中华肝脏病杂志：乙肝病毒耐药管理的新观念

张医生

重庆医科大学附属第二医院　任红

自20世纪90年代实施慢性乙型肝炎抗病毒治疗以来，由于不断地引入不同的新型的核苷（酸）类似物，慢性乙型肝炎的治疗取得了巨大进展。从治疗的有效性和可行性上讲，现已取得根本性的突破。国内已批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷（酸）类似物有4种——拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。此外还有一些曾经用于治疗HIV的药物也表现出针对HBV的抑制作用，如替诺福韦及其与恩曲他滨的合剂（Truvada），它们分别在欧美等国完成抗HBV的临床试验，即将上市应用于临床。这些药物大多可以单药或（和）联合的作用方式达到临床上持续抑制HBV-DNA复制的基本治疗目标。但我们也必须清醒地认识到，所有这些已经上市的抗病毒药物以及正处于研发或临床试验阶段的核苷（酸）类似物抗病毒制剂均是以持续抑制病毒复制发挥其抗病毒作用，还难以达到彻底清除病毒特别是清除HBV的cccDNA“复制模板”的作用，故这些核苷（酸）类似物的抗HBV作用均是一种所谓的“on treatment”作用。要达到通过最大限度地抑制HBV复制，从而阻止或延缓肝脏疾病的进展，预防或降低终末期肝病即肝硬化失代偿和原发性肝癌的发生这一治疗的根本目标，则需要通过“长期”治疗来加以实现。随着长期治疗策略的实施，核苷（酸）类似物耐药产生的风险必将加大，同时，随着药物种类及其应用的增加，HBV耐药变异的形式也将增多。事实上，目前临床抗HBV治疗过程中耐药的频出已成为我们必须面对的一个严肃而重要的“临床问题”，而在临床耐药管理过程中耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为病毒学家和临床医师的共识。

一、HBV耐药管理的必要性和现实性

十年的核苷（酸）类似物抗HBV治疗的临床实践已证明口服核苷（酸）类似物的四种特性：“有效性”即在应用时可持续地抑制HBV复制；“易行性”即这类药物均口服，每天1片，简单方便；以及“安全性”，即不良反应少；但治疗过程中所出现的“耐药性”已成为影响其长期抗病毒治疗的最大“临床问题”之一。

HBV临床耐药是当前核苷（酸）类抗HBV药物长期治疗所面对的主要问题。一旦耐药发生，可能伴随而来的是抗病毒药物的效力丧失，临床出现HBV载量上升，ALT上升，从而影响和改变患者的临床结局。具体表现为肝脏疾病进展，如肝炎复发、肝病急性加重、肝硬化，甚至肝衰竭、死亡等；对于肝移植患者，耐药将导致肝移植物发生排斥、肝移植失败。另外，耐药还可能给公共卫生带来极大的危害，核苷类似物耐药突变从理论上讲，可能导致HBsAg“a”决定簇发生变异，使现行乙型肝炎疫苗失去保护能力；同时也存在拉米夫定耐药乙型肝炎病毒株传播的可能，从而改变慢性乙型肝炎的自然史，给慢性乙型肝炎的防治工作造成困难。临床耐药管理的现实具体问题是，当前针对耐药所采取的主要“救援”治疗方法，有可能降低后续治疗药物的疗效，增加其耐药发生的风险，甚至发生所谓“多药耐药性肝炎”，使进一步治疗药物选择受限。

因此，有效地管理核苷（酸）类似物抗HBV治疗临床耐药，需要规范与耐药相关的概念，了解不同结构类型药物的耐药途径，正确、客观分析各个药物采用不同的监测人群、检测手段和分析方法得到的耐药数据，通过管理时间前移（提前）的观念（即从现在的“救援”治疗，前移至早期预测乃至起点预防），加强监测，有效干预，才能在临床实践中避免或延迟耐药的发生。

二、耐药及耐药变异的相关概念

由于对HBV的研究及抗病毒治疗的飞速发展，目前国际上的耐药术语和相关概念还没有形成统一的标准。这一现象与不同临床试验设计所产生结果是否具有可比性，以及HBV耐药的复杂性都有一定关系。因此，规范耐药相关名词和标准对慢性乙型肝炎的疗效评价和耐药管理有着重要意义。

耐药是由于HBV对药物发生适应性突变，导致药物抑制病毒作用的敏感度下降，临床的相应表现为被抑制的病毒重新复制（HBV重新升高），再次出现肝损害表现（ALT重新升高）。相关的术语包括基因型耐药、表型耐药、病毒学突破、生物化学突破、交叉耐药、多药耐药。基因型耐药（genotypic resistance）是指出现了导致药物靶位氨基酸变异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关；表型耐药（phenotypic resistance）是指将检测到的核苷酸变异及其编码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病毒药物的敏感性；病毒学突破（virologic breakthrough）指在治疗过程中，虽然患者对药物治疗有良好的依从性，相隔1个月的连续2次检查，血清HBV-DNA载量比获得应答后的最低值的上升值均＞1log10拷贝/ml，常提示耐药的产生；生物化学突破（biochemical breakthrough）是指治疗达到ALT复常后，在继续治疗的过程中，ALT水平升高并超过正常值上限；交叉耐药（cross resistance）指在抗HBV的治疗中，当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性；多药耐药（multidrug resistance）指序贯或同时使用不同作用靶位的药物进行治疗，HBV可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的变异病毒株。

临床发现，耐药依赖于患者对抗病毒药物治疗的应答，目前抗病毒药物治疗的病毒学应答主要分为：完全应答（complete response），指HBV-DNA<60IU/ml（300拷贝/ml）；非理想应答（suboptimal response），指治疗12周时HBV-DNA水平自基线下降＞1log10拷贝/ml，但<2～3log10拷贝/ml；部分应答（partial response），指治疗24周时HBV-DNA水平在60～2000IU/ml（300～10E4拷贝/ml）；不充分应答（inadequate response），指治疗24周时HBV-DNA水平＞2000IU/ml（10E4拷贝/ml）。抗病毒耐药的临床相关概念包括：原发性治疗失败（primary treatment failure）或原发性无应答（primary nonresponse）。原发性治疗失败多与原发性耐药及宿主免疫等因素有关，目前国际标准不一，如美国肝病学会的标准为治疗24周时，HBV-DNA下降≤2log10拷贝/ml，NIH工作组、耐药工作小组（drug resistant group）和International Panel的标准为治疗24周时，HBV-DNA下降<1log10拷贝/ml，而在Roadmap中的标准更为严格，将治疗12周时HBV-DNA下降≤1log10拷贝/ml视为原发性治疗失败或原发性无应答。与之相对应的是继发性治疗失败（secondary treatment failure），指核苷（酸）类似物治疗初期，患者获得了病毒学应答，但随着治疗时间的延长，由于病毒耐药变异，出现了病毒学突破，从而导致治疗的失败。原发性耐药（primary drug resistance）的临床概念来源于HIV/AIDS的耐药研究，即以耐药株为优势株的水平传播或垂直感染，机体感染的就是耐药病毒株，从而形成原发性无应答（治疗失败），这虽在HBV耐药研究中尚未出现，但将来是否会出现还有待观察。继发性耐药（secondary drug resistance）相对于上述原发性耐药而提出，从临床概念来讲，现在的临床耐药的概念即临床发生的耐药基因变异、病毒学突破、生物化学突破等均属于这一概念范畴。

三、HBV分子病毒学及复制周期与耐药和应答

HBV和HBV-DNA多聚酶（具有逆转录作用）的发现是乙型肝炎研究与防治中具有里程碑作用的事件。HBV为迄今所发现的人类最小DNA病毒之一，具有高效利用自身复制模板的机制，作为DNA病毒，其变异率较高，且缺乏校阅酶机制，以准种稳定状态出现并感染人体。HBV具有一种特殊稳定形式——cccDNA作为其自身复制稳定转录模板的来源，每个感染肝细胞内含5～50拷贝cccDNA。宿主的RNA聚合酶以其为模板，至少转录四种形式的mRNA，即3.5、2.4、2.1、0.7kb mRNA，编码合成各自抗原蛋白及多聚酶，其中前基因组pgRNA 3.5kb mRNA模板，通过多聚酶的作用，逆转录合成HBV-DNA的负链，再行互补合成相对应正链DNA，形成病毒子代分子，完成HBV基因组复制。而现今的所有不同类型的核苷（酸）类似物均作用于逆转录这一过程，可以替代天然底物形式合成于HBV-DNA负链中，终止其分子的继续合成、延伸，从而达到持续抑制病毒复制的作用。

病毒在复制周期的过程中，可自发出现一定比率的自发突变（包括耐药基因突变和原发性耐药基因突变），现已证明，HBV的这种原发性耐药变异株可贮存于基本复制模板cccDNA中。所以，HBV感染（慢性乙型肝炎）目前仍是一种不能被治愈（incurable）的疾病，同时，口服核苷（酸）类药物长期治疗过程中不可避免的（inevitable）会出现耐药。更多情形是病毒受到外来的压力（宿主与药物等）诱导产生病毒耐药基因突变，形成复制能力较弱的HBV耐药突变株。随着时间的延续，部分复制力较弱的耐药株会因补（代）偿性突变机制而成为复制力较强的HBV耐药株，乃至成为一种优势株。发生耐药突变（主要位点突变）的病毒毒株对药物的敏感性下降，但其复制能力往往也减弱。如果发生代偿突变（次要位点突变），其复制能力则得以修复。如拉米夫定耐药时，rtM204V/I毒株的复制能力仅为野毒株的60%左右，伴随180位置换后，复制能力增加为野毒株的90%，若再伴有173位置换，病毒的复制能力可增加1倍。因此，HBV本身的分子生物学特征及复制周期机制均与耐药变异及病毒学应答有直接关系。

四、核苷（酸）类药物耐药的分子机制及途径

目前上市的核苷（酸）类似物根据分子结构分为3类：（1）L-核苷类，以拉米夫定、替比夫定为代表，此外还有处于临床试验阶段的恩曲他滨、克拉夫定等；（2）无环磷酸盐类，如阿德福韦酯、替诺福韦；（3）环戊烷/戊烯类，如恩替卡韦。这些药物的作用靶点均为HBV聚合酶的逆转录酶区。药物结构相似所发生的耐药也相似；药物的结构不同，其耐药形成的分子机制不同。HBV耐药突变机制、复制能力、适应能力、复制空间及选择性压力决定其耐药的发生及形式。

由于药物分子结构的特点，决定了同一类分子结构的药物有着相同的耐药突变位点、耐药途径、耐药基因屏障和耐药发生率，如：（1）L-核苷类主要通过204途径发生耐药，同时这类药物耐药仅需1个位点置换（即所谓低耐药基因屏障），所以具有较高耐药发生率。（2）环戊烷类药物目前仅恩替卡韦上市，其耐药需要在204途径基础上额外加上184、或202、或250位点置换，由于存在多个位点氨基酸置换才能出现耐药（即所谓高耐药基因屏障），因此其耐药发生率是目前上市的核苷类药物中最低的。（3）无环磷酸盐药物主要通过236途径发生耐药，由于阿德福韦酯临床应用的为非最优剂量，同时其耐药也仅需1个位点置换（低耐药基因屏障），所以其在治疗的初期耐药发生率较低，但在长期治疗中耐药发生率迅速升高。替诺福韦同为无环磷酸盐类药物，其耐药机制及通路不详，但耐药发生率同样很低，其rtA194T变异位点是否属耐药基因突变有待进一步研究。所以，耐药发生除与药物的耐药基因屏障有关外，还应注意其他相关因素。（4）共享通路。如rtA181T/V既可引起拉米夫定耐药，同时也可引起阿德福韦酯耐药。（5）多重耐药，指多个位点变异同时出现于同株病毒的基因组中，如阿德福韦酯和拉米夫定耐药时可见rtL180M＋rtM204V＋rtN236T三个位点的突变。

五、核苷类药物耐药的临床数据

通过体外实验数据可以推测药物抗病毒强度及能力，但病毒耐药的发生率及其模式只有通过临床试验和研究才能获知。此外，在目前临床实际工作中，更需要注意的是不同的监测人群、检测手段和分析方法会得出不同的耐药发生率。以不同的监测人群为例，目前所知的替比夫定1年HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的基因型耐药发生率分别为11%和5%，这一数据基于检测所有经过1年治疗、HBV-DNA水平仍在PCR可测范围的患者血样发现rtM204I位点置换的比例；而如果耐药检测人群针对治疗中出现病毒学突破的人群，替比伏定1年基因型耐药的发生率下降到5%和3%；如果只针对HBV-DNA水平上升至>5log10拷贝/ml的人群，替比伏定1年基因型耐药的发生率更低，为3%和2%。因此，在临床耐药检测中，目前推荐，在所有治疗过程中，HBV-DNA处于PCR可检测水平或出现病毒学突破的患者中进行全面基因耐药检测，这可能更符合临床研究的实际情况。

耐药位点检测方法主要有直接测序法、限制性片段长度多态性技术（RFLP）、Inno-LiPA。当在一个新药的研发阶段，未知其相关的耐药位点变异时，主要采用直接测序法，该方法能够发现乙型肝炎病毒基因组新的变异，进一步通过表性分析判断该变异是否与对药物敏感性降低有关，但是该检测方法的敏感性较低，只有变异的乙型肝炎病毒株占整个准种池的20%时才能被检出。而RFLP和Inno-LiPA技术的敏感性较高，能检出占准种池5%的变异株，但这两项技术仅能检测已知耐药位点。现有核苷初治患者中耐药发生率仅拉米夫定有RFLP检测的数据，其他3个核苷（酸）类似物耐药发生率都是在其药物研发阶段的临床研究中得到的，所用方法为直接测序法。

计算耐药发生率目前多采用通过累计发生率（cumulative probability）的方法，因为在长期核苷类药物治疗过程中一定伴随着患者的丢失，所以应用此种统计学方法同样较为符合临床客观实际。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦均有这种方法计算的耐药数据。替比夫定采用的是ITT分析，2年的耐药数据更为全面准确。因此，我们在分析一个核苷类药物的耐药发生率时，需要全面考虑以上几个方面的因素，简单争议某一个药临床耐药发生率是百分之几或几十是毫无临床价值和意义的。

拉米夫定：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物，属于左旋类核苷类似物，其耐药发生率最高，大大地限制了药物的应用。其治疗1～4年的基因型耐药的累计发生率为23%～71%。

替比夫定：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制HBV复制的能力强大。在全球临床试验资料中，替比夫定治疗2年的ITT分析发现，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者中因基因型耐药而导致病毒学突破的比例分别为21.6%和8.6%，其突变模式主要是rtM204I，也有少许rtM204混合型，并未见rtM204I/L180M的联合突变。但与之对照的拉米夫定组第一年（48周）突变率为10.5%，第二年（104周）为30%，突变模式包括rtM204I/V、rtM204混合型及rtM204I/L180M 3种。

阿德福韦酯：由于其潜在的肾毒性，在获准上市时选择了10mg非最优剂量。阿德福韦酯长期的耐药发生率目前仅有HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的数据，治疗1～5年的累计基因型耐药发生率为0～29%，其主要变异模式为rtA181V和rtN236T，其中rtA181位点值得进一步研究。

恩替卡韦：在目前上市的核苷类药物中抗病毒作用最强，同时需要多个位点置换才能够产生临床耐药（高耐药基因屏障），在核苷类药物初治患者中的长期治疗累计基因型耐药发生率最低。恩替卡韦治疗核苷类药物初治患者1～5年累计基因型耐药发生率仅为0.2%～1.2%。同时恩替卡韦耐药需要有拉米夫定耐药位点置换的背景，当患者在恩替卡韦治疗前已有拉米夫定耐药位点置换，只需再出现一个恩替卡韦耐药相关位点置换就能产生耐药（低耐药基因屏障）。因此，恩替卡韦在拉米夫定失效患者中的耐药发生率明显增加，1～5年的累计基因型耐药发生率为6%～51%。

替诺福韦：在HIV/HBV共感染患者的长期研究中，大多数队列研究没有发现耐药发生。针对HBV感染的欧洲48周临床试验结果也无耐药出现。替诺福韦用于拉米夫定治疗失败者，至今也无耐药发生的报道。所以，替诺福韦也应属于低耐药发生的核酸类似物，结合其强大的抑制病毒效力，并伴有较好的血清学转换水平，显示其巨大的临床应用前景。

六、耐药临床管理

影响病毒耐药的因素主要涉及到三个方面：病毒、宿主和药物。其中我们能够从临床上加以影响和控制的是治疗药物和方案选择，以及增强患者的依从性。在长期治疗的临床实际操作中，如主要从耐药发生及管理角度考虑，药物选择主要应关注抗病毒强度和耐药基因屏障两大因素。

目前耐药管理策略主要为预防耐药和预测耐药（roadmap概念），而耐药临床管理的新观念就是“管理时间前移”，即从发生临床耐药（生物化学突破）时间点前移至发生病毒学突破时间点再前移至病毒学应答不满意（早期病毒学应答预测），将来可能发生耐药时间点最终则应前移至治疗起点，即预防耐药管理概念。预防耐药主要指在初始选择抗病毒治疗时就考虑如何降低耐药的风险，延缓耐药发生，当前主要有两种治疗策略：（1）初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗；（2）初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗。预测耐药指当已经开始一个低基因屏障高耐药发生率的抗病毒药物治疗时，如何根据患者治疗中监测早期应答情况及时调整、改变现有的治疗策略，以降低该药物治疗的耐药风险，即治疗路线图概念。

（一）预防耐药

预防耐药除了从初始治疗的选择着手外，还需注意：（1）理智应用抗病毒治疗，即选择合适的患者在合适的时机开始合适抗病毒治疗（包括选择合适的药物和方案）；（2）避免单药序贯治疗，防止因为单药序贯治疗导致后续治疗药物疗效下降、耐药风险上升，使长期乙型肝炎抗病毒治疗的选择受限；同时有产生多药耐药的风险；（3）避免选择存在交叉耐药的药物，限制未来治疗方案的选择。

从长期治疗必须考虑预防或延迟耐药发生这一角度考虑，选择强效、低耐药的药物，即所谓高耐药基因屏障和（或）低耐药发生率药物（如恩替卡韦或替诺福韦）单药治疗为重要预防耐药方案。临床现有数据证明，90%的患者通过这一方案可达到长期持续抑制HBV复制的治疗基本目标。另一预防或延迟耐药发生的方法为联合治疗的策略，即抗病毒治疗的起始即联合两种以上药物相加同时使用。目前临床研究数据显示，联合治疗方案可以降低耐药的发生。但通过联合治疗以期达到增加抗病毒疗效，同时又降低（延迟）耐药发生的双重效果，迄今仍无明确答案和标准方法。如：拉米夫定和聚乙二醇化干扰素联合治疗1年，其耐药发生率为1%～4%；和阿德福韦酯联合治疗2年耐药发生率为15%；和替比夫定联合治疗1年耐药发生率为10%。由此看来，从预防耐药发生策略来讲，联合一个低耐药基因屏障高耐药发生率的抗病毒药物，能够降低该药物的耐药风险，但没有完全防止耐药的发生；而如果联合高耐药基因屏障的药物，目前没有相关的临床研究数据。值得商榷的是，起始联合一个高耐药基因屏障药物有无可能完全防止耐药的发生，将发生率由1%降到0？其次，如果证明这样的联合治疗更佳，做这样的临床研究需要每组＞1000例患者，是否值得？包括此类药物与干扰素的联合，怎样来评估增加疗效又降低耐药发生，试验设计非常困难。

（二）预测耐药

近来，根据替比夫定GLOBE研究的分析显示，治疗24周取得完全病毒学应答的患者，其2年治疗的耐药发生率低。如加上选择合适的患者，耐药发生率可降至2%～4%，由此，Keeffe等提出了治疗路线图（roadmap）概念，根据评估抗病毒治疗中的早期病毒学应答情况来指导下一步的临床治疗决策，通过调整并优化治疗方案，提高疗效，减少耐药发生。

但应提出，目前的治疗路线图概念和方案还远非一完善和理想的优化方案。早期治疗应答和远期疗效的关系，不仅存在于目前乙型肝炎抗病毒治疗，早在丙型肝炎治疗中已经观察到。但是丙型肝炎治疗中早期应答的患者治疗的远期（仅1年预测疗程）结果是能够将HCV清除而治愈，但目前没有一种抗病毒治疗能够将HBV清除，且治疗方法为无疗程的长期治疗。所以目前治疗路线图概念只提供并预测1～2年治疗的耐药发生情况。通过调整和优化的方法，其长期提高疗效，降低、延迟耐药的效果如何还需大量的循证医学证据来加以完善。因此，有学者认为，目前治疗路线图概念应用于耐药管理更接近为一个尝试或纠错的概念。

我们还应注意，根据治疗路线图概念和目前的临床数据表明，不同的乙型肝炎疾病状态，不同疾病阶段要用的调整优化的方案是不相同的。针对不同抗病毒效能和不同耐药基因屏障的不同核苷（酸）类似物类药物，所采用的治疗路线图也是不一致的。如前所述，不同的调整时间点（12、24、48周），不同的HBV-DNA检测下限值，不同的调整药物方案决定了治疗路线图应用过程上的个体化及优化的概念。根据耐药管理时间前移的概念，治疗路线图的管理耐药概念已将现行耐药干预的时间点前移了一大步，这对于低耐药基因屏障类的药物有其实际价值。通过路线图运用，我们至少可以筛选出这一部分适合这类药物的患者，从而降低或延迟耐药的发生。但对于高基因耐药屏障药物的耐药管理，恐怕很难用路线图的概念和方法来加以实现。

（三）早期“救援”治疗

已发生耐药患者的“救援”治疗时间点也已前移至仅有病毒学突破，而不是已发生临床耐药生物化学突破的时间点。

总结：口服核苷（酸）类似物在慢性乙型肝炎治疗中，“有效性”、“可行性”、“安全性”已广为临床所接受。但由于乙型肝炎抗病毒治疗是一长期过程，特别是核苷（酸）类似物的“on treatment”作用特点，其耐药性已成为当前临床应用的基本问题。随着临床应用和研究的深入，耐药管理的观念也在发生变化。管理和干预的时间前移的观念来自于临床的实践而又回归指导我们临床的耐药管理。耐药管理由早期拉米夫定耐药时的继续单药使用，发展到发生生物化学突破明确临床耐药诊断后换用阿德福韦酯，再到加用阿德福韦酯，现已前移至发生病毒学突破时即应加药干预，即早期加药概念，再前移到近来未发生病毒学突破乃至耐药基因变异，只是早期病毒学应答不满意（即未达到完全应答标准），预测将来可能会发生耐药时，早期时间点即进行调整优化治疗方案，降低延迟将来耐药的发生，即治疗路线图预测耐药发生的概念的应用。而从临床耐药管理的根本策略来讲，将管理和干预的时间前移到抗病毒治疗的起点，在我们启动抗病毒治疗时，考虑到减少、延迟耐药发生，选择合适的药物和治疗方案进行有效的耐药预防，这或许才是临床最有效、简便、可行的耐药管理方案。

一袋文豪

好象理论性比较强, 一时难以理解
且容我下次再看一遍

东南隅

有收益，继续学习。

DPA

看不太懂哦.

zhaowumin

看了张医生的很多文章和对患者问题的回答。很敬佩张医生的人品和医德！很久不见张医生的帖子了，祝张医生好！