选择适应病例可提高IFNα的效应率。适应病例是指基础免疫免疫水平较高的病人，表现为转氨酶升高，肝炎症≥G2级。有条件的病人，应尽可能作肝穿刺了解炎症程度，建议使用IFNα治疗的病人，肝炎症至少≥G2级，最好是≥G3级。IFNα的治疗效应，与肝组织学炎症有显著相关性。炎症在G3以上的病例，相当部分（30～40％）可在IFNα治疗3～6个月内获得完全应答，继续巩固治疗3个月，长期疗效稳定可靠；而另外治疗6个月获得部分应答的病例，或者G3以下的病例，6个月的疗程是不足够的，需要继续治疗，只要在治疗过程中病毒量持续降低，那么延长疗程可提高完全应答率。可通过延长疗程、增加剂量及改进方案来充分激发病人的免疫应答。 病例224932王OO，HBeAg(+)，转氨酶140左右，肝炎症G1S0，病人要求使用IFNα治疗。治疗1年以后，无明显效果。停用IFNα，改用拉米夫定治疗一段时间，HBV DNA转阴，ALT有所下降，HBeAg仍然(+)。继续拉米夫定治疗至3年时，出现YMDD变异， HBV DNA转阳并超过原复制水平，ALT升高至800左右，并出现黄疸，说明肝炎加重。遂加用甘利欣治疗，转氨酶下降，黄疸消退。一周后病人因参加考试停止使用甘利欣。3天后，病人出现急性肝衰竭症状，转氨酶再度升高，黄疸再现，且黄疸升高超过转氨酶，且PT值升高。此时肝穿显示肝炎症为G4S4。再次加用甘利欣治疗，肝衰竭症状在2周后被控制。停用甘利欣后，改用IFNα和拉米夫定联合治疗（拉米夫定一直未停药），IFNα治疗2月后，转氨酶恢复正常，HBV DNA转阴，HBeAg转阴，HbeAb转阳。停用拉米夫定，继续单独使用IFNα至今，目前病人病情稳定，无复发。 ??此病例说明：（1）肝组织炎症明显时，适合IFNα治疗，疗效好。（2）拉米夫定引起的YMDD变异，有可能导致病情加重，甚至出现肝衰竭，因此需警惕。 ??病例222385郭，治疗前为肝炎症为G4S4。使用IFNα治疗6个月，治疗结束时ALT恢复正常至36，HBV DNA阴转，HBeAg阴转。停药后6个月、12个月两次随访，ALT继续下降至30和18，HBV DNA和HBeAg均保持阴性，肝炎症明显改善，为G2S3。 ??近三年来，我们治疗了191个病例，到目前为止统计患者治疗一年时的有效率可达到57%。 ??说明：在治疗6个月时，有61例达完全应答，占191例病人中的32%；有30人因治疗无明显效果而停药；其余100人达部分应答，继续治疗。当疗程达到9个月时，这100人里又有20人达到完全应答，有22人无明显效果停止治疗，其余58人为部分应答而继续治疗。当疗程达12个月时，58人中又有28人达到完全应答，14人停止治疗，16人为部分应答，现仍在继续用药中，其中5人已用药两年。统计治疗12个月时的总完全应答率达到57%（191例病人中有109人达到完全应答）。 ??由此可见，对部分病人来说，要充分激发机体的免疫活性，可能需要较长疗程、较大剂量的治疗，维持IFNα较稳定的血液浓度，坚持治疗，是有可能获得完全效应的。也就是说，IFNα的疗程应个体化。 ??目前治疗慢性乙型肝炎完全应答定义为：①HBeAg阴转②血清HBV DNA＜0.5pg/ml③ALT＜1.5×ULN。资料表明，一般情况下，要达到完全应答，IFNα疗程范围为1～20个月，中位数为6个月。在达到完全应答的所有病例中，约2/3疗程在6个月之内，还有1/3疗程超过6个月。如病例267129易，G3S3，IFNα治疗2年达到完全应答。 ??以上资料说明，在实际临床治疗中，IFNα的疗程应个体化，而不能拘泥于6个月疗程。IFNα延长疗程的指征是：①根据基础免疫水平，可提示IFNα可能激发的抗病毒免疫水平。肝炎症＞G2者；ALT反复增高1年以上，水平常＞2.5×ULN者；干扰素治疗的免疫激发期中ALT增高明显者；说明基础免疫水平较高，适合IFNα治疗，延长疗程可提高效应率。②IFNα治疗过程中病毒水平逐渐下降者，延长疗程可提高效应率。③治疗中未出现中和抗体者。如果出现中和抗体，可能影响疗效，可停药。一段时间后复查，若中和抗体消失，可重复治疗，仍然有效。至于结合抗体，认为其对疗效无影响。 ??建议IFNα的最佳疗程是：在达到完全应答后，再继续治疗3个月，方可停药。 ??总之，使用IFNα治疗慢性乙肝，首先要选择符合适应症的病例，其次疗程应个体化，另外应密切观察治疗过程。 注：引广州南方医院 骆抗先教授的资料 | 
发表于 2007-9-10 11:36
