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重生一次

我有一个问题想问去年大长效干扰素九个月之后效果不好八月停药之后经历感情挫折这一次检查tNA3.9-10的8次转氨酶100该如何治疗请指导





























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放牛哥哥

原帖由 j369 于 2010-1-24 10:43 发表
“牛哥”请问两个问题：1、替比夫定有几个牌子，那一个药效好？2、你遇到这种情况吗，每天两片阿德福伟+1片博路定 或者每天1片阿德福韦+2片博路定。有几人给我建议，你看行吗？ ...

1,ldt进入国内比较晚，可能还没有国产山寨版本出现。我不确定，需要你落实。但可以肯定的是素比伏就是正宗的ldt。
2，先说副作用。adv的单日给药剂量原计划是现在2-3倍，因为发现对肾功能有影响，权衡利弊，投入市场的时候就是现在的剂量，但同时效力也降低了很多。etv有同样的问题。但好在它的抗hbv能力比adv高大概2个数量级。吃核苷需要持久战，这种非常规用药方案不是说绝对不可以，不知道针对你这个个体是否能行，需要专家鉴定。再说经济。你这个方案每个月的花费是650*2+1100 650+1100*2，而澳大利亚版本的tdf据传是2300一个月。若此，你还不如买澳版的tdf。香港市场美版的tdf据说降价了，3800一个月。吃tdf还有一个好处：因为它比adv和etv多几个p基因靶位有效（我帖子的前面几页帖过图，艾迪康可以检测这些位点），所以对你的杀毒能力更强，同时也具有相对上述联合方案更高的耐药屏障为持久战提供基础支持。
总之，你的情况相对复杂，得去咨询专家。瑞金的陆志檬教授前不久刚退休了，少了一位名医。我说的都只能对你是个参考，具体你还得跟医生沟通，遵医嘱。

放牛哥哥

确认干扰无效的话，就得吃核苷，没有第二条路可以走。晚吃不如早吃，绕不过去的。你还有生育的要求，用药方案得跟医生商量。

想念健康生活

我就是个例子，干扰无效，上核苷，不过也不是白花钱的。

j369

谢谢牛哥，祥尽的解答。

hiweiqi

原帖由 杜先生 于 2010-1-23 19:12 发表
前天才发现这个帖子,受益非浅,我女儿5岁了,半年前发现大3,目前用普通干扰素治疗一个礼拜了,效果由10的8 次方降至7次,转安酶打之前是83,目前是67,不知道这个结果是好还是坏,请各位帮忙分析下,谢!! ...

你可能也遇到了和我一样的笨医生了。
转氨酶应在100多时打更好。
你女儿的情况基本上和我一样。
在前面可以看到我的帖子。
这个时候打干扰素都不是最佳的时候。
希望你女儿能有个好的结果。嘿嘿。

hiweiqi

我打了八个月。转氨酶终于还是升高了。病毒数是一点没有变。我不管啦。接着打干扰素。医生建议我这几天吊点肝利欣。我明天开始。打完一年再说吧。哈哈。
到时什么都不管啦。我要生个小孩子。

hiweiqi

我怕白细胞偏低。吃点什么好呀。大家所说的白参片是怎么吃的呀？

放牛哥哥

作者：佚名 文章来源：本站收集整理 点击数：135 更新时间：2007-11-6 15:13:30  

乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，它通过逆转录在肝细胞中进行复制。HBV感染肝细胞后，附着在肝细胞上，然后穿透肝细胞，进入细胞核，形成共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），宿主RNA聚合酶Ⅱ以ccc DNA为模板，转录出长短不一的mRNA，进入细胞质。mRNA是HBV基因组复制时反转录的模板，逆转录为负链HBV DNA，然后再以负链DNA为模板复制出正链DNA与病毒外壳进行装配，然后释放到细胞外。HBV一般不会直接引起肝脏的病变，而通过机体的免疫机制，对HBV表达产物引起应答，导致肝脏损害。由于HBV持续地复制，刺激机体产生持续的免疫反应，从而造成更多的肝细胞破坏，引起肝脏疾病的产生。
　　核苷(酸)类似物是目前临床上治疗乙型肝炎的重要抗病毒药物，此类药物如拉米夫定、阿德福韦 ,恩替卡韦和替比夫定通过直接抑制病毒复制，进而改善肝脏组织学病变，延缓乙型肝炎病情进展。但目前还没有一类药物能够抑制肝细胞核内HBVcccDNA。因此，目前还没有办法治愈乙型肝炎。只有通过长期有效的抗病毒治疗抑制体内的病毒水平，防止肝脏并发症的发生。但长期治疗发生病毒耐药是此类药物面临的共同问题。耐药的发生增加了治疗失败的风险，可导致病毒学反弹及病情恶化，并且使后续治疗药物疗效下降，处理十分棘手。

    一、HBV耐药对临床的影响

    抗病毒药物耐药的产生是由于治疗过程中的适应性突变所导致，反映出的是药物对病毒抑制作用的敏感性降低。耐药突变可分为两种：一种为主要耐药突变位点，可使病毒对药物抑制的敏感性下降；另一种为代偿性突变，这种突变能使耐药株的生存能力提高。

　　HBV对核苷(酸)类似物耐药后有如下临床后果：血清HBV DNA升高，血清ALT升高，HBeAg血清学转换减少，肝脏组织学损伤加重，肝病发展，原位肝移植后乙型肝炎复发率增加和耐药HBV的传播。此外，病毒耐药还可影响后续抗病毒治疗的疗效，使疗效不佳或对后续治疗耐药率增高。

    二、耐药的诊断

    美国NIH2006年讨论会纪要对HBV病毒耐药的诊断标准为：PCR定量法测定证明患者血清HBV DNA水平较治疗时最低水平升高≥1 log,可确定为病毒学反弹（Breakthrough）。除此之外，耐药出现的指征还包括血清ALT水平升高、临床恶化以及在病毒聚合酶的编码基因中能检测到耐药株基因型标志物的存在。

　　以拉米夫定治疗为例，说明HBV 耐药株产生的过程。患者治疗前ALT和HBV DNA都比较高，治疗后病毒载量开始下降，ALT也逐步下降，在此过程中，虽然此时HBV DNA和ALT都在较低水平，其实患者体内的病毒已经开始发生了变化（可以检测到对拉米夫定耐药的基因突变株）。随着复制的继续进行，耐药病毒株被选择出来，不断复制，变成占主导地位的病毒株，HBVDNA水平再度升高，最后ALT也出现反弹，ALT的变化落后于HBV DNA的升高，肝脏疾病继续进展。因此，拉米夫定治疗获得的临床益处随着耐药株的产生逐渐丧失。

放牛哥哥

三、耐药突变产生的主要影响因素

    慢性乙肝患者病毒复制水平的高低（治疗前HBV DNA水平）、药物的选择压力、药物耐药的基因屏障、肝脏的复制空间（ALT水平）、耐药突变株的适应性、以及治疗过程中HBV DNA是否充分抑制等，都可影响治疗过程中耐药的发生。

　　HBV的复制效率很高，复制量非常大，每天可以产生1012-13个病毒颗粒，这个复制率比HCV高10倍，比HIV高100倍。HBV聚合酶是一种逆转录酶，缺乏校错功能，因此在每复制105个碱基对的时候就会产生一个突变。按照这样的突变产生率，可以计算出每个患者体内的病毒每天有1010-11个位点发生突变。HBV的长度为3.2kb，如此高的突变率，HBV全基因组每个位点每天都可能产生突变。突变依赖复制，只要有复制存在，就会有突变产生。突变产生后遗传信息具有多样性，导致各种各样准种的产生。如果给予一个抗病毒药物，给准株产生一种选择压力，根据适者生存的原理就会把突变株选择出来。因此，应该把抑制病毒复制最彻底的状态作为我们治疗的目标。(图略)

    抗病毒药物耐药的基因屏障即产生耐药突变所需要的基因突变的数目。另外，药物内在的化学结构对耐药的发生也有重要影响。拉米夫定的基因屏障非常低，只需要一个位点突变就能产生耐药。阿德福韦从化学结构上与它们的底物非常相似，对于病毒，难以对这类化学结构产生耐药。另外，由于阿德福韦10mg剂量对病毒没有强效的抑制，选择压力较小，因此尽管阿德福韦也只需要一个位点就能对它产生耐药，但与拉米夫定相比，阿德福韦的耐药率较低。恩替卡韦的耐药基因屏障高，需要3个或3个以上的位点同时突变才有可能产生耐药，再加上它内在的化学结构使病毒不容易对它产生耐药，因此恩替卡韦的耐药率很低。

    从病毒学角度来说，复制空间是指肝脏被感染新的cccDNA分子的潜在能力，这种能力可使病毒复制增加。在被感染的肝脏中，必须要有未被HBV感染的肝细胞存在,当其被HBV感染后，才能有新cccDNA的合成。产生未被感染的肝细胞通常有3种情况：正常生长的肝脏、坏死炎症后肝细胞增殖/再生（一般是肝细胞发生炎症坏死后再生）和cccDNA通过非细胞溶解的方式从细胞清除。正常肝脏肝细胞的再生较缓慢，半衰期一般为100d左右，但如果有炎症坏死肝脏，肝细胞的再生非常快，半衰期不超过10d，也就是说ALT水平升高时，肝细胞的再生快，复制空间的大小可以通过ALT水平的高低反映出来。病毒感染需要有新的未感染病毒的肝细胞，因此治疗前ALT水平越高，预示着有更多的未被感染的肝细胞产生，这样就产生了一个很大的复制空间。如果有耐药病毒产生，就会感染新产生的未被感染的肝脏细胞。这就是为什么ALT水平（肝脏复制空间）能预测是否容易产生耐药的原因。（图略）

   病毒株的复制适应能力是指自然选择情况下产生后代的能力，病毒产生耐药要以复制能力和适应能力的下降为代价，但是代偿性突变的产生可使突变病毒的生存能力提高。比如拉米夫定耐药的HBV，如果是rtM204V/I一个位点产生突变，复制能力应该下降，但如果继续使用拉米夫定，在药物选择压力持续存在的情况下，会产生许多代偿性突变株，使耐药突变株的复制能力增加，从而导致耐药HBV的传播、治疗停止46周后仍然可以看到拉米夫定耐药株的存在。

    四、HBV耐药的特点

    拉米夫定和替比夫定的耐药位点相同，95%以上对拉米夫定和替比夫定的耐药突变都发生在rtM204V/I位点，一小部分病人的耐药突变发生在rtA181T/V位点，rtA181T/V位点与阿德福韦有交叉耐药，这就是为什么阿德福韦对拉米夫定耐药患者比对核苷初治患者治疗效果差的原因。阿德福韦最主要的耐药位点在rtN236T位点。对恩替卡韦耐药需要先有2个拉米夫定耐药突变位点：rtL180M和rtM204V/I，再加一个rtS184G或rtS202I或rtM250V位点突变才能产生耐药， 也就是说一定要在拉米夫定耐药的基础上才能产生恩替卡韦的耐药。

HBV耐药的主要7个位点通过3条通路产生耐药：rtM204V/I位点突变通路主要产生拉米夫定和替比夫定耐药；rtN236T位点突变通路主要引起阿德福韦耐药；rtA181T/V位点突变通路可以是拉米夫定、替比夫定的，也可以是阿德福韦的。恩替卡韦耐药突变主要是沿着rtM204V/I位点突变这条通路进行。临床上，初治患者开始接受核甘酸类似物治疗时，病毒为野生株，使用药物治疗后，病毒会沿着这几条通路发生变异，从而产生多种类型的耐药突变。

    目前HBV对抗病毒药物耐药的模式很复杂，主要耐药突变位点有2个：rtA181T/V、rtM204V/I和rtN236T位点。如果治疗继续，在药物选择压力持续存在的情况下，会产生许多代偿性突变，所以，有时候需要作HBV聚合酶编码基因的测序，来确定耐药突变的模式是怎样的，按哪个通路进行突变。（图略）