乙肝治疗大普查

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翁心华和巫善明教授谈乙肝治疗的金银铜牌

搜狐健康：各位网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们非常荣幸的请到了上海华山医院的翁心华教授和上海公共卫生临床中心的巫善明教授来跟网友们谈一谈关于乙肝防治方面的话题，首先请两位教授跟我们网友打一声招呼。

　　翁心华：各位网友下午好。

　　巫善明：各位网友大家下午好，今天有机会来跟大家交谈一下关于乙肝的治疗问题，我们觉得很高兴，愿意为大家服务。

　　搜狐健康：两位教授都是我国肝炎防治领域的权威教授，希望各位网友积极参与到我们的访谈中。

　　今天谈的是乙肝治疗目标的金银铜牌，可能很多网友比较疑惑乙肝治疗也会有金银铜牌？相信通过今天的访谈乙肝患者或者关注乙肝防治的网友会对乙肝治疗的怎样夺取金牌有一定的了解。

　　乙肝治疗的金银铜牌是指什么?

　　搜狐健康：首先请翁教授跟我们谈一下乙肝治疗目标的金银铜牌概念是什么内容？

　　翁心华：我们形象的把慢性乙肝治疗过程所发生的一些现象用金银铜牌这样的一种比喻来说明，把最好的治疗结果看成是金牌，次的一点是银牌，再次一点的目标就是铜牌。

　　在慢性乙肝治疗里面，特别是抗病毒药物出现以后，病人的治疗结果出现了几种情况，一种是比较好的境界，患者的表面抗原消失，而表面抗体出现，即出现了表面抗原的血清学转换，这个尽管是很少的一部分病人能达到，但这个是最好的境界，所以把它比喻成在运动比赛里面得到金牌；另外一种情况，很多病人可能表现的是e抗原消失，e抗体出现，即是常说的e抗原的血清学转换，这种治疗结果稍微次一些，比喻成是银牌。

　　还有一种情况，病人在治疗过程里面特别是用口服的药物，HBVDNA水平很快的降下来，但没有看到e抗原的消失或者e抗体的出现，像这种情况我们常常比较形象的比作铜牌，在口服的药物里面，DNA的阴转是首先发生的，以后也会出现e抗原消失。其实金银铜牌是乙肝治疗不同阶段发生的现象，目的是为了给病人树立一个信心。

　　乙肝金牌=治愈?

　　搜狐健康：是不是得了金牌以后就代表乙肝治愈了？

　　翁心华： 乙肝治愈是比较困难的，我们的目标是最大限度抑制病毒的复制，这样是减少将来的并发症，比如肝硬化，肝癌。如果患者的表面抗原阴转，表面抗体阳转，这个情况现在看来是最接近治愈的情况，但是停了药物若干年以后会不会复发？还需要再观察，并没有根治。

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　　搜狐健康：您刚才谈到金牌的话病人的表面抗原消失，表面抗体出现，这个目标是不是比较难的实现？达到这个目标的比例有多少？

　　翁心华：现在诸多的乙肝抗病毒药物的出现也就是上个世纪末，也不过十年左右的时间，在这十年的时间里面，如果从药物来看，当然干扰素治疗达到表面抗原消失和表面抗体阳转的机率会比其他的口服药物要高，但是它的比例还是很低的，一般就是3%到7%左右的水平，但是从近期随访的材料来看，4年大概是11%左右的比例，整体来讲这个比例还是比较低的，但这是一个好的苗头。

　　搜狐健康：用干扰素治疗的话乙肝患者达到这个目标的机率会更高一些。

　　翁心华：对，比其他的药物更高一些。

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　　搜狐健康：干扰素和另外一类核苷类相比为什么要高一些？有什么特点？

　　翁心华：干扰素治疗和核苷类药物有两个不同特点，核苷类药物主要是抑制病毒的复制，最明显的表现就是HBVDNA的快速下降，同时大概有20%多的患者也会出现e抗原的消失，但是e抗体的出现转化水平要低一点。

　　但是干扰素的治疗过程里面有两个作用，一个是抗病毒的作用，另外就是一个调整人体免疫的功能，就是使人体建立一个比较良好的免疫反应，有可能在体内来清除乙肝病毒，不是单单抑制病毒，所以这类治疗过程里面有时候使e抗原的消失和e抗体的转换比例就比较高了，会达到30%多，甚至可以达到50%左右的，e抗原的血清学转换是一个前提，所以这个人群里发生表面抗原的血清学转换的机率大。

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　　搜狐健康：通过翁教授的介绍，我相信大家可能对于乙肝治疗目标金银铜牌有一些了解了。
有网友就问了，这个目标是是不太高了？是不是达到这个目标不太现实？

　　巫善明：乙肝治疗的目标是三部曲，第一步或者最低的要求就是把乙肝患者的病毒DNA复制抑制下来，如果病人的病毒的DNA复制抑制的话，病人肝脏的炎症、坏死情况可以减轻，肝功能可以逐步恢复，如果长期持续的抑制，发展到肝硬化或者肝癌的机会就很少，这就是铜牌了。

　　我们临床差不多十几年的观察研究发现仅仅是实现了HBVDNA的转阴，如果e抗原不转阴，一般停药以后病情容易反复。现实的目标，我们现在能够达到的就是产生e抗原的血清学转换，即e抗原消失产生e抗体，这一点是很重要的，因为我们无数临床病例的经验证实，达到这一步很多病人停药以后病情80% 以上都稳定了，发展到肝硬化、肝癌的机会那就非常少了，所以说这是能达到的第二步，这是我们现在现实的目标。

　　现在又提了一个理想目标，也就是第三步曲，在e抗原血清学转换以后是不是把表面抗原也转掉？很多研究都证实表面抗原是代表肝脏里面是否还存在乙肝病毒的很重要指标，从现在药物治疗的进展来看，聚乙二醇干扰素可以使一小部分病人达到这个目标，这说明肝细胞核里面的病毒也得到很大的抑制，特别是表面抗体的出现，是一个保护抗体，这些病人以后再病变的机率就很少了，根据现在的经验来看表面抗原转阴的情况还不是很高，但毕竟看到了曙光，从一开始治疗以后只有3%到5%到7%，到9%的转阴率，现在通过四年的临床观察，逐步可以达到11%。

　　干扰素有直接的抗病毒作用又有免疫调节作用，这个免疫调节作用在停药的一段时间后还可以存在，所以对这个问题还值得关注。以前我们用口服的核苷类药物出现表面抗原消失和表面抗体出现的寥寥无几，1%都不到，干扰素能够达到这个效果相对而言至少给我们一个希望，通过我们怎么来进一步的优化治疗，怎么通过医生来加强个体化的治疗，我相信这个比率还会进一步提高。

　　搜狐健康：这三个目标其实是连续的？

　　巫善明：银牌是基础，比如像派罗欣，治疗一到两年，48%左右的患者可以达到e抗原的血清学转换，换句话说如果很好的治疗两个人中间可能有一个人取得银牌。

　　翁心华：这个药物还有后效应，停药以后一段时间还会有效果出来，这也是在干扰素治疗里面比较特殊的情况。

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　　搜狐健康：刚才巫教授介绍了通过总结现在临床经验可能会提高转换率，能不能介绍一下有哪些经验，治疗时间上面是不是更延长了？哪些人会更有希望获得血清转换？

　　巫善明：临床实验结果显示，乙肝患者使用长效干扰素治疗48周，e抗原的血清学转换大概是28%到29%，停药观察24周，也就是72周的时候可以升高到32%，现在观察到亚洲人治疗到一年半、两年的时候e抗原的血清学转换率也能够进一步的提高。
因为临床实验是很严格的按照GCP的标准进行实施的，各种条件设定得非常严格，哪一些病人可以进行治疗，哪一些病人不能进行治疗都有严格限制。

　　日常中我们是临床治疗，结果肯定要超过临床实验的数字，因为可以做到个体化的治疗，可以对病人进行多指标的检测，现在就提出了一个观点，在治疗过程中要观察病人e抗原的定量检测水平，e抗原是不是从高逐步到低，如果e抗原从高的水平，比如原来是200多，300多，经过半年一年的治疗跌到50、 60了，尽管e抗原没有转阴，但是e抗原在下降，这样我们会考虑适当的延长疗程，但是在临床实验的时候这个治疗只能一年，实际上我们现在看起来延长的病人疗程可以提高治疗效果，使患者得到更高的e抗原血清学转换率，但如果治疗一段时间e抗原没有什么降低，再治疗也没有什么意义了。

　　表面抗原同样如此，它也有一个定量的监测，观察它是不是有从高到低，如果是显示也有一定希望，我们会继续进行治疗，所以在这种情况下，我们有时候有的病人一年疗程不够的再延长半年甚至一年可能会有提高疗效，同时监测这几个指标有时尅告诉患者，让患者看到希望，这也是很重要的。

　　搜狐健康：这两个指标在临床上检测的情况如何？

　　巫善明：我们现在用的一般都是e抗原的半定量，现在e抗原的半定量最常见的，国际上公认的两种试剂，一种就是美国的雅培试剂，另外还有就是瑞士罗氏试剂，最近雅培公司还有表面抗原全定量的试剂，在检测的时候一定要用经过国家批准的试剂，没有批准的试剂有时候很容易出错。

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