[转帖]急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）的处理

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导言《急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）的处理》的推荐意见建立在一种证据分级的标准上。作者采用了下列证据：⑴世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式观点和分析结论（从Medline搜寻）；⑵美国内科医师学院健康评定和实践指导手册；⑶指导方针，包括美国肝病联合会（AASLD）和美国消化病学会（AGA）发布的实践指南；⑷本领域专家意见和作者经验。为了更好的促进对ALF病人能够高水平的诊治，作者对推荐意见的每一项证据都进行了证据分级的分析，其证据分级与AASLD实践指导委员会在实践指南全文中所采用的证据分级一致，并得到AASLD的认可。具体的推荐意见证据分级见表1。

 

                     表1  推荐意见的证据分级

证据等级	定     义
Ⅰ	随机对照试验
Ⅱ-1	非随机对照试验
Ⅱ-2	分组或病例对照分析研究
Ⅱ-3	多时间系列，明显非对照实验
Ⅲ	专家、权威的意见和经验，流行病学描述

 

述评：作者强调：①该推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，供内科医生参考使用；②与标准方案不同，本推荐意见有相当的灵活性，具体到每个病例都要灵活运用；③特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来；④《急性肝衰竭的处理》一文中包含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论，所以虽然该文被指定为专论，但不应因该文为实践指南而过分肯定或强调。上述说明对ALF的处理确属必要。其理由是：①ALF组成受地区、民族、生活习惯等影响，病因差异大，预后与病因关系密切；②同一病因的ALF，不同年龄感染后预后不一致；③ALF发病分散，难以进行系统总结；④ALF不同病例个体差异大。绪论和ALF是发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍。ALF最被广泛认可的定义为：预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR≥1.5）、不同程度的意识改变（脑病），疾病持续时间少于26周。Wilson病患者、垂直获得性HBV感染者或自身免疫性肝炎的患者尽管存在肝硬化的可能，但如果被诊断的时间小于26周，也可包括在ALF之内。曾经用于描述ALF的其他名词有：暴发性肝衰竭、暴发性肝炎、暴发性肝坏死等。急性肝衰竭（ALF）是更好更全面的名称，它应该包括所有的持续少于26周的肝衰竭。而过去超急性（＜7日）、急性（7～21日）和亚急性（＞21日但<26周）等用于区分病程长短的名词并无特殊帮助，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值。例如，超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的。述评：本推荐意见在有关ALF的标准中必备条件为：①凝血障碍，国际正常化比率（INR）≥1.5；②精神异常即肝性脑病；③无肝硬化；④起病26周内。然而，令人困惑的是，该指导意见规定，如为母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病<26周，仍可诊断ALF。此外，慢性乙型肝炎的再活化所致ALF 亦可纳入。虽然作者未分析理由，我们推测，其出发点与Grill等及其他众多学者的意见是一致的。即在明显肝硬化基础上发生的肝衰竭应以失代偿为主，此与虽有慢性肝病史（不包括原有明显肝硬化者），但本次呈急性发病和以肝坏死为主的肝衰竭是不同的。因此，谓ALF应发生于“正常个体”，应理解为指其原有肝病处于相对静止阶段。据此，HBV无症状携带者和慢性乙型肝炎发生肝炎突发或再活化、慢性乙型肝炎基础上发生HDV重叠感染所致肝衰竭均可列入ALF诊断和初始评估对于出现中到重度的急性肝炎症状的患者，应立即进行详尽的病史采集、细致的体格检查、全面的实验室检测，以便早期对患者作出初始评估。一旦作出ALF的诊断，尽早转入重症监护室（ICU）是首选处理措施。ALF患者应该缺乏肝硬化的病史和体征，若存在肝硬化病史和体征多提示存在潜在慢性肝病，其处理与ALF有显著差异。而且，本文后面提到的预后标准也不适用于“慢加急”性肝病。推荐意见1．   ALF患者应收治入院，并经常监测病情，最好住ICU病房（Ⅲ）。

2．   在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的ALF患者（Ⅲ）。

3．   应该查找ALF的准确病因以指导更进一步的处理策略（Ⅲ）。

述评：按照国际公认的定义，ALF均有明显肝性脑病。因此，作为重危病人，收入ICU病房，进行监护，是必要的。然而，国际上肝移植中心通常属内科，与我国将之归属肝胆外科不同，前者充分考虑了ALF的紧急肝移植及肝移植手术前后的内科支持治疗，后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，又属外科。因此，在我国，肝衰竭患者的收治，还宜根据各地医院的具体条件而定。

应注意的是，上文所述“潜在慢性肝病”及“慢加急”并非指一般的慢性肝病，而是指明显肝硬化，故原文为：“若存在肝硬化病史和体征多提示存在潜在慢性肝病”。

 

病毒性肝炎

推荐意见：

12.     对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异性治疗对此类患者有效（Ⅲ）。

13.     对HBsAg阳性的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持6个月，以防止再活化和突发（Ⅲ）。

14.     明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致ALF，应该使用阿昔洛韦进行治疗（Ⅲ）。

述评：在我国，病毒性肝炎是导致ALF的主要原因，因此对疑诊或确诊ALF的患者，均应进行肝炎血清学检测以确定有无急性病毒感染，值得注意的是，第一，被广泛应用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物如拉米夫定或阿德福韦也可考虑用于出现ALF的急性乙型肝炎患者的治疗；第二，第13条对HBsAg阳性的慢性乙型肝炎患者用核苷类似物不够确切，应注明有明确的HBV DNA复制（≥1×10⁴）者；第三，将HBV DNA载量定为≥1×10⁴而非≥1×10⁵的理由是，无论是HBeAg阳性还是阴性，由于强大特异性免疫反应而致大块或亚大块肝坏死时常见病毒载量显著降低。此外，现已证明早期应用核苷类似物如拉米夫定可阻止因病毒复制激活免疫应答所致肝坏死，而长期应用有助于减少炎症复发，逆转肝纤维化进程。

 

Wilson病

推荐意见：

15.     Wilson病的诊断检查项目包括：血浆铜蓝蛋白、血清铜和尿铜水平、总胆红素/碱性磷酸酶比值、裂隙灯检查Kayser-Fleischer环，如进行了肝活检还应检查肝铜水平（Ⅲ）。

16.     对于可能是Wilson病导致的ALF的患者必须立即将其列入肝移植的名单（Ⅲ）。

 

自身免疫性肝炎

推荐意见：

17.     当怀疑自身免疫性肝炎是导致ALF的病因时，应考虑进行肝活检以明确诊断（Ⅲ）。

18.     对自身免疫肝炎所致ALF应采用激素治疗（波尼松 40～60mg/日）（Ⅰ）。

19.     即使正在激素治疗期，对自身免疫肝炎所致ALF也应列入肝移植的候选名单（Ⅲ）。

述评：在国外，自身免疫性肝炎是ALF的主要病因之一。随着国内有关自身免疫性肝炎报道增多，其中亦见发生肝衰竭。然而，迄今国内对其使用激素者不多，可能与HBV所致ALF激素使用后副反应及并发症较多有关。

 

妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征

推荐意见：

20.     对妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征（溶血、肝酶增高、血小板降低），建议请产科医生会诊，并迅速转科住院治疗（Ⅲ）。

述评： 在我国，妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征亦偶可发生，但一般应由妇产科与内科进行会诊，在确诊后常转内科（肝病科或感染病科收治）。