准备上抗病毒治疗的朋友们务必要看的文章

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新英格兰医学杂志：乙肝病毒感染药物治疗学
对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染成功进行抗病毒治疗的报道出现于30年前。在过去10年中其研究进展显著加快。然而，复杂性也随之出现了。现在对HBV感染千变万化的临床表现的了解，比抗病毒治疗时代初期多多了。对何人进行治疗、何时治疗和如何治疗变得越来越复杂。

病毒学、流行病学因素和自然病史

HBV是一种DNA病毒，经皮肤、性行为传播和围产期（母婴间）传播。在美国有125万人感染HBV，全世界有3.5亿到4亿人感染HBV。每年HBV感染导致4000～5500名美国人死亡，全世界每年有100万人死于肝硬化、肝衰和肝细胞癌。

临床重要的病毒蛋白有包膜蛋白——乙型肝炎表面抗原（HBsAg）；一个结构性核衣壳核心蛋白——乙型肝炎核心抗原（HBcAg）；一个可溶性核衣壳蛋白——乙型肝炎e抗原（HBeAg）。血清HBeAg是HBV感染的标志物，抗HBsAg抗体表明（病人）复原。血清活动性病毒复制的标志物——HBeAg——与血清HBV-DNA水平≥100,000～1,000,000IU/ml并存。HBV依赖一种逆转录病毒复制方法（从RNA反转录成DNA）；由于HBV在肝细胞核内建立了稳定持久的共价闭合环状DNA（cccDNA），并且HBV-DNA整合至宿主的基因组内，因此较难根除HBV感染。

从急性HBV感染至慢性HBV感染的进展，受病毒感染时人的年龄影响；在高患病率（例如亚洲）国家和低患病率（例如西方）国家间，年龄亦与HBV感染的2种不同的临床表现有关。在远东地区，于围产期获得的HBV感染，免疫系统不能识别出病毒和宿主之间的差异，并出现高水乎的免疫耐受。对肝细胞膜上的HBV蛋白的细胞免疫反应（与急性肝炎有关）不出现。超过90%的感染者出现慢性感染，通常是终身感染。相反，在西方，多数急性HBV感染发生在青春期和青年期，因为行为和环境有利于血源性感染的传播，例如性活动、注射毒品和职业暴露。在有免疫能力的成年人中，对肝细胞表达的“外源性”HBV蛋白的强细胞免疫反应，导致临床上明显的急性肝炎，后者影响全部感染者的感染清除（大约1%的感染者除外）。

在围产期感染时对HBV建立的免疫耐受性很强并可持续终身，但不是完全的免疫耐受；可出现低水平的肝损伤，这占男子终身肝病死亡危险的40%。妇女的这一危险比男子低。所谓的免疫耐受期发生在出生后最初数十年，虽然HBV复制水平高，但HBV相关肝损伤极轻。免疫清除期伴有活动性肝病发生在以后数十年。这一分期分类反映在生命早期获得的慢性HBV感染的自然史中，早期免疫耐受相对较高，以后免疫耐受相对较低。但此种分类方法不能解释某些病人在表观免疫耐受期存在的显著肝损伤和纤维化或在慢性HBV感染后期的免疫清除期有坏死性炎症静止的现象。

HBeAg状态可区别另外2类慢性HBV感染。HBeAg反应性慢性HBV感染伴有高水平的HBV复制；从HBeAg阳性感染转为抗体（抗HBe）阳性感染的自发性血清转化，与HBV复制减少和临床改善同时发生。在HBeAg阴性慢性HBV感染中，前核心区或核心启动子基因突变妨碍或减少HBeAg的合成，HBeAg阴性慢性HBV感染是病人比例增加的原因。HBeAg阴性的慢性HBV感染病人趋向于有进行性肝损伤，波动性丙氨酸转氨酶（ALT）活性，HBV-DNA水平比HBeAg反应性HBV感染病人低；但他们没有治疗引起的HBeAg血清转化，后者是持久反应，允许病人停用抗病毒治疗。

8个HBV基因型——及不同基因型的临床转归差异——被识别。例如A基因型病人较易发生干扰素引起的HBeAg血清转化；而B基因型病人中发生HBeAg血清转化和疾病发展较慢者比C基因型病人常见。但这些差异没有得到充分确立以指导治疗。

活动性病毒复制促进HBV感染的肝病进展，反映在血清HBV-DNA水平超过阈值，大约为1,000～10,000IU/ml。对于血清HBV-DNA水平<1,000IU/ml和ALT水平始终正常者，考虑是非活动性病毒携带者，其临床进展危险低。虽然再活动罕见，但其可能自然发生或在免疫抑制时发生。尽管围产期感染可在生后最初几十年导致高水平的HBV复制，且没有明显肝损伤，但最终进展为肝硬化和肝细胞癌的危险与长期保持的HBV-DNA水平成正比。

抗病毒治疗的目标

因为临床和组职学改善伴随HBV复制减少一起出现，所以预期减少HBV复制的干预措施可以限制进展性肝病，改善慢性HBV感染的自然病史。然而实际上，HBV感染的严重转归是在数十年内逐渐形成的，但抗病毒治疗的临床试验只持续1～2年，很少达5年。因此采用在时间有限的临床研究中可获得的替代终点。这些终点是血清学终点【即HBeAg转阴或血清转化，通常反映为过渡到非活动性HBV携带状态；并且，在少数病例中，出现HBsAg转阴或血清转化（代表血清学恢复）】、病毒学终点【即HBV-DNA水平减少一个log10或HBV-DNA降至测不出的水平（<10～100IU/ml）】、生化终点（即血清ALT水平恢复正常）和组织学终点（即坏死性炎症分级改善和纤维化分期改善）。一个疗程抗病毒治疗可使疗效在治疗停止后继续保持，但更常见的是，必须继续治疗才能保持取得的疗效。

抗病毒药

在美国有6个药被许可用于治疗HBV感染：干扰素α、聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。干扰素需每天注射或每周注射3次。它已被长效聚乙二醇干扰素取代，后者只需每周注射1次。

治疗1年通常使血清HBV-DNA水平减少3.5～6.9log10（在13%～95%的病人中血清HBV-DNA水平不能被聚合酶链反应检出），使38%～79%的病人ALT水平恢复正常，38%～74%的病人有组织学改善，12%～27%的病人出现HBeAg血清转化；药物抑制HBV-DNA的作用越强越常获得临床终点（也许HBeAg血清转化除外）。在口服药中（各种口服药的耐药谱不同），核苷类似物阿德福韦和替诺福韦与拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦无交叉耐药性。在治疗第一年可不考虑阿德福韦的耐药性，但至4年末耐药性接近30%。阿德福韦治疗拉米夫定耐药的HBV感染非常有效。在现有药物中，阿德福韦的应用有限，因为阿德福韦抑制HBV-DNA水平的效能最弱、起效最慢；其诱导HBeAg血清转化的可能性最低；导致“原发性无应答”（即在20%～50%的病人中，不能使HBV-DNA水平减少2log10）的可能性最大。

在获得HBeAg血清转化后巩固治疗6～12个月或更久，大约可使80%的HBeAg阴性口服用药者获得持久应答，但除极少数HBeAg阴性病人外通常全部复发。因为应答并不总是持久的，治疗后需仔细监测病人判断其是否出现复发（特别要观察肝硬化病人在洽疗后出现的罕见的、严重的、有时可导致病人死亡的恶化），并重新开始治疗。因此，在没有出现HBeAg血清转化的病人中，接近全部HBeAg阴性病人和大约80%的HBeAg阳性病人在第一年后应继续用核苷和核苷酸治疗；如病人无耐药性，这种治疗通常可维持临床疗效。

成功的抗病毒治疗可延缓肝纤维化的发展速度，甚至可逆转肝硬化，改善病人的生存率。与聚乙二醇干扰素不同，口服用药对干扰素治疗无应答的病人有效，它可安全有效地用作肝脏失代偿病人的补救治疗（延缓或避免肝移植）；并在晚期纤维化和肝硬化病人中，口服药可预防肝脏失代偿。因此，口服核苷和核苷酸类似物的问世已挽救了很多HBV感染病人的生命，使美国每年等待肝移植的病人数减少了30%（2000年等待肝移植的病人有586例，2006年降至406例）。

聚乙二醇干扰素的副作用包括流感样症状、骨髓抑制、抑郁、焦虑、自身免疫性疾病，特别是自身免疫性甲状腺炎，病人需要密切的临床和实验室监测。即使长期应用，多数口服药的副作用可以接受，但因为阿德福韦和替诺福韦有肾毒性作用，在核苷酸治疗期间应定期监测肾功能。临床前啮齿类动物毒性研究显示，恩替卡韦用量高于人类30～40倍，与产生肺、脑和肝肿瘤相关，这在较高等物种中没有观察到。替比夫定似乎也能引起病人为数不多的主要毒性副作用，虽然治疗2年后，替比夫定组病人的3级和4级肌酸激酶水平升高比拉米夫定组病人常见，但外周神经病变是使用替比夫定引起的。

[ 本帖最后由 xfzxywg 于 2008-11-3 16:56 编辑 ]

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原帖由 xfzxywg 于 2008-11-3 16:54 发表


新英格兰医学杂志：乙肝病毒感染药物治疗学
对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染成功进行抗病毒治疗的报道出现于30年前。在过去10年中其研究进展显著加快。然而，复杂性也随之出现了。现在对HBV感染千变万化的临床表现的了解，比 ...

用聚乙二醇干扰素治疗1年，病人的HBeAg血清转化率比用口服药治疗1年者高；但口服药通常使用1年以上，治疗2年末可获得相似的HBeAg血清转化率（约为30%），治疗5年时接近约50%。同样，较早的研究提示，基于干扰素治疗的1年HBsAg血清转化率比口服药的高。然而，聚乙二醇干扰素与某些更有效的新型口服药的HBsAg转阴率相似。此外。在西方病人（不是亚洲病人）中，病人成功地获得HBeAg血清转化和停止治疗后，用拉米夫定治疗者的HBsAg血清转化率（在一项小样本研究中，3年为20%）似乎与干扰素治疗者的相似。在自发的、干扰素诱导的或口服药诱导的HBeAg血清转化病人中，其cccDNA减少相似。

另外2个口服药治疗HBV感染似乎有效，但还没获FDA批准，它们是恩曲他滨和克拉夫定，恩曲他滨的结构、疗效和耐药性与拉米夫定相似，它与拉米夫定相比似乎并无优势。克拉夫定与其他口服药不同之处是停药后仍可抑制HBV-DNA达数月。但临床前研究提示，克拉夫定对HBV-DNA的抑制作用和诱导HBeAg血清转化方面没有其他口服药有效。

对抗病毒药的耐药性

在聚乙二醇干扰素治疗期间，病人似乎没有出现耐药性。L-核苷（例如拉米夫定和替比夫定）与HBV-DNA聚合酶C结构域的YMDD基序（酪氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸）出现突变相关，与聚合酶A和B结构域出现上游代偿性突变相关，在它们的共同作用下其疗效降低。核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）与聚合酶B和D结构域出现突变相关。虽然对拉米夫定的耐药性已高至足以限制其临床应用，但病毒对环戊基鸟嘌呤类似物（恩替卡韦和替诺福书》的耐药性仍低。药物耐药性最终降低药物的疗效，并在晚期肝硬化病人和在肝移植后病人中诱发肝脏失代偿。此外，因为数种口服药之间存在交叉耐药性，对一种药出现耐药性（例如拉米夫定）以后就无法选择其他治疗（例如替比夫定和恩替卡韦，见下文）。因为治疗1～2年后出现的耐药性，替比夫定没有被广泛用于治疗慢性HBV感染。对核苷酸耐药者用核苷治疗有效，反之亦然。恩替卡韦（剂量为1mg）被批准用于治疗拉米夫定耐药的HBV感染，但至1年末7%的病人出现恩替卡韦耐药性，2年末耐药病人为16%，3年末为35%，4年末为43%。有专门的检测方法可用于检测此突变，但通常可根据取得早期病毒学疗效后，以HBV-DNA增加>1log10，确定是否出现了耐药性（如没有不坚持用药，这在临床试验中占经治病人的30%），尤其是同时有ALT水平开高时。对抗HBV感染病毒药的耐药性在其他文章中已有较详细报道。

应答的预测因素

对疗效最有预测性的因素包括高ALT水平、低HBV-DNA水平、轻度－中度组织学活动性和分期。基因型与自发性（基因型B>C）HBeAg和HBsAg血清转化频率和聚乙二醇干扰素α-2b相关性（基因型A>B>C>D）HBeAg和HBsAg血清转化率相关，但它与口服药造成的HBV-DNA抑制程度无相关性。在口服药临床试验中，事件数太少不能确定基因型对HBeAg血清转化的影响，口服药治疗期间HBV-DNA抑制的速度和程度可预测治疗1年末获得的病毒学、血清学、生化学和组织学益处。三种口服药的耐药基因屏障低——拉米夫定、替比夫定和较小程度上阿德福韦。对于拉米夫定和替比夫定而言，其最初治疗半年末的残留HBV-DNA水平与治疗1年末的耐药频率成反比。阿德福韦治疗1年末的DNA水平与第2年治疗末的耐药发生率成反比。对拉米夫定、替比夫定和阿德福韦耐药有利的其他因素包括高基线HBV-DNA和长期治疗。

联合治疗

在未经治疗的HBV感染病人中联合应用现有抗病毒药不能增加疗效。虽然联合应用聚乙二醇干扰素和拉米夫定可使治疗期间的HBV-DNA额外减少1～2个log10，但联合治疗没有出现持久的治疗后益处。同样，联用替比夫定和拉米夫定的抗病毒作用并未超过单用替比夫定而获得额外抗病毒作用。联合应用耐药谱不同的药应该能减少耐药性的出现，但在恩替片韦或替诺福韦治疗最初数年内耐药发生率极低，由此证明先行联合治疗超过直接单药治疗的优势将受到挑战。事实上，出现耐药性后追加第二个补充药是非常成功的策略。因为缺乏资料支持未经治疗的病人用联合治疗的效果优于单药治疗，目前的治疗指南不建议用联合疗法，除非耐药可诱发或加重肝衰的病人（例如失代偿性肝硬化或肝移植后）。在经治疗的有耐药性HBV感染病人中，现有资料支持追加而非改用第二个耐药谱不同的药物。
HIV和HBV混合感染

《新英格兰医学杂志》最近发表了对HIV和HBV混合感染病人的抗病毒治疗综述。此类病人中的持久应答罕见，通常需无限期连续治疗。很多HBV感染的治疗药对HIV亦有治疗作用，HIV和HBV对这些药的单药治疗很快出现耐药性。因此，对于大多数批准的抗HBV感染药，不要将其单独用于治疗HIV和HBV混合感染。对于混合感染病人，如需要治疗其HIV感染或HIV和HBV感染，建议用2个抗HBV药。对于需治疗HBV感染但不需要治疗HIV感染的混合感染病人，应选用无抗HIV作用或抗HIV作用不大的抗病毒药，但除了干扰素，现有药都有抗HIV作用（例如拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦和恩曲他滨）或在理论上可导致对药物（即阿德福韦和替比夫定）交叉耐药的HIV突变。因此，同时联用抗逆转录病毒治疗较可取。

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原帖由 xfzxywg 于 2008-11-3 16:58 发表





用聚乙二醇干扰素治疗1年，病人的HBeAg血清转化率比用口服药治疗1年者高；但口服药通常使用1年以上，治疗2年末可获得相似的HBeAg血清转化率（约为30%），治疗5年时接近约50%。同样，较早的研究提示，基于干扰素治疗的1年HBsAg血 ...

抗病毒治疗的适应证

数个专业团体和一个美国肝病学家团体（得到一家制药公司无限制性资金支持）发表了关于慢性HBV感染病人的抗病毒治疗建议。这些建议中权威性和影响力最大、最新的是美国肝病研究学会的实用指南。

对于HBeAg反应性慢性HBV感染，抗病毒治疗的适应证是ALT水平>正常上限的2倍，HBV-DNA>20,000IU/ml的病人；ALT水平升高的病人其HBeAg、生化和组织学应答更有可能持久。如不给予病人抗病毒治疗，随访1年期间大约1/4病人的纤维化进展。治疗的适应证非常明确，不一定要做治疗前肝活检，有黄疸或肝脏失代偿其他证据的病人应紧急开始治疗。对于HBV-DNA水平>20,000IU/ml，但ALT水平≤正常上限2倍的HBeAg阳性病人（在围产期获得性感染的年轻亚洲人中常见），疾病在最初数十年进展有限，此时HBV-DNA水平高，伴随生化静止，基线组织学分级和分期往往较低，ALT水平已正常或接近正常。虽然关于此类病人的治疗存在争议，但此类病人获得生化应答和HBeAg血清学应答的机会很小，给予他们抗病毒治疗很少能获得任何近期的临床好处；临床监测足以及时发现活动性肝病的出现，并给予相应的治疗。因此，不建议常规给这些病人抗病毒治疗，除非他们有进展的危险因素【即>40岁，有肝细胞癌家族史，ALT水平>正常范围（最高可达正常上限的2倍）】。在这些情况下，应考虑肝活检，应开始治疗中度－重度的坏死性炎症或纤维化。

ALT水平>正常上限2倍，HBV-DNA水平>20,000IU/ml的HBeAg阴性的慢性HBV感染病人有抗病毒治疗适应证，病人不一定选择做肝活检。如果ALT水平持久≤正常上限的1～2倍，HBV-DNA水平>2,000IU/ml，不会常规建议给予病人抗病毒治疗；应考虑肝活检，中度－重度坏死性炎症或纤维化应做治疗。非活动性HBV携带者（即ALT水平持久正常，HBV-DNA水平≤2,000IU/ml者）无抗病毒治疗适应证。转变至此状态是多数治疗成功病人达到的临床终点。然而，与其他慢性HBV感染病人一样，非活动性HBV携带者可能在停用免疫抑制治疗过程中出现严重的HBV重激活。因此，建议在开始免疫抑制治疗或细胞毒化疗前先给1个核苷或核苷类似物治疗。

在用口服药治疗HBeAg阳性的慢性HBV感染期间，可将HBeAg转阴（最好采用血清转化）作为转折点，达转折点后可停治疗，治疗应至少继续6个月。对于围产期获得性HBV感染的病人，治疗应继续≥1年。在此种巩固治疗后，超过以80%的病人可获得持久应答。对于HBeAg阴性慢性HBV感染，不存在HBeAg应答的机会；虽然一小部分病人出现持久病毒学应答，但绝大多数病人需无限期治疗以维持临床益处。

有代偿性肝硬化和HBV-DNA水平可检出的病人（不依赖于HBeAg状态），适合进行抗病毒治疗以预防疾病进展；如果病人HBV-DNA水平>2,000IU/ml建议给予其治疗，但如果HBV-DNA水平<2,000IU/ml，只有ALT升高的病人才接受治疗。对于失代偿性肝硬化和HBV-DNA水平可检出的病人，医生应与肝移植中心协作对其进行治疗。对于HBV-DNA水平检不出的肝硬化病人，建议对其观察而不给予治疗。失代偿肝硬化病人应转诊至移植中心。

在开始治疗后6个月内HBV-DNA水平降低不足2log10的（“原发性无应答”）病人应改用另一种药。对于拉米夫定耐药的病人，可能的选择是改用或加用阿德福韦或改用恩替卡韦。因为从拉米夫定改为阿德福韦有可能导致病人生化学恶化，以后可出现阿德福韦耐药。已不建议将拉米夫定改为阿德福韦，应将这种核苷酸加到核苷治疗中。尽管已批准用双倍剂量（1mg）恩替卡韦治疗拉米夫定耐药病人，但在用恩替卡韦病人中，恩替卡韦耐药性已很可观。因此，在拉米夫定耐药病人中没有广泛使用恩替卡韦。目前，替诺福韦已被批准，它可能会取代阿德福书对核苷耐药病人进行治疗。在不符合抗病毒治疗标准的病人和在成功地完成抗病毒治疗的病人中，应密切进行临床和实验室监测，观察可能出现的重激活。

如上所述，不推荐联合治疗作为未经治病人的最初抗病毒治疗。但接受过治疗的耐药件HBV感染者可以选择。

因为对某些口服药治疗6个月的病毒学应答，可预测有益转归，减少1年的耐药性，接受艾德尼克斯（Idenix）制药公司和诺华制药公司无限制性资助的一组专家建议，基于24周残留的HBV-DNA水平，采用“路线图”方法管理口服抗病毒药治疗慢性HBV感染。在24周取得完全病毒学应答的病人（即测不出残留HBV-DNA），达到预期治疗转归（即HBeAg血清转化和维持HBV-DNA在检测限下水平）的可能性高，不太可能出现耐药性，因此，建议继续用同一药进行单药治疗。在24周，用耐药基因屏降低的药（例如拉米夫定）取得部分病毒学应答（即残留HBV-DNA<2,000IU/ml）的病人，应加一个无交叉耐药性的药（例如核苷酸）预防耐药性。对于24周病毒学应答不充分（即HBV-DNA残留水平争≥2,000IU/ml）的病人，建议改用疗效更大的药，如果有的话（按照美国肝病研究协会目前指南的建议）或加第二个无交叉耐药性的药。因为阿德福韦降低HBV-DNA的速度比其他药慢，还因为第24周的转折点不能预测第48周的转归，建议阿德福韦给药时间选择的决策点是48周而不是24周。

由于对恩替卡韦的耐药基因屏障非常高，几乎全部病人的HBV-DNA水平下降非常迅速，因此不建议中途改变治疗方案。

但支持这一路线图方法的最令人信服的资料来自拉米夫定和替比夫定的临床试验，由于它们的耐药频率高，这些药不优先用作一线治疗。我预计作用更强、抑制更快和耐药倾向更小的恩替卡韦和替诺福韦将替代拉米夫定、替比夫定和阿德福韦，24周（或较晚时间点）的中间决策可能不重要。但建议在治疗期间监测血清HBV-DNA水平，建议在应答不充分病人中改变治疗。

药物选择

现在有这么多强效药治疗HBV感染，使医师面临众多令其困感的选择。在口服药中，拉米夫定和替比夫定的耐药率较高，限制了其应用。现在替诺福韦获准后，可能取代阿德福韦。因此，在口服药中，恩替卡韦或替诺福韦用作一线治疗较适宜。

口服药是治疗失代偿慢性HBV感染和预防晚期肝纤维化和肝硬化病人肝脏失代偿的唯一选择。但对于未经治疗的代偿性病变病人，建议用聚乙二醇干扰素和口服药，现在的指南不认为孰优孰劣。是使用一个限定疗程的副作用大的聚乙二醇干扰素注射还是在多数病人中用耐受性好、疗程更长（有时是无限期的）的口服药治疗，对此仍有争议。

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原帖由 xfzxywg 于 2008-11-3 16:59 发表



抗病毒治疗的适应证

数个专业团体和一个美国肝病学家团体（得到一家制药公司无限制性资金支持）发表了关于慢性HBV感染病人的抗病毒治疗建议。这些建议中权威性和影响力最大、最新的是美国肝病研究学会的实用指南。

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支持将聚乙二醇干扰素作为一线治疗的理由是治疗48周有价值，不产生耐药性和在一个疗程治疗后产生持久HBeAg和HBsAg应答的高度可能。但在多数研究中，基于干扰素治疗在高水平HBV病毒血症病人中的疗效欠佳，与多数口服药相比，干扰素抑制HBV-DNA较不明显。赞成用口服药的医师强调病毒抑制的深度与良好的血清学、生化和组织学转归直接相关，HBV-DNA抑制与耐药性的出现间呈负相关。与用拉米夫定治疗1年相比，用聚乙二醇干扰素治疗1年更有可能获得持久HBeAg、HBsAg和HBV-DNA应答。但用较长疗程的口服药可获得相同的疗效，作用更强的新型口服药可在1年获得相似的HBsAg应答，没有干扰素和注射相关的副作用，也无需较贵的实验室监测和临床监测。此外，新型口服药治疗数年不伴有耐药性或耐药性可忽略不计。此外，在HBeAg阴性病人中，少数病人用干扰素治疗后HBV-DNA抑制作用较持久，随时间推移HBV-DNA抑制作用逐渐减弱。因为聚乙二醇干扰素对低水平HBV-DNA、高水平ALT和A基因型病人往往更有效，有些专家赞成这些病人的一线治疗用聚乙二醇干扰素。但在HBV-DNA水平低、ALT水平高的病人中，口服药亦更有效。此外，在终局性临床试验中，A基因型有利于对聚乙二醇干扰素α-2b（但不是聚乙二醇干扰素α-2a）产生HBeAg应答；聚乙二醇干扰素α-2b研究没有纳入只用核苷的治疗组。在所有可能性中，A基因型有利丁HBeAg血清转化，与采用的治疗类型无关。最后，因为在有限的治疗期内有获得临床终点的适度优势，一此专家主张将聚乙二醇干扰素作为较年轻病人的一线治疗，以避免对他们治疗很多年。但初始聚乙二醇干扰素治疗只使一小部分病人不必长期口服治疗，在较年轻病人中耐受性同样重要（如不更重要的话）。最终，令人信服的论据既支持注射药，又支持口服药，选择常常取决于医师和病人的偏好。

结论

最近有了疗效更好，耐药倾向更小的抗病毒药可采用治疗HBV感染。大量资料支持高水平HBV复制与慢性HBV感染的晚期后果有联系，越来越多的证据说明，通过治疗显著并持久地抑制HBV-DNA，对减慢和逆转慢性HBV感染进展很重要。我们可以期望将来抗病毒药治疗方案可提高疗效，不产生耐药性，药物联合治疗将促进这一发展。面临的挑战是开发较短时的治疗方案，并有更持久的临床转归；在HBV感染时，当疾病活动的伤害性最重时，对病人更精确地进行靶向治疗，尤其对于围产期感染的病人。

作者：美国波士顿马萨诸塞总医院胃肠病科　尤勒斯·L·丁斯泰格

译者：中国医学论坛报　蒋鸿鑫

备注：所有HBV-DNA水平的单位是IU/ml，这是世界卫生组织（WHO）采用的国际通用标准，目的是为了减少HBV-DNA测量中实验室间和试验间的差异。在较早的文献和发表的指南中，HBV-DNA水平的单位为拷贝/ml。因为IU/ml与拷贝/ml的单位换算因子约为5.6（1IU/ml约为5.6拷贝/ml），以拷贝/ml为单位的治疗阈值是以IU/mI为单位的5倍。

天仙子

太长，太专业了，看的晕，没坚持细细看下来， 我是不是不思进取啊？

无所谓呀

帖子值得参考，具有指导性不错不错

天山雪海

确实是个好帖子！谢谢！