聊聊慢性乙肝治疗，先从思路转换说起

换个思路

楼上的很多评论和建议很有意思。有时间今天晚些时候尽量回复。这里先把下一节发出来供大家讨论。

（5）乙肝慢性感染是两个原因造成的
慢性感染是清除不掉的感染。为什么清除不掉？有两个可能；也许是不清除；也许是清除不干净。乙肝慢性感染当中两种情况都出现。判断这两种情况的办法是看有没有特异细胞免疫发应，就是看有没有，有多少针对乙肝病毒的免疫T细胞处于活跃状态。对于绝大多数婴儿期感染的病人，早期体内很少可以找到针对乙肝病毒的活化T细胞，与这个对应的是血液中很高的病毒滴定，和正常的肝脏功能，属于不清除。而对于小三阳病人，则可以看到针对乙肝病毒的T细胞应答。与之对应的则是血液中的低病毒滴定和肝脏转胺酶的时高时低。其他病人介于两者之间。所以除了直接看免疫细胞的活性，从病毒量的高低可以大致判断出来。高了说明没有免疫应答，低了说明免疫应答有了。从高到低就是一个免疫激活的反应，而从低到高则是免疫受到抑制的体现。
        知道了慢性感染也不是都一样，下一个问题是为什么有时候是不清除，有时候是清除不掉？从感染的实际情况来看，凡是成年人机会感染后转为慢性的例子都是属于清除不干净。与之相对，大多数所谓垂直感染，就是出生婴儿从母亲获得的感染都是以不清除开始的。也不是永远都不清除，孩子带着很高的病毒到青少年后早晚会启动对病毒的免疫应答，应答的结果往往是e抗原转阴，出现e抗体，病毒量下降，从不清除变成清除不掉。单从个体生命角度来看，免疫不清除和与之对应的高病毒携带不会对个体造成明显伤害。伤害都是免疫清除时造成的。但也不是清除时都有伤害，有人“糊里糊涂”就清除干净了（表面抗原转阴，甚至出现表面抗体），而更多的人是受尽了折磨还是清不干净。所以乙肝治疗的方向也可以完全相反：要么让病毒携带者保持终生的不清除，不损伤；要么就彻底一次清干净。从个体声明来看，两个方向都是可以接受的，但从社会角度来看，一个高病毒携带者毕竟不如一个清除了病毒的人来得安全。所以会有歧视和与之相关的病人胡乱医治，上当受骗。这里不谈社会学问题，只是从治疗思路上说明不是非要把病毒清干净才行。
        接着说为什么会有不清除。从上次讲到的内容，我们知道机体是如何判断自我和非我的了。从初生儿感染乙肝后的免疫情况判断，婴儿的机体显然是把乙肝病毒当成了自身抗原对待。为什么这样没有直接的研究答案。从生物学意义上的一个解释是初生儿的免疫系统在脱离母体前没有成熟的必要，甚至不应该过于敏感，但脱离了母体之后则需要成熟。从乙肝感染转为慢性的几率可以看出这个成熟的过程：从初生的几乎100％到5岁前的80％再到5岁后的20％再到成年的<5％。从另一个角度看，机体对各种外源入侵有一个排序：就是根据潜在伤害的大小来决定应对的缓急。对于一个伤害性强的入侵，就是初生的机体也必须尽快做出应答。所谓伤害性强弱反映到免疫上就是入侵位置有没有炎症反应。像细胞非正常裂解，细菌分泌物等等都是引发炎症的原因，因而哪怕是在初生儿体内也会引起免疫应答。而对于一个属于非裂解病毒的乙肝病毒来说，由于感染本身不伤害宿主细胞，也不分泌强刺激物质，这样悄悄的感染就容易滑过免疫监控，不引起应答。不但不引起应答，还通过非炎症环境的抗原呈递把一个外源的抗原错误地当成了内源。结果就是不但不攻击，还有记忆，保证将来也不攻击。所以说不是因为新生儿的免疫系统没有识别和攻击乙肝病毒的能力。要是那样的话，乙肝疫苗也就不会管用。而我们知道只要在初生的24小时内注射疫苗，防止感染的成功率超过90％。那为什么疫苗就管用呢？就是那个炎症的道理：疫苗里有佐剂，可以引发注射位置的炎症反应。就像个跳着脚跟免疫叫板的小丑，不堪一击。可惜的是小丑如果穿上伪装，免疫系统就认不出来了，不但认不出来，还给当成家里人保护起来了。由于乙肝病毒的一些特性，使得它在初生儿的免疫系统面前显得像个内源抗原。随着年龄的增长，乙肝在免疫系统面前越来越像外源，到了青少年以后，就是已经耐受了的机体也会开始对乙肝的面貌重新认识。当认识到它的外源性而进行攻击的时候就产生了各种不同的结果：或者清除（少数）；或者再次耐受（少数）；或者拉锯（多数）。从纯免疫的角度来看，这些结果完全应该受到当时启动时“环境”的影响：一个类似成人机会感染的“危险”环境会导致清除；一个将将越过免疫监控线的环境会导致一个微弱的反应和一个随之而来的耐受记忆反弹，使之回到高度耐受；而介于这两者之间的环境会启动一个相对较强的免疫应答，这个应答有能力把病毒感染水平压制住（比如病毒量下降1－2个数量级），但却在最后的时刻放缓，造成了病毒和免疫的暂时低水平平衡：清，但清不干净。所谓治疗就是结束这个状态，使之要么向左，要么向右。至于是什么决定了当初启动的环境没有直接的研究，可以猜想的是类似自身免疫发生的一些契机都有可能造成机体对已经耐受了的乙肝的识别和攻击。比如机体在启动识别其他恶性病毒（流感的等）的过程中附带再次识别了乙肝。所以几乎所有初生就感染了乙肝的人在一生中早晚是要对乙肝重新识别和攻击的。临床上叫清除期。
        从免疫细胞应答的程度看，清除不掉与反应不够激烈有关联，可以推断是应答不力，特别是对比清除期时候的应答水平。想想这事就怪了：双方战斗，敌军明明是打不过，已经开始溃退，我军都不需要再增兵，只要保持原有战斗力不就可以彻底胜利吗？怎么敌退我也退，成了拉锯战了？这是免疫系统的通病吗？不是。因为前面提过，在正常人体内出现机会感染的时候，免疫系统不会在病毒完全控制之前撤退。所以一定是在慢肝的情况下，有什么东西让免疫系统提前撤退了。下次我们就聊聊这个过程，看能不能得出什么结论。

刚必复

肝移植/骨髓移植有较高比例的转阴，
因此采用类似的用药过程，最终使乙肝转阴，是否是一种治疗思路

刚必复

骨髓移植可以治愈乙肝:
Lau等在2002年进行的一项试验，研究选取了8例HBsAg阳性病人，他们均接受了骨髓移植，骨髓供者为HLA匹配的同胞兄妹，具有HBV的自然免疫力（HBsAg-/anti-HBs+）。骨髓移植6个月以后停止免疫抑制治疗，骨髓移植1.7—13.3个月后，经过一过性ALT升高（最高ALT在145-1530），8例患者中的6例获得了HBsAg清除。

刚必复

［转］Wayne战友：一肝移植成功病友，鼓舞一下战友，竖旗杆

隔壁病床来了一个肝移植复查的病人，大致情况如下：
现年64岁男性，4年前60岁时做了肝移植，之前是乙肝小三阳，后来又因为药物肝脏损伤导致肝脏衰竭，移植以后乙肝病毒完全清除并有表面抗体。
该病友为农民出身的建筑包工头，移植过程大概花了30万，目前每年抗排异等药物费用大约7万，医保大约能够报销70%

移植后有记录的，国外最长三十三年。国内12年。
但国内肝移植发展早期情况不理想，七十年代，八十年代技术不成熟，所以生存期限短，后来停了几年。
真正技术成熟，大规模开展是从1998左右开始，一批从国外留学回来的骨干成为各大肝移植中心的主角。也就是说，肝移植在国内成熟，时间大概只有十年多。
不太可能出现很多十年以上的病例。
现在技术已经跟国外差不多了，那么随着时间的推移，十年以上病例会越来越多。转

[ 本帖最后由 刚必复 于 2008-12-12 11:48 编辑 ]

病不孤独

原帖由 沧海曾经 于 2008-12-11 22:55 发表
楼主最值得赞赏的是勇于用自己的大脑思考，不盲从权威，也不人云亦云。

我倒是有安全可靠的方法可以治好乙肝。可是好心没好报，狗咬吕洞宾。 ...

大哥。您若有良方救我辈脱苦海~

小弟此生不奉观音如来~

晨起晚睡前叩谢您的恩德！

换个思路

我不是做乙肝治疗研究的，但我研究的其他疾病和乙肝有共性，所以有些心得。
我建议的清除乙肝病毒的思路就是看清楚成功是因为什么成功，失败是因为什么失败，然后看看能不能把本来缺失的条件补齐，创造一个类似正常人清理机会感染是的环境。
伽马干扰素是必须的因子，单不是成分条件，不可能直接对乙肝感染有什么作用。

换个思路

原帖由 伤心的猪 于 2008-12-11 19:31 发表
顶楼主，看下你最后的推论是何方。

难道要象治自身免疫疾病一样治疗...如果这样的话，吾国应该大大重视才对，这个可是难题啊。

我上面的帖子说了，治疗是两个相反的方向都可以：要么加强耐受（这是治疗自身免疫的方向），要么清除。至于使用那个路子个人有个人的情况。我个人倾向于清除，主要是因为自身免疫不是也没治好吗？

换个思路

原帖由 Toddi 于 2008-12-10 22:26 发表
可能是等得太久，大家都急了

等什么等太久呢？不会是嫌我发帖子慢吧？我说过我是“帮忙”，不是义务。如果有人只是等着最后看有什么办法，那我告你现在现别来了，过两个月以后回来看看，也许有些建议，也许什么都没有。不敢瞎说，有的是等着看我笑话的人呢！

换个思路

原帖由 蓝色沙漠 于 2008-12-11 19:55 发表
楼主提出了一种研究方向，但是真正的答案所在不是一般人能找到的 ，或许没人能找到。 楼主应该学过医学，至少看过一些医学方面的书

我是做研究的，远远超过看书的范围了。许多核心的看法书里是没有的。在我们这行，写道书里的东西基本可以肯定是过时了，多数还是错误的呢。
真正的答案是在每个感染了乙肝后成功清除的过程中，是大自然提供的。你看不看是你的事，答案肯定是在那里。