亚太肝病学会对慢性乙肝治疗的十大建议

古井无波

亚太肝病学会对慢性乙肝治疗的十大建议

                                         作者：中国医学论坛报　

建议1：ALT（丙氨酸转氨酶）水平持续正常的病人不应进行治疗，但需每隔3～6个月进行一次密切随访和监测肝细胞肝癌的发生。
建议2：建议在治疗前对有病毒血症且ALT水平增高的病人进行肝脏活检。对于ALT大于等于正常上限（ULN）２倍的病人，如果ALT增高的情况持续存在（至少连续观察１个月），可以开始治疗。
建议3：血清HBV DNA阳性且ALT≥2×ULN的病人应考虑治疗。那么应采用何种药物或治疗方案？
对于有病毒血症的病人（包括HBeAg阳性和阴性的成人和儿童），如果其ALT＞5×ULN且有肝功能失代偿的危险，建议使用拉米夫定，因为该药起效更快。干扰素也是对ALT水平较高病人疗效好的药物，但是在这种情况下不建议使用干扰素，因为起效较慢，病人有可能出现失代偿，而且干扰素还可能加快肝硬化病人出现失代偿的速度。
对于HBeAg阳性且ALT水平在2～5×ULN范围的病人，干扰素和拉米夫定都可选用，在决定使用哪种药物时，医生和病人需考虑两者在疗程、治疗费用和不良反应等方面的差异。
治疗选择应个体化，需基于对疾病严重程度、肝病活动史、肝功能情况、药物的不良反应、治疗费用和患者的意愿进行综合考虑（见下图）。

建议4：病人可选择干扰素或拉米夫定治疗时，如果从出现肝功能失代偿角度考虑，建议使用拉米夫定。
建议5：在治疗期间，至少要每3个月监测1次ALT、HBeAg和/或HBV DNA定量法。采用干扰素治疗时，必须监测不良反应。
建议6：在治疗结束后最初3个月，需每月监测1次ALT水平和HBV标志（包括HBV DNA）以了解是否有早期复发，此后每3个月（对于肝硬化病人和那些HBeAg/HBV DNA持续阳性的病人）或6个月（对于那些有治疗应答者）监测1次。对于无应答者，应进行进一步的监测以确定是否有延迟应答并计划在有指征时进行复治。
建议7：干扰素的疗程与停药时机对于HBeAg阳性病人，无论是否已出现治疗应答，建议干扰素疗程为4～6个月。对于HBeAg阳性的无应答者或HBeAg阴性患者，12个月疗程更为有益。建议在干扰素治疗结束后继续随访6～12个月以观察是否有延迟应答，明确应答是否持久，从而确定是否需要复治或是采取其他治疗。
建议8：拉米夫定的疗程与停药时机对于采用拉米夫定治疗的HBeAg阳性病人，若在相隔６个月的两次检查中均发现HBV DNA消失伴有HBeAg血清转化则可以停药。在拉米夫定治疗中，建议若相隔至少６个月的连续两次检查结果均发现HBeAg血清转换且伴有HBV DNA消失（必须是采用敏感的定量PCR法且至少<105拷贝/ml），可停药。对于那些服用拉米夫定1年后HBeAg仍阳性的病人，需根据病人的临床/病毒学反应和疾病的严重程度作个体化分析后才决定停药或继续治疗。对于HBeAg阴性的病人，还无法确定理想的疗程，需根据病人的临床应答和肝病的严重程度来决定治疗终点。
建议9：拉米夫定可用于接近肝功能失代偿或已有明确失代偿表现的病人。有失代偿性肝病的患者往往需禁用干扰素或是减量使用，因为它可能导致严重的不良反应。
建议10：对于有免疫抑制的病人，优先选择拉米夫定治疗，干扰素对器官移植病人往往是无效甚至是有害的。对于HBsAg阳性并在使用免疫抑制剂或是接受化疗的病人，需密切监测其是否有病毒反跳,
并且必须在出现失代偿前及时开始拉米夫定治疗。