乙肝治疗的线路图！来源：《中国医药报》

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乙肝治疗的线路图！

　在抗乙肝病毒规范化治疗的基础上，针对性地开展个体化治疗的前景日益显现。我国抗乙肝病毒治疗的个体化观念正在增强，而新药研发以及新的临床应用研究都将为这一观念的具体运用注入活力。
　■治疗线路图概念日益明晰
　　去年下半年，我国部分医生接触到了医学界新推出的慢性乙肝“抗病毒治疗线路图”概念，但具体怎么运用它，还有很多疑惑。在这次会议期间，中华医学会肝病学分会主任委员、北京友谊医院贾继东教授表示，从会议的报告和交流情况来看，这一新概念更加明晰，多数治疗肝病的医生已经开始在临床中将它加以运用；一些长期的疗效和耐药研究在逐步深入，治疗的可选择性增多。他强调，尽管目前乙肝治疗还不能完全达到医、患双方的预期效果，但这一领域的进展非常快。
　　“抗病毒治疗线路图”的主要观点是，在慢性乙肝治疗12周时进行初始无应答的评估，24周时评估早期疗效，来预测治疗一年和两年时的效果，并确定是否坚持或调整原有治疗方案。如果治疗24周时病毒载量达到检测限（300拷贝每毫升）以下，则持续治疗到一年或两年时的疗效就较好，不需要调整治疗方案；如果治疗24周时病毒载量不能降到目标水平，则表示现有的治疗方案并不理想，可考虑调整治疗策略，如换药或者加药。
    小编插语：抗病毒药物种类繁多，那么如何根据自己的情况合理选择药物呢？>>>乙肝抗病毒治疗药物怎么选？
　　这一新概念的提出，主要基于替比夫定的临床试验（GLOBE）数据分析和已有的临床经验。贾继东教授介绍说，GLOBE试验表明，根据患者治疗24周的HBVDNA抑制程度，可准确预测出其1年和2年的应答情况，不仅能对后续治疗心中有数，同时对少数应答欠佳的患者（如24周时DNA仍大于104拷贝每毫升）能及时调整治疗策略，从而优化患者的个体化治疗，提高治疗成功率。
　　目前替比夫定是惟一能提供规范化研究两年预测数据的核苷类似物。临床上也陆续在开展其他药物的类似试验，临床参照这一试验数据应用其他核苷类药物治疗的情况也越来越多。
　　中华医学会感染病学分会副主任委员、南方医院侯金林教授也表达了相同观点。他指出，以前临床上抗乙肝病毒治疗的应答不完全就可能出现加药或换药的情形，现在，应用线路图可以使治疗更加个体化，通过检测治疗24周时的病毒载量指标来选择下一步的治疗方案。
    中医药抗病毒的研究也是逐渐有所进展，中医抗病毒治疗也是采用的治疗思路，辨证和辨病相结合的方法，通过多层次、多途径整体治疗乙肝病毒>>>中医在乙肝抗病毒方面有什么作用？
  ■序贯疗法未获认同
　　对于当前网络上流传的对慢性乙肝治疗“首选拉米夫定（便宜），待其耐药出现后选用其他药物（费用较高，抑制病毒复制的能力更强）”的所谓“序贯（升阶梯）”疗法，采访中所有专家都表示不认同。侯金林教授指出，临床上并没有这一疗法的提法，但可能有一些类似现象。抗病毒治疗是需要综合考虑很多因素的，如可用药物的数量、用药的费用、疗效以及患者的病情变化等。他认为，运用“线路图”进行抗病毒治疗是当前越来越普遍的做法，而直接联合用药可能更加符合临床需求（如果药品足够便宜的话），“当然，这还需要规范的大型临床研究提供支持证据”，他说。
　　贾继东教授也表示，在选择抗乙肝病毒治疗药物时，今后可能在治疗刚开始时就采用几种有明确循证医学相关证据的药物进行联合使用，这样做既可有效减少耐药的发生，也可增强疗效。抗乙肝病毒治疗线路图的应用也对换药或联合用药提供了一些参考。
　　对于抗病毒药物与中药的联合使用，贾继东教授表示，目前没有看到规范化的临床研究数据来支持，所以不好对此评价。不过，他认为，如果条件许可的话，开展这类研究并不存在技术方面的困难。
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　　■e抗原转换是重要停药指征

　　专家们表示，临床上较易做到抑制乙肝病毒的复制，即降低乙肝病毒DNA水平到目标值，但在判断抗病毒治疗的停药指征时，主要是看e抗原血清学转换。侯金林教授解释说，乙肝病毒DNA水平即使降低到检测限以下，也不一定会出现e抗原的血清学转换；而一旦出现e抗原血清学转换，患者的病毒DNA水平就基本上降到了目标值以下了。
　　研究表明，应用长效干扰素获得e抗原血清学转换的比例较高，核苷类似物药物中只有替比夫定可与之相媲美。英国伦敦大学医学院的肝病专家Nicholas教授介绍说，应用替比夫定治疗两年，在基线ALT大于或等于两倍正常值上限的治疗人群中，e抗原血清学转换率可高达36%，显著性高于拉米夫定的27%，与干扰素中e抗原血清学转换率最高的聚乙二醇化长效干扰素（α—2b）的（32%）相当。
　　对e抗原阳性患者而言，发生e抗原血清学转换后，一般可以坚持用药6~8个月后，就可以在医生的指导下考虑停药，但是总的疗程一定要大于两年，这种情况下，50%到80%的乙肝患者会病情稳定，如果没有发生e抗原血清学转换就不能停药。
　■明年将修订《指南》

　　我国首部乙肝规范化诊疗指南——《慢性乙肝防治指南》（以下简称《指南》）是在2005年出台的。这一《指南》的推出，为规范我国的乙肝诊疗和防治工作提供了科学依据和应用参考。贾继东教授告诉记者，2006年，中华医学会肝病学分会和感染病学分会先后在25个城市中推广《指南》，培训了3000多名相关领域的医生；今年，他们将在更多的城市和地区进行学术推广，促进我国乙肝防治的规范化进程。

　　不过，这两年来，在乙肝防治领域陆续推出了新药物，获得了一些新的大型临床研究结果，形成了一些新的治疗观念，在提高疗效、降低耐药发生率，提高临床安全性等诸多方面产生了相当大的变化。为了及时了解、传播和应用新的研究成果，中华医学会肝病学分会和感染病学分会正在准备，着手在明年修订我国《指南》。

　　“现在看来，首部《指南》的抗乙肝病毒治疗基本原则和基本思路等框架性结构并没有过时，修订主要是做一些局部更新和充实。”贾继东教授表明了对这次修订的预期。

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治疗线路图让乙肝治疗更加个体化

2007年7月5日至8日，中华医学会感染病学分会和肝病学分会联合举办的第十三次全国病毒性肝炎与肝病学术会议在上海举行，大会召开期间，搜狐健康就现阶段乙肝抗病毒治疗的热点问题，采访了中国肝病学会主任委员贾继东教授、中国医学会感染病学分会副主任委员候金林教授以及国际著名肝病专家Nicholas教授。乙肝治疗线路图概念的提出、对乙肝抗病毒治疗耐药问题的处理以及对于抗病毒药物使用的经验积累成为本次会议的重点，另外，Nicholas教授也详细介绍了诺华在治疗病毒性肝炎领域的研究重点。
　　乙肝治疗线路图的明确

　　现在医学界提出了一个“乙肝治疗线路图”的观念，主要是把病人抗病毒治疗半年(24周)时的病毒DNA水平作为决策点，来预测治疗一年和两年时的效果。如果治疗半年时病毒载量越低，则一年和两年时疗效就越好，出现耐药的可能性较小；如果治疗半年时病毒载量不能降到低水平，则表示现有的治疗方案并不理想，可以考虑调整治疗策略。
　　这个概念的提出主要来源于抗病毒药物替比夫定的临床实验，实验进行了用药24周时HBV DNA值与1年和2年疗效的相关性分析。
    侯金林教授指出：“根据病人治疗半年的HBV DNA抑制程度，可准确预测出其1年和2年的应答情况，不仅能对治疗心中有数，同时对于少数应答欠佳的病人（如24周时DNA仍大于10的4次方拷贝/毫升）能及时调整治疗策略，联合用药或换用其他药物，从而优化病人的个体化治疗，提高治疗成功率。”
　　同时贾继东教授也指出，乙肝治疗线路图同样适用于别的抗病毒治疗药物，并且有一定的证据证明了这个观点。
　　联合治疗可以预防耐药　　目前国内外公认有效的抗病毒药物主要包括干扰素类和核苷(酸)类似物两大类。口服核苷(酸)类似物可有效抑制病毒的复制，在短期内可起到明显的效果，但其缺点在于需要长期维持治疗，像“大三阳”病人至少要吃两年或更长，“小三阳”病人疗程则更长，疗效欠佳者还得继续用药。此外，使用核苷类抗病毒药治疗很可能出现耐药的情况，停药后病情很容易反弹。今年被批准用于临床的替比夫定，虽然具有比拉米夫定更强的抑制病毒能力和提高e抗原血清转换的双重作用，但也存在着耐药的问题。正是由于这些问题的存在，在漫长的治疗过程中，病人和医生心里一定要有底，高度重视耐药，要让使用抗病毒药物的病人充分了解这一重要信息。
　　虽然乙肝耐药问题在临床上给医生带来很大的困扰，但所幸的是，抗病毒药物种类正在增加。据悉，最早的抗病毒药物只有拉米夫定，但是，现在“抗病毒药物家族”已经“发展壮大”，已有6种药物被中国批准用于抗乙型肝炎病毒治疗。按照现在抗病毒治疗的水平，一旦发现患者出现耐药，完全可更换药物或加药，实行联合治疗。侯金林教授说，将来选择乙肝抗病毒治疗药物时，可能在治疗的刚开始就是几种药物的联合使用，既可有效减少耐药，也可增强疗效；而现在一般是在病人发生耐药迹象的时候，才选择换药或者联合用药，并且治疗线路图的提出也对换药或者联合用药提供了一些参考。
　　e抗原血清学转换是停药重要标志　　侯金林教授指出，大三阳乙肝患者使用核苷酸类药物进行抗病毒治疗，一个很重要的停药标准就是e抗原血清学转换，如果患者发生e抗原血清学转换，再巩固6到8个月，就可以在医生的指导下考虑停药，但是总的疗程一定要大于2年，这种情况下，50%到80%的乙肝患者会病情稳定，如果没有发生e抗原血清学转换就不能停药。
　　在所有的核苷酸类药物中替比夫定具有最高的e抗原血清学转换率，接受替比夫定治疗2年，在治疗开始时ALT大于或等于2倍正常值上限的治疗人群中，e抗原血清学转换率可达到36%，显著优于拉米夫定27%的血清学转换率。
　　诺华未来将有更多的治疗病毒性肝炎的药物　　据Nicholas教授介绍，作为全球领先的制药企业，诺华非常重视在病毒性肝炎领域的研究，未来几年将有一批新的药物投入临床，例如在丙肝方面，正在进行着两个长效干扰素的临床试验，这个长效干扰素比现有的长效干扰素能维持更长时间，可以分别达到2倍和4倍，在未来，这种长效干扰素也可能应用于乙肝的治疗，并且也肯定了今年在中国上市的乙肝抗病毒药物替比夫定在抗病毒方面和血清学转换方面的优势。

[ 本帖最后由 dayang 于 2008-11-3 14:41 编辑 ]

无所谓呀

谢谢，有价值

洋洋下雪

关键是太多了
像我在电脑面前做多了
根本看不下去 眼睛 脑子 都接受不了
但是还是感谢

落寞空间

先顶，再慢慢看

xjmmt

好东西，慢慢学习消化！

漂泊的猫

学习一下，谢谢

dayang

乙肝治疗线路图可监测和应对耐药
【发表日期:2008-06-08】
2008年5月19日世界肝炎日来临之际，中国工程院院士庄辉教授，解放军302医院张鸿飞教授以及中国肝炎防治基金会王钊常务副理事长做了搜狐健康专家访谈间，与网友谈论了世界肝炎日的来历以及乙肝治疗的最新进展。

  　搜狐健康：我们这个核苷类似物其实有一个共性就是耐药，可能是时间长短的问题或者使用上不太规范的问题。我们先请庄院士讲一下，现在耐药的问题在临床上会发生哪些情况？是由于什么原因导致的？
　　庄辉：核苷（酸）类似物是需要长期治疗的，如果只使用3天不会发生耐药，但慢性乙型肝炎病人是需要长期治疗的，治疗几年就可能发生耐药。
　　发生耐药主要有三个因素，一个是病毒的因素，抗病毒治疗时，病毒会发生变异来避免药物的作用，专业上叫做选择性变异而导致耐药。如果病人在治疗前乙型肝炎病毒水平很高，用同样的药，其耐药发生率就高；如果病人在治疗前乙型肝炎病毒水平很低，那么用同样的药其耐药发生率就低，说明耐药的发生与治疗前病人的病毒水平有关。
　　第二个就是药物的因素，有些药物的耐药发生率高，有些药物的耐药发生率低，跟药物抑制病毒的能力有关系，如果药物抑制病毒的能力很强，一下子把病毒压下去，病毒发生耐药变异的机会就小。
　　第三个因素就是个体的差异，如由母婴传播感染的、肥胖的、喝酒的、抽烟的、男性，这些人的耐药发生率就高一些，疗效就差一些。
　　并不是说所有的抗病毒治疗的病人都会发生耐药，一些耐药发生率低的药物，治疗3~4年，只有少数病人发生耐药，因此，要加强监测，一旦发现耐药了，就要改变治疗策略，这也是路线图的意义。
　　路线图要求药物治疗以后，定时监测乙型肝炎病毒核酸，可根据药物抗病毒的效率和发生耐药的频率来确定监测的时间，如4周监测一次，或12周监测一次，或24周监测一次。如果4周时有少部分病人已经测不到乙型肝炎病毒核酸，这样的病人可继续治疗下去；到12周的时候还是测不到，24周依然测不到，那么继续治疗，这些病人一般发生耐药的机会就比较少。如果4周时乙型肝炎病毒核酸检测不到，但12周时又升高了，如果病人继续用原来的药物治疗，就可能发生耐药，这时要赶紧改变治疗策略。
　　监测机制很重要的，要进行定期监测病人，看看是否发生了耐药，一旦发生耐药，应立即改变治疗方案，这也是路线图的概念。路线图很重要的概念就是监测耐药的发生，预防耐药的发生。一旦发生耐药，就要救治耐药，即一个药发生了耐药，可以加用另外一种抗病毒药进行联合治疗，也是有效的。
　　有些病人听说核苷（酸）类似物发生耐药就不敢用，这也是错误的认识。不是说所有病人用核苷（酸）类似物治疗都要发生耐药，恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦这三种抗病毒药的耐药发生率还是比较低的。大部分病人在1~2年，甚至3~4年内不会发生耐药而且即使发生了耐药，还是可以加用其它药物来救治耐药。，因此，慢性乙型肝炎病人应该坚定信心，抗病毒治疗是有效的，且不可讳疾忌医。

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美国肝病研究年会：优化慢性乙肝治疗路线图
2007-12-06
重庆第三军医大学西南医院感染病专科分院　王宇明教授

　　2007年11月6日，美国肝病研究学会（AASLD）年会在美国波士顿圆满结束。会上Keeffe教授详细阐述了优化慢性乙型肝炎治疗“路线图”的概念，并将阿德福韦酯、恩替卡韦、聚乙二醇干扰素和替比夫定同时列为慢性乙型肝炎的一线治疗。现将Keeffe教授的报告内容整理如下：

　　美国斯坦福大学医学中心Keeffe教授在会上做了关于“如何应用路线图优化慢性乙型肝炎长期治疗”的精彩报告，探讨了如何根据早期应答指标预测远期疗效的优化治疗策略。

　　Keeffe教授首先强调了慢性乙型肝炎治疗的总体目标是减少肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌（肝细胞癌）的发生，以及降低对肝移植的需求。治疗过程中应对患者进行长期监测以评价药物的安全性、依从性及治疗应答情况，并通过优化治疗方案获得持久的病毒抑制。

　　随后Keeffe教授回顾了现有指南对慢性乙型肝炎治疗的推荐意见：对于HBeAg阳性患者，HBV-DNA≥2×10E4IU/ml和ALT高于正常值上限为治疗指征；对于HBeAg阴性患者，HBV-DNA≥2000IU/ml和ALT高于正常值上限为治疗指征。

　　关于慢性乙型肝炎治疗流程，Keeffe教授重点强调了以下几点：阿德福韦酯、恩替卡韦、聚乙二醇干扰素α-2a和替比夫定可同时作为优先推荐的治疗药物；普通干扰素α-2b在临床实践中已被聚乙二醇干扰素α-2a取代；拉米夫定因其高耐药率而不作为一线选择。如果患者年龄超过35～40岁，即使ALT正常，也建议做肝组织学检查。对于拉米夫定耐药的患者，加用阿德福韦酯优于换用阿德福韦酯（单纯换用会增高阿德福韦酯耐药率），而且也优于恩替卡韦单药治疗（新变异的比例高）。对于拉米夫定或阿德福韦酯耐药、肝硬化、HBV/HIV合并感染和肝移植后患者，可考虑联合治疗。

　　Keeffe教授指出，现有的多数指南对应用早期应答指标预测远期疗效的介绍十分有限，还有许多问题尚未解决，例如何时、如何监测患者；何种信息可用来优化治疗等。为此Keeffe教授在会上重点提出了慢性乙型肝炎路线图的概念：根据24周时HBV-DNA水平来预测远期疗效和调整治疗方案。

　　一项对26个前瞻性临床研究（涉及3400多例患者）的回顾性分析显示，治疗时血清HBV-DNA受抑制程度为长期疗效的最佳预测因子。治疗过程中患者血清HBV-DNA水平的改变与组织学、生化学和血清学应答在统计学上显著相关。这些资料提示，治疗引起的HBV抑制程度可用于评估治疗的有效性。

　　Keeffe指出，在开始治疗后第12周应对患者的病毒学应答进行初次评估，如HBV-DNA下降<1log10，则定义为原发治疗失败，对那些可能并非由依从性导致的原发治疗失败患者，应改变治疗方案。而24周是另一个非常重要的时间点，根椐治疗24周时的应答情况，可将患者分为完全病毒学应答、部分病毒学应答或不充分的病毒学应答。

　　完全病毒学应答即HBV-DNA<60IU/ml（300拷贝/ml）（标准PCR检测方法的检测下限）。对产生完全应答的患者，应在医生的指导下继续服用同一种药物治疗，随访间隔可延长至6个月。

　　部分病毒学应答即第24周时HBV-DNA水平≥60IU/ml且<2000IU/ml（≥300且<10E4拷贝/ml），此时应该考虑再加用1种无交叉耐药的药物或每3个月随访1次，服药时间持续到48周。如果48周时仍是部分应答或转为不充分应答，除非HBV-DNA水平稳定下降或几乎检测不到，否则应更换治疗方案。如果48周时变成完全应答，则继续按原方案治疗。

　　不充分的病毒学应答即第24周时HBV-DNA水平≥2000IU/ml（≥10E4拷贝/ml）。应答不充分的患者应改用1种作用更强的药物或再加用另1种无交叉耐药的药物。一旦换药，应每3个月复查1次。治疗48周以上应根据检测结果确定复查间隔时间，如果HBV-DNA降到PCR检测不到水平，则可将复查间隔时间从3个月延至6个月，但伴有重大疾病的患者，无论病毒学应答情况如何，都应每隔3个月复查1次。

　　总之，通过Keeffe教授的讲解，与会者对慢性乙型肝炎治疗“路线图”概念有了基本的认识：在临床实践中应用“路线图”可有效加强对慢性乙型肝炎治疗的管理，并提高慢性乙型肝炎治疗水平和减少耐药，最终为有效改善慢性乙型肝炎患者的生活质量做出贡献。

天山雪海

谢谢!现在这个路线更新没呀?