直面乙肝，合理达标
——谈慢性乙肝治疗的长期目标
武汉华中医科大学同济医院 传染科 黄元成 副主任医师
近日公布的国内首次乙肝治疗预期调查结果显示，相当多的患者和家属对于乙肝治疗仍有不科学的预期，10000余名参与者中，近四成人希望在短期内彻底治愈乙肝。这一数据一方面表明乙肝患者有迫切的治疗欲望；另一方面也表明乙肝患者对疾病缺乏科学、理性的认知，亟需积极引导患者建立合理的治疗目标和正确的预期。否则，很容易受到误导，以致治疗也“误入歧途”。因为调查数据同时表明：只有37%的受调查者认识到抗病毒治疗的重要性。
治疗乙肝犹如登山，首先要根据自身的条件设定攀登目标，依据目标选择最恰当的登山装备和工具，然后在有经验的向导帮助下，一步一步抵达预期的顶峰。乙肝治疗亦同此理，先要请专业医生根据自己的病情设定合理的治疗目标，并制定治疗方案，然后在专业医生的指导下进行规范治疗，并根据治疗过程中的阶段疗效适当调整治疗方案，才能顺利地实现理想的目标。
《慢性乙型肝炎防治指南》指出：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒， 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。但是如同并非每个人都能登上喜马拉雅山顶，乙肝患者中能够达到最终目标——实现表面抗原血清转换者寥若晨星，实际上即使经过抗病毒治疗，一年内也只有不到5%的患者可以实现表面抗原转换(即表面抗原转阴而表面抗体阳转，乙肝治愈)。而临床上如果能够达到e抗原的血清学转换和乙肝病毒的DNA检测不到，实际上已经实现乙肝治疗的总体目标之中的最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒， 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，可以称为“登山英雄”了。
乙肝治疗关键目标之一——最大限度抑制乙肝病毒
1．众所周知，乙肝病毒感染是造成肝脏一系列病变的最根本原因，而高乙肝病毒DNA载量(HBV DNA)是肝硬化的高危因素，因此通过正规的抗病毒治疗最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，就成了当务之急治疗乙肝的首要目标。只有迅速将乙肝病毒载量降到最低点，才能够减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，减少和防止肝脏失代偿、肝功能衰竭，延长生存时间，改善生活质量。
2．乙肝传染性的强弱与乙肝病毒载量休戚相关，处于高病毒载量状态的患者，由于不可忽视的传染因素，在工作(不能从事餐饮业等工种)、就学、婚恋等方面不可避免地受到限制，从而严重影响患者的身心健康。如果积极采用有效的抗病毒治疗，最大限度、快速抑制乙肝病毒，则不仅可以有效防止或延缓肝硬化、肝癌等并发症的发生，而且极大地改善了患者人际沟通的困境，提高了生活品质。
3．多个临床研究表明，早期强效病毒抑制可以降低耐药风险。最新公布的全球最大的抗乙肝药物临床注册试验——GLOBE研究结果证明：服用替比夫定24周时乙肝病毒载量≤300拷贝/毫升(即采用PCR技术检测不到)的 e抗原阴性患者，2年后耐药率仅为2%，远远低于治疗24周时病毒载量较高的患者。不仅说明早期、快速病毒抑制可以降低耐药风险，而且替比夫定早期治疗结果还可以预测后续治疗疗效，从而更好地指导治疗、提高疗效。
4．综合国际临床研究(GLOBE研究)1年的结果，替比夫定是强效抑制HBV DNA的核苷类似物。
乙肝治疗关键目标之二——实现e抗原血清学转换
1．临床研究发现，e抗原阳性患者肝硬化的发生率明显高于e抗原阳性的患者，因此，实现e抗原血清学转换(e抗原转阴和产生e抗体)表明疾病缓解，人体能够通过自身免疫力来有效抑制乙肝病毒复制，从而降低e抗原阳性患者肝硬化的发生率，停药后复发率也低。
2．GLOBE研究表明：同样在治疗24周时HBV DNA 检测不到的患者，e抗原阳性患者92周时耐药率为4%，而e抗原阴性患者92周时耐药率为2%，说明e抗原阳性患者若实现e抗原血清学转换，则耐药率更低。
3．能否实现e抗原血清转换，对抗病毒治疗能否成功至关重要。就e抗原阳性患者而言，发生e抗原血清学转换后，一般再坚持用药1年后，就可以在医生的指导下考虑停药，然后定期复查随访即可。由此彻底消除患者担心慢性乙肝治疗遥遥无期的顾虑。
4．就现有数据而言，干扰素和核苷(酸)类似物中替比夫定具有高e抗原血清学转换率。使用派罗欣一年后停药观察半年，32%的患者实现e抗原血清转换；而转氨酶升高2倍以上患者服用替比夫定2年后，e抗原血清转换率可达到36%。
综上所述，高乙肝病毒载量(HBV DNA)、e抗原(HBeAg) 持续阳性、ALT 水平高是肝硬化的高危因素，其中HBeAg 阳性患者(俗称大三阳)的肝硬化发生率比HBeAg 阴性者(俗称小三阳)高，而慢性乙肝并发肝硬化的患者进展为肝癌的比率更高。若想从病程发展的起步阶段就遏制疾病向肝硬化、肝癌发展，必须尽早选用强效、快速的抗病毒药物抑制乙肝病毒至检测不到水平、并实现e抗原的血清学转换。目前，临床研究证实：抗病毒治疗药物中，替比夫定同时具有强效DNA抑制和高血清学转换疗效，因此是目前比较理想的抗病毒药物。
因此，作为乙肝患者首先应该正视乙肝，在正确认识疾病的基础上，树立科学、合理的治疗目标，并且配合医生进行积极、正规治疗，早日强效抑制疾病的元凶——乙肝病毒，并实现e抗原血清转换，从而达到延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症发生、改善生活质量和延长存活时间的现实目标。 | 
发表于 2008-3-4 10:43
