临床实践指南的定义是，“人们根据特定的临床情况。系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见”。这个定义似乎很不深奥，“特定的临床情况”指的是如“乙肝”“高血压”“咳嗽”“痔疮”“胰腺炎”等常见而又重大的临床情况；“系统制定”内涵渊深，容后介绍；我所强调的是定义中指南不单对医生，尤其重要的是对“患者”有“指导”作用，这恰恰是被忽略的！几乎没有患者知道指南是什么，有什么新的观点和意见。世界著名心内科专家美国佛罗里达大学医学院的 C.Richard Conti教授在“What makes a Good Doctor?”的报告中说“一个好医生应该是一个教育家”，扪心自问，在把集中了当前最佳医学证据的临床实践指南的内容向患者进行科普教育上，中国的医生作了什么？
体现循证医学精髓的指南成为现代医学临床实践不可分割的一部分实际上只有近20年的时间，在中国，则还远没有成为临床实践的主流。指南的产生与以下三个因素有关：1、传统经验医学的临床实践的不合理和极大的差异性。传统上，医师对于病人的诊疗决策是基于个人的专业训练和临床经验，它是建立在理论推导或从曾经案例获得的个人经验上的。差异之大，让人惊异！而常识告诉我们，这些经验不可能都是可靠的。Fieldm和Lohrm的研究显示传统临床决策中只有4%具有强有力的临床研究证据的支持，45%的有谨慎的临床研究证据，且医生间有一定的共识，而51%的不但缺乏可靠的证据，即在医师间也缺乏共识（Institute of Medicine，1992）。20世纪80年代，在美国一个州内，不同社区的儿童扁桃体切除率可以一个8%，一个70%。中外医生间的差异更让我们怀疑中国的医学是不是真的现代医学，有一项关于中国和英国对急性缺血性脑卒中处理方法的对比研究发现：中国医生的使用率，甘油/甘露醇为69%，英国仅1%；中国医生用激素19%、钙拮抗剂53%，英国<1%；用中药、蛇毒、低分子右旋糖酐中国分别为66%、30%、44%，而英国全是0%。这些差异已远远超过了人口、地域、经济、社会等差异所能解释的范围，令人不得不对这些差异的合理性和治疗措施的科学性产生怀疑。2、日益增长的医疗费用成为社会不堪承受之重，也要求应该更加明智而不是盲目的使用有限的卫生资源。3、医疗措施的不当使用广泛存在。如美国一项研究指出，半数的感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗（注意，中国即使在今天也远远不止这个比例）。上述三大主要原因迫使现代医学去寻找临床决策更科学更可靠的证据。
发表于 2008-12-5 09:50
