选择适应病例可提高IFNα的效应率。适应病例是指基础免疫免疫水平较高的病人,表现为转氨酶升高,肝炎症≥G2级。有条件的病人,应尽可能作肝穿刺了解炎症程度,建议使用IFNα治疗的病人,肝炎症至少≥G2级,最好是≥G3级。IFNα的治疗效应,与肝组织学炎症有显著相关性。炎症在G3以上的病例,相当部分(30~40%)可在IFNα治疗3~6个月内获得完全应答,继续巩固治疗3个月,长期疗效稳定可靠;而另外治疗6个月获得部分应答的病例,或者G3以下的病例,6个月的疗程是不足够的,需要继续治疗,只要在治疗过程中病毒量持续降低,那么延长疗程可提高完全应答率。可通过延长疗程、增加剂量及改进方案来充分激发病人的免疫应答。 病例224932王OO,HBeAg(+),转氨酶140左右,肝炎症G1S0,病人要求使用IFNα治疗。治疗1年以后,无明显效果。停用IFNα,改用拉米夫定治疗一段时间,HBV DNA转阴,ALT有所下降,HBeAg仍然(+)。继续拉米夫定治疗至3年时,出现YMDD变异, HBV DNA转阳并超过原复制水平,ALT升高至800左右,并出现黄疸,说明肝炎加重。遂加用甘利欣治疗,转氨酶下降,黄疸消退。一周后病人因参加考试停止使用甘利欣。3天后,病人出现急性肝衰竭症状,转氨酶再度升高,黄疸再现,且黄疸升高超过转氨酶,且PT值升高。此时肝穿显示肝炎症为G4S4。再次加用甘利欣治疗,肝衰竭症状在2周后被控制。停用甘利欣后,改用IFNα和拉米夫定联合治疗(拉米夫定一直未停药),IFNα治疗2月后,转氨酶恢复正常,HBV DNA转阴,HBeAg转阴,HbeAb转阳。停用拉米夫定,继续单独使用IFNα至今,目前病人病情稳定,无复发。 ??此病例说明:(1)肝组织炎症明显时,适合IFNα治疗,疗效好。(2)拉米夫定引起的YMDD变异,有可能导致病情加重,甚至出现肝衰竭,因此需警惕。 ??病例222385郭,治疗前为肝炎症为G4S4。使用IFNα治疗6个月,治疗结束时ALT恢复正常至36,HBV DNA阴转,HBeAg阴转。停药后6个月、12个月两次随访,ALT继续下降至30和18,HBV DNA和HBeAg均保持阴性,肝炎症明显改善,为G2S3。 ??近三年来,我们治疗了191个病例,到目前为止统计患者治疗一年时的有效率可达到57%。 ??说明:在治疗6个月时,有61例达完全应答,占191例病人中的32%;有30人因治疗无明显效果而停药;其余100人达部分应答,继续治疗。当疗程达到9个月时,这100人里又有20人达到完全应答,有22人无明显效果停止治疗,其余58人为部分应答而继续治疗。当疗程达12个月时,58人中又有28人达到完全应答,14人停止治疗,16人为部分应答,现仍在继续用药中,其中5人已用药两年。统计治疗12个月时的总完全应答率达到57%(191例病人中有109人达到完全应答)。 ??由此可见,对部分病人来说,要充分激发机体的免疫活性,可能需要较长疗程、较大剂量的治疗,维持IFNα较稳定的血液浓度,坚持治疗,是有可能获得完全效应的。也就是说,IFNα的疗程应个体化。 ??目前治疗慢性乙型肝炎完全应答定义为:①HBeAg阴转②血清HBV DNA<0.5pg/ml③ALT<1.5×ULN。资料表明,一般情况下,要达到完全应答,IFNα疗程范围为1~20个月,中位数为6个月。在达到完全应答的所有病例中,约2/3疗程在6个月之内,还有1/3疗程超过6个月。如病例267129易,G3S3,IFNα治疗2年达到完全应答。 ??以上资料说明,在实际临床治疗中,IFNα的疗程应个体化,而不能拘泥于6个月疗程。IFNα延长疗程的指征是:①根据基础免疫水平,可提示IFNα可能激发的抗病毒免疫水平。肝炎症>G2者;ALT反复增高1年以上,水平常>2.5×ULN者;干扰素治疗的免疫激发期中ALT增高明显者;说明基础免疫水平较高,适合IFNα治疗,延长疗程可提高效应率。②IFNα治疗过程中病毒水平逐渐下降者,延长疗程可提高效应率。③治疗中未出现中和抗体者。如果出现中和抗体,可能影响疗效,可停药。一段时间后复查,若中和抗体消失,可重复治疗,仍然有效。至于结合抗体,认为其对疗效无影响。 ??建议IFNα的最佳疗程是:在达到完全应答后,再继续治疗3个月,方可停药。 ??总之,使用IFNα治疗慢性乙肝,首先要选择符合适应症的病例,其次疗程应个体化,另外应密切观察治疗过程。 注:引广州南方医院 骆抗先教授的资料 |