、耐受性良好；10mg剂量下，未观察到肾功能损害；药代动力学参数与国外研究结果相似。2002年10月国家药品监督管理局批准该药在中国进行Ⅱ期临床试验。Ⅱ期临床试验在中国的总病例数为480例，均为HBeAg阳性、HBV DNA阳性、ALT增高的患者。全国有12个中心参与。目前，Ⅱ期临床试验已在2002年12月正式启动，2003年2月底已完成最后一例患者入组。
阿德福韦的肾脏毒性虽然在10mg/d剂量下发生率较低，但长期应用后是否会增加也是一个令人关注的问题，应密切观察肾功能的变化。另外，更长期应用后的病毒变异和耐药问题也须进行严密的观察和检测。与干扰素或其他核苷类药物联合治疗的前景、在特殊人群（老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女）中的安全性和疗效、是否能阻止母婴垂直传播等问题也需在不断的临床研究和实践中得到证实。

及时雨

一些正在研究中化学药物：
Ldt：与乙型肝炎其它已批准或正在研究的药物不同，telbivudine是天然胸腺嘧啶脱氧核苷镜像形式未修饰的L-核苷，只能是乙型肝炎的聚合物才能识别LdT，人类细胞的聚合物则不能，这可以防止它抑制人类正常细胞的复制。在一个随机、多中心、跨国试验中，104名HBeAg阳性、未治疗过的成年慢性乙肝病人被随机分为或用拉米夫定的标准治疗(100 mg/day)，或LdT 400 mg/天、LdT 600 mg/天、LdT 400 mg/天加LAM、LdT 600 mg/天加LAM。开始时，所有病人的ALT比正常上限高1.3倍。第52周，全自动PCR检测仪（COBAS Amplicor）分析表明，血清HBV DNA的复制减少，标准LAM治疗是4.66 log10 copies/mL，LdT 400 mg/天是6.43，LdT 600 mg/天是6.09，LAM-LdT 400 mg是6.40，LAM-LdT 600 mg是6.05（单LdT ﹕单LAM的P < .05）。单LAM组的剩余HBV负荷量最高，平均HBV DNA水平为2.9 log10 copies/mL，而单LdT的平均HBV DNA已检测不到。单LdT组61%、LdT加LAM组49%、单LAM组32%的病人病毒水平检测不到（单LdT﹕单LAM的P < .05）。对含有LdT的联合治疗组，亚裔病人的平均HBV DNA减少6.3 log10 copies/mL，非亚裔病人减少6.0 log10 copies/mL。单LdT治疗的病人86%ALT水平正常化，单LAM有63% (P < .05)。与以前的研究结果一样，到第52周时HbeAg转阴的病人与还是阳性的病人相比，治疗前的平均ALT水平较高(212﹕168 IU/mL)，而平均HBV DNA 较低（8.7﹕9.4 log10 copies/mL）。LdT的抗病毒效果显著大于LAM，单用前者时ALT的正常化最高。联合治疗并不比单用此药更好。所有治疗组均很好耐受，没有明显的与治疗有关的副反应或实验室异常。

恩替卡韦是一种2 '-戊环脱氧尿嘌呤核苷类似物，具有极强的选择性抑制HBV多聚酶的能力。每日0.1～0.5mg的剂量即能有效抑制病毒复制；它也对YMDD变异引起的拉米夫定耐药有效。为了比较恩替卡韦剂量对药效的影响，Tassopoulos进行了一项大样本随机化的研究，实验对象共分4组，前三组分别予以恩替卡韦0.1，0.5，1.0mg/天，第四组每天予以拉米夫定100mg，所有的病人对所予剂量均能良好耐受，24周之后，予恩替卡韦0.5和1.0mg的病人中有50%～755%血清中的HBV DNA已无法用bDNA法测出，而恩替卡韦剂量为0.1mg组和拉米夫定治疗组都只有15%达到上述标准(p<0.01)；恩替卡韦剂量1.0mg/天的试验组有17%的病人用PCR法测得HBV DNA被完全清除，而剂量为0.5mg的患者中清除率为9%，拉米夫定组则仅有2%；0.5mg恩替卡韦组有近60%生化指标达正常，1.0mg和0.1mg组均为40%，而拉米夫定组只有20%。

Emtricitabine(依曲西他平)：以200mg/day治疗48周的受试者，61%达到血清HBV DNA检测不出的水平，50%HBeAg消失，23%获得e抗原－e抗体血清转换。其耐药变异的发生率(治疗1年)大约为6%。但其治疗慢性乙肝的作用有可能因与拉米夫定有交叉耐药而受到限制。

Elvucitabine：有可能成为最佳的抗HBV核苷酸类似物抑制剂。该药兼具抗HBV和HIV双重活性，在体外试验中显示该药活性较其它同类药物强10倍以上，并且血清药物浓度可达到超过拉米夫定耐药病毒的IC50水平。

Clevudine：是一HBV DNA聚合酶抑制剂，对鸭及美洲旱獭乙肝模型有抗病毒活性，其对病毒的抑制作用可持续到停药后6个月。以100mg/天，治疗至42周时，HBV DNA载量下降3.4log10，且未发现耐药变异。27%的受试者HBeAg消失，18%出现e抗原－e抗体血清转换。

LB80380/ANA380：一种膦酸酯类药物前体，核苷类似物，鸟嘌呤核苷单磷酸盐，有很强的抗HBV活性。该药物设计用来战胜目前已批准的药物存在的问题，比如拉米夫定的耐药性，阿地福为的肾毒性。LB80380/ANA380是种口服药物，由LB80331/ LB80317转换而来。LB80331/ LB80317都是新型的鸟嘌呤核苷单磷酸盐类型的核苷类似物，在实验室中表现出抗HBV活性，包括拉米耐药株。该化合物在实验室没有毒性特征，包括低的潜在的肾毒性。动物毒型研究证实LB80380/ANA380很安全，旱獭研究表明，用药4周，血清病毒滴度减少超过6个数量级。1期临床研究，健康志愿者显示好的安全性，耐受性，药物代谢动力学支持每天1次服药。我们报告1/2期临床最终研究结果，用来评估LB80380/ANA380安全性，药物代谢动力学，对HbeAg阳性，HBV DNA阳性患者的抗病毒活性。临床前实验室中的数据表明对野生株，YMDD变异株、阿德福韦变异株均有效

及时雨

目前进入临床研究免疫调节药物

Pegylated interferon(聚乙二醇干扰素)：低滴度e抗原及低水平HBV DNA的患者对聚乙二醇干扰素反应较好，可作为疗效预测性因素。聚乙二醇干扰素对传统治疗困难病人的治疗较标准干扰素有更为持久的疗效，譬如ALT基线水平低者、治疗前高HBV DNA水平者以及肝硬化或肝纤维化患者。
α胸腺素：大量研究表明胸腺素对部分HBV感染患者有效，可使ALT复常、抗－HBe血清转换以及血清HBV DNA减少。然而，文献报道此药极具不确定性，有些研究结果示该药无何益处。因此，胸腺素的疗效尚需大规模的临床试验来进一步证实。
白介素－12：该药在动物模型显示具有抗病毒作用，并且在最近进行的一早期临床试验中观测到，该药可使部分入选患者血清HBV DNA在治疗初期即有明显降低。
树突状细胞疫苗：利用HBV特异蛋白在体外预先制备的DC而制成的自体疫苗可望成为未来的治疗办法。虽然DC疫苗的研究刚起步，但是，这种治疗方法在理论上可克服免疫耐受，并可激发多重特异性抗－HBV免疫应答。当然，还需要进一步研究、评价。

及时雨

在美丽隐杆线虫中发现RNA干扰现象之后，很快发现在许多类型的病原微生物中都存在同样的RNA干扰现象. 如果蝇、锥虫、涡虫、线虫，以及高等的哺乳动物细胞，甚至是人的细胞中也都发现类似的RNA干扰现象. 对其作用机制进行研究，发现是一些22-25 nt大小dsRNA产生抑制或降解靶RNA分子的作用，统称为小干扰RNA(small interference RNA， siRNA)，根据其发挥RNA干扰现象的dsRNA的具体长度又可以分成2类: 24-25 nt的长siRNA和21-23 nt的短siRNA. 这两种类型的siRNA都可以通过与靶mRNA分子进行序列特异性的结合、抑制与降解，阻断或破坏靶基因的表达. 另外一种可能作用的机制就是dsRNA诱导同源基因的甲基化，从而使目的基因表达关闭. 另外，小分子的dsRNA同时也是很强的干扰素诱导酶如PKR、RNase L的激活剂，可以产生类似干扰素的抗病毒效应.
RNA干扰策略在抗肝炎病毒治疗中首先在HCV的研究中获得了成功. McCaffrey et al设计合成了针对HCV NS5B基因区的dsRNA，当与NS5B表达载体进行共转染时，在鼠肝细胞中观察到dsRNA对于NS5B基因的表达水平抑制率达到75 %，如果dsRNA与NS5B的表达载体进行共转染，抑制率可以达到98 %. 说明siRNA策略在抗HCV基因治疗中的应用前景. 多年来由于缺乏合适的HCV感染/转染细胞模型，因此对于抑制HCV的研究进展缓慢. 近年来关于HCV复制子(replicon)的建立，使得在细胞系水平上研究siRNA的效果成为可能. Randall et al就利用HCV的复制子细胞模型对于dsRNA抑制HCV RNA复制的效果进行了研究. 在Huh-7细胞系中，dsRNA对于HCV RNA的复制水平具有显著的抑制作用，而且是剂量依赖性的. 对于dsRNA作用的序列依赖性的特点进行研究，2株HCV变异株仅有3 nt的序列差别，只有dsRNA与作用的靶HCV RNA序列完全同源时才具有抑制作用，因此，dsRNA对于靶基因的表达抑制具有严格的序列特异性的特点. dsRNA对于HCV RNA抑制的作用效果是指数性的，在4 d之内，就可以降低HCV RNA的复制水平达80倍. 导入siRNA之后，可以使98 %以上的有HCV RNA复制的细胞不再有HCV RNA的复制，这些细胞中再也检测不到HCV的抗原表达和HCV RNA的复制. 这些研究结果表明，基于siRNA的抗HCV 治疗是十分有希望的.
有7个研究小组分别研究了以乙型肝炎病毒（HBV）表面（S）基因、核心（C）基因、前C基因和X基因为靶位的siRNA作用，抑制效率达42%～78%，鼠模型在体研究中以S基因和C基因为靶位的siRNA可使HBV表面抗原和e抗原降低至1/3。特别是S基因区的siRNA持续抑制达11d，而C基因区siRNA的抑制效率仅持续3～5d。
在抑制HBV复制研究中最有意义的结果是：RNAi除了有效抑制活跃复制的HBV，还能抑制非活跃复制的HBV，这一点不同于核苷类似物，因此，有可能发展成为与拉米夫定、阿德福韦等核苷类似物作用机制和位点不同的抗HBV药物联合用药。RNAi不能达到对病毒复制的完全抑制，限制了其作为单剂用药的可能性，因此，今后抗肝炎病毒的作用可能定位在与其它药物的联合用药与辅助用药中。但是，与其抗肝炎病毒治疗的应用并不矛盾，因为，抗生素在细菌感染中的应用经验表明，对不同靶点的药物联合作用将显著提高抗微生物的效果。同时，RNAi本身可以通过对多靶位的联合作用进一步提高抑制效率。RNAi发挥作用依赖于与靶序列完全同源，也需要多靶位RNAi联合应用，避免单个RNAi在病毒变异时失去作用。
但是，由于对siRNA的认识时间尚短，因此目前还没有具体的siRNA抑制乙型肝炎病毒的研究结果，但是从目前关于HCV的部分研究结果来看，从其他类型的病毒的抑制效果来看，siRNA还是具有希望的抗肝炎病毒治疗的新策略. 当然，由于肝炎病毒RNA分子在体内的二级结构特点，针对不同基因区段的siRNA的抑制作用效果也肯定有所差别，因此针对HBV、HCV基因序列的特点，还需要进行优化，寻找最为有效的抑制靶点. 作为一种新型的抗肝炎病毒的可能的策略，siRNA也具有其相当明显的局限性. 例如HBV和HCV基因序列高度变异，存在明显的基因准种(quasispecies)群，而siRNA对于靶RNA分子的识别，又是以碱基配对方式进行的，因此要想全面控制HBV、HCV的复制，我们就需要无数种序列不同的siRNA分子，显然是很难做到的. 因此，我们还必须针对这一特点进行深入细致的研究，克服这一困难，使siRNA抑制靶基因的表达策略更能切合临床抗肝炎病毒治疗的需要.

及时雨

治疗性疫苗
早在1994年由法国巴斯德研究所首次进入临床研究的含有PreS2及S抗原的治疗疫苗，至今已完成Ⅱ期临床研究。结果发现无论用CHO细胞表达的PreS2/S抗原或酵母菌表达的重组HBsAg均未能显著降低血清HBV DNA。美国学者用CY-1899T细胞疫苗(含有HBV核心抗原第18-27位氨基酸免疫90名慢性乙型肝炎患者，虽然可诱生低度的细胞毒性T淋巴细胞应答，最高仅为10个裂解单位Lytic units，但并不与清除病毒相关。临床研究显示这一候选疫苗虽无严重不良反应，但对改善肝功能或降低病毒抗原均无显著作用。14名慢性乙型肝炎患者应用血源HBsAg-乙型肝炎免疫球蛋白复合物治疗慢性疫苗的结果显示，9名患者血清HBV DNA阴转，6名HBsAg阴转，2名出现抗-HBe，但患者的血清HBsAg无变化。改用酵母菌表达的重组HBsAg-乙型肝炎免疫球蛋白治疗性疫苗，现已进入I期临床研究。此外，应用重组表达PreS1/PreS2/HBAg作为治疗性疫苗的临床研究尚在观察中。最近，以色列与美国学者采用260U至40000U的人抗-HBs单克隆抗体给27名慢性乙型肝炎患者作静脉滴注。以抗体-抗原克分子比为1：2-1：20进行免疫，每月1次共12次，可致血清HBsAg降至不能测及的水平，且HBV DNA滴度也降低，患者无不良反应，但这一治疗作用是短暂的。德国学者用皮内注射HBsAg加口服拉米夫定加皮下注射IL-2，3个月后，7/9疫苗加拉米夫定及与2/5疫苗加IL-2加拉米夫定治疗者HBV DNA转阴，初步显示有一定治疗效果。
目前尚处于研究阶段的免疫治疗制剂主要为用病毒抗原加不同佐剂或用不同重组DNA免疫。用HBsAg-抗-HBs重组质粒DNA三重复合物型疫苗，用多肽-DNA组建针对人类白细胞抗原-A2.1和人类白细胞抗原11限制性肽加Th细胞表位及内浆网转位信号序列的DNA疫苗，以诱导T细胞或抗体HBsAg表位组成嵌合抗原的DNA免疫原。此外，还在携带HBV的黑猩猩中先用DNA免疫，再用重组含HBV DNA的金丝雀痘苗加强免疫。一周后，动物血清HBV DNA下降400倍并持续为HBV DNA阴性达186周，血清HBsAg滴度仅有短暂下降。应用CPG寡核苷酸加HBsAg阳性转基因鼠中可清除血清中的HBsAg并诱生特异的抗-HBs，且可调节肝内HBV mRNA的表达。
近来研究的进展主要有6点：(1)明确了乙型肝炎治疗性疫苗免疫耐受抗原为包膜还原，以针对HBsAg为耐受原的为首选候选疫苗。(2)候选疫苗应既可增强呈抗原呈递细胞的递抗原功能，又需促进DC-T细胞间的相互作用。(3)候选疫苗应能促进HBV特异的CD8杀伤细胞作用，但应尽量减少激活非特异CD8的作用。(4)治疗过程中，除及时了解HBV特异的CD8及所分泌细胞因子的情况，还应了解NKT及NK细胞的应答。(5)至今并未发现治疗性疫苗诱发肝细胞坏死等严重不良反应。（6） 建 立 检 测 CD 8 细胞及其功能及NK、T细胞功能的方法，在进行临床试验中予以随访，既可防止出现不良反应，又可促进基础结合临床研究，从而获得治疗性乙型肝炎疫苗有价值的科学资料。

拉米者维鹏

不错的贴！！
你能不能说下我国治疗性疫苗的研究情况呢？？？

拉米者维鹏

不错的贴！！
你能不能说下我国治疗性疫苗的研究情况呢？？？

肝撒热血

不知是国内的治疗性疫苗先出街,还是国外的先出街.

天涯在此时

这个资料是不是很久以前的啊！

特深沉

很旧了，不用再看了。